運(yùn)用教育測(cè)量學(xué)思維分析臨床教師發(fā)展現(xiàn)狀

黃炯周　羅碧輝

[摘 要] 運(yùn)用教育測(cè)量學(xué)思維分析臨床實(shí)習(xí)生內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，尋找學(xué)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，幫助臨床教師最大限度地開(kāi)發(fā)和利用有限的醫(yī)療資源，為他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)提升教學(xué)效果提供理論依據(jù)。研究以同一年級(jí)全體臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生（173名）為研究對(duì)象，應(yīng)用教育測(cè)量學(xué)原理對(duì)學(xué)生的內(nèi)科臨床思維測(cè)試結(jié)果進(jìn)行了綜合分析。不同題型、不同專業(yè)試題難度及考生間知識(shí)掌握程度的兩方面因素方差分析均為差異顯著（P<0.001）;不同題型之間、不同專業(yè)試題之間存在顯著性正相關(guān)（P<0.001）。由此得出結(jié)論：臨床教師應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)提升影像學(xué)和檢驗(yàn)報(bào)告解讀能力，在教學(xué)中加入基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)觀摩內(nèi)容，強(qiáng)化臨床與基礎(chǔ)理論橫向聯(lián)系的能力，提高自身對(duì)專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能。

[關(guān)鍵詞] 教育測(cè)量學(xué);醫(yī)學(xué)教育;臨床教師

[基金項(xiàng)目] 2020年度廣州醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目“融入思政元素的房顫科研學(xué)習(xí)反哺實(shí)踐教學(xué)效果研究”;2019年度廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目“基于虛擬診療平臺(tái)培養(yǎng)器官系統(tǒng)學(xué)生臨床思維能力的探索與實(shí)踐”;2017年度廣州市高等學(xué)校第九批教育科學(xué)改革研究項(xiàng)目“PBL+CBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生循證素質(zhì)培養(yǎng)中的應(yīng)用”（2017E07）

[作者簡(jiǎn)介] 黃炯周（1984—），男，廣東揭陽(yáng)人，碩士，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)習(xí)研究員，主要從事衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學(xué)理論研究;羅碧輝（1973—），女，廣東廣州人，博士，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師（通信作者），主要從事心血管疾病診治、臨床理論研究。

[中圖分類號(hào)] G645? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2021）45-0029-05? ? [收稿日期] 2021-01-18

一、引言

醫(yī)學(xué)生五年級(jí)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是將醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)過(guò)渡為臨床醫(yī)療實(shí)踐的現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)過(guò)程，是醫(yī)學(xué)生逐步成長(zhǎng)為醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)方式。但是，近年來(lái)臨床教師和醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)環(huán)境不容樂(lè)觀。第一，高等醫(yī)學(xué)院不斷擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量劇增;第二，隨著公民自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，國(guó)內(nèi)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境也發(fā)生了巨大變化;第三，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段面臨籌備考研和畢業(yè)前找工作等問(wèn)題。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為上述因素對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)造成了不容忽視的沖擊[1]，與此同時(shí)，以生為本，以學(xué)為中心，關(guān)注學(xué)生，研究學(xué)習(xí)規(guī)律，是當(dāng)前我國(guó)本科教育教學(xué)改革的新趨勢(shì)[2]。因此，臨床教師應(yīng)順應(yīng)學(xué)生特點(diǎn)的變化，調(diào)整自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升自身的專業(yè)水平，讓臨床教師更具“專業(yè)化”，這是提高臨床醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)質(zhì)量的迫切需要。教育社會(huì)學(xué)家霍伊爾指出，教師專業(yè)化是指教師專業(yè)地位的提高、教師專業(yè)知識(shí)提高及專業(yè)實(shí)踐中技能改進(jìn)的過(guò)程[3]。本研究對(duì)完成一年期臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級(jí)學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科臨床思維能力水平測(cè)試，應(yīng)用教育測(cè)量學(xué)原理對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，尋找內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，從而精準(zhǔn)的督促臨床教師調(diào)整對(duì)專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的理解，掌握好內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)所在，改善固化的教學(xué)思維和方式，為臨床教師專業(yè)化發(fā)展和改進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

二、研究方法

（一）研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法，抽取某醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科五年級(jí)學(xué)生173名，全部已經(jīng)完成一年的臨床實(shí)習(xí)。所有學(xué)生均接受衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃高等醫(yī)學(xué)院?！秲?nèi)科學(xué)》第九版，作為臨床醫(yī)學(xué)本科生教材。所有實(shí)習(xí)生內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，均分別輪轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、呼吸內(nèi)科各兩周，共12周。

（二）干預(yù)措施

根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，從試題庫(kù)中抽取50道試題，均為病案單項(xiàng)選擇題（客觀題），每題2分。參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師資格綜合筆試，采用A1、A2、A3、B1共4種題型，全卷滿分100分，采用單人單桌雙人監(jiān)考。發(fā)放試卷173份，回收試卷173份，回收有效率為100%。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0及Office2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)及分析數(shù)據(jù)。運(yùn)用教學(xué)測(cè)量學(xué)的原理和方法，對(duì)試卷的成績(jī)分布、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、難度系數(shù)（P）、區(qū)分度（D）、信度及覆蓋度進(jìn)行分析。正態(tài)性檢驗(yàn)應(yīng)用單樣本K-S檢驗(yàn);選擇題難度指標(biāo)采用校正猜測(cè)機(jī)遇后的測(cè)題難度系數(shù);選擇題區(qū)分度的計(jì)算方法采用點(diǎn)二列相關(guān)系數(shù)，以試卷總分為效標(biāo)，在SPSS中使用斯皮爾曼（Spearman）等級(jí)相關(guān)分析;采用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)，得出信度及覆蓋度;用雙因素方差分析方法分別研究不同題型、不同專業(yè)試題與學(xué)生知識(shí)掌握程度的關(guān)系。利用曲線擬合定量分析難度與區(qū)分度的關(guān)系。用單因素方差分析（ANOVA）不同題型與不同專業(yè)試題對(duì)難度的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4，5]。

三、研究結(jié)果

（一）學(xué)生成績(jī)分布

參加考試人數(shù)173人，試卷滿分100分，平均成績(jī)46.67分，標(biāo)準(zhǔn)差8.356，最低分22分，最高分72分，全距50分。對(duì)考核成績(jī)做正態(tài)性檢驗(yàn)，K-S檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=1.271，P=0.079（>0.05），成績(jī)分布頻數(shù)表（見(jiàn)表1）說(shuō)明學(xué)生考試成績(jī)呈正態(tài)分布。

（二）試卷及試題質(zhì)量分析

1.難度分析。難度系數(shù)是評(píng)估試卷和試題的主要指標(biāo)之一，用P表示，一般認(rèn)為，P<0.3為難，0.3≤P<0.6為較難，0.6≤P<0.8為中等，0.8≤P<0.9為較易，P≥0.9為易[6]。本試卷總體平均難度系數(shù)P為0.533，平均校正難度系數(shù)為0.417，提示題目較難。

2.區(qū)分度分析。區(qū)分度是指試題或試卷對(duì)學(xué)生實(shí)際水平的區(qū)分能力。區(qū)分度以D表示，D在-1～+1之間，值越大區(qū)分度越好[6]。本試卷平均區(qū)分度為0.176，提示該份試卷用于區(qū)分學(xué)生之間水平差異的能力較差。但也有學(xué)者認(rèn)為，部分區(qū)分度低的試題反映的不是試題質(zhì)量的低劣，而是暴露教學(xué)實(shí)際的問(wèn)題或漏洞[7]。

3.信度與覆蓋度分析。信度是衡量考試結(jié)果穩(wěn)定性和可靠性的指標(biāo)，一般采用克倫巴赫α系數(shù)法（Cronbach α系數(shù)法）。信度系數(shù)小于0.7，可靠性偏低，信度系數(shù)在0.9左右可靠性最好[6]。按題型分類進(jìn)行分析，試卷信度系數(shù)α為0.431;按不同專業(yè)試題內(nèi)容進(jìn)行分析，試卷信度系數(shù)α為0.391，均提示此份試卷的信度較低。有學(xué)者研究表明，提高試卷的區(qū)分度有助于提升信度[8]。

（三）相關(guān)性分析

1.試題難度與試題區(qū)分度關(guān)系分析。利用曲線擬合定量分析試題難度與區(qū)分度的關(guān)系，確定系數(shù)R2=0.2412，曲線擬合度一般。二次項(xiàng)曲線方程為：Y=-0.5950X²+0.4115X+0.1592。

2.題型對(duì)試題難度與區(qū)分度的影響。單因素方差分析顯示，不同題型間的區(qū)分度無(wú)顯著性差異（P>0.05）;B1題型與A3題型的難度差異呈顯著性（P=0.014）（見(jiàn)表2）。

3.專業(yè)試題對(duì)試題難度與區(qū)分度的影響。單因素方差分析顯示，不同專業(yè)試題的平均難度和平均區(qū)分度均無(wú)差異。內(nèi)分泌系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度P=0.22;消化系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度 P=0.18;循環(huán)系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度P=0.26;內(nèi)分泌系統(tǒng)試題的平均區(qū)分度VS循環(huán)系統(tǒng)試題的平均區(qū)分度P=0.003。

4.題型難度與學(xué)生知識(shí)掌握程度的關(guān)系分析。運(yùn)用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業(yè)試題的滿分各不相同，為統(tǒng)一量綱，將每個(gè)學(xué)生對(duì)每道題型的實(shí)際成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化[9]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，題型難度因素的F值為2643.514，P<0.001;考生因素的F值為5.000，P<0.001，提示考生掌握知識(shí)的程度有差異。不同題型平均分不同，由低到高依次為B1題型、A2題型、A1題型和A3題型。

5.專業(yè)試題難度與學(xué)生知識(shí)掌握程度的關(guān)系分析。運(yùn)用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業(yè)試題的滿分各不相同，為統(tǒng)一量綱，將每個(gè)學(xué)生每個(gè)專業(yè)的實(shí)際成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化[9]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，專業(yè)試題難度因素的F值為2325.545，P<0.001;考生因素的F值為8.243，P<0.001，提示差異顯著。不同專業(yè)的平均分不同（P=0.000），由低到高依次為內(nèi)分泌系統(tǒng)得分、血液系統(tǒng)得分、消化系統(tǒng)得分、循環(huán)系統(tǒng)得分、泌尿系統(tǒng)得分、呼吸系統(tǒng)得分。

6.不同專業(yè)之間和不同題型之間的相關(guān)性分析。表2中循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)四個(gè)專業(yè)的試題之間得分顯著相關(guān)（P<0.05）;血液系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的試題之間得分相關(guān)（P<0.05）。A1題型的平均得分與A3題型的平均得分相關(guān)（P<0.05）。

四、分析與討論

（一）臨床教師應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)采用不同的教學(xué)安排

從不同專業(yè)試題難度及專業(yè)之間的相關(guān)性分析中我們發(fā)現(xiàn)：6個(gè)專業(yè)試題可以分為兩大組，第一大組是循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)四個(gè)專業(yè)，試題之間得分顯著相關(guān)（P<0.05）;第二大組是血液系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)，試題之間得分相關(guān)（P<0.05）。進(jìn)一步分析可以看出，第一大組涉及人體的臟器，有具體的形態(tài)學(xué)特征及解剖學(xué)概念，臨床教師通過(guò)具體病例和影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查，能較為直觀的指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床思維和實(shí)踐，而第二大組所包含的血液病和內(nèi)分泌疾病存在?？菩詮?qiáng)、內(nèi)容抽象等特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床診斷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在有限的4周實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)中，除了共同的實(shí)習(xí)教學(xué)方法外，有必要借鑒美國(guó)模式，安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間到血液科實(shí)驗(yàn)室[ 10 ]、內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室或相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行短期的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，這將有助于實(shí)習(xí)生進(jìn)一步理解以實(shí)驗(yàn)室診斷為重要基礎(chǔ)的血液和內(nèi)分泌專業(yè)課程。

（二）臨床教師應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)臨床知識(shí)的基礎(chǔ)橫向聯(lián)系

本次水平測(cè)試的主要目的是考核完成一年實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科臨床思維能力。試卷平均難度為0.417，平均區(qū)分度為0.176。有學(xué)者認(rèn)為，在評(píng)價(jià)試題質(zhì)量時(shí)，不能僅憑試題難度或區(qū)分度數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也不要將難度與區(qū)分度的關(guān)系簡(jiǎn)單概括化，而是要將難度與區(qū)分度結(jié)合考試性質(zhì)、考試目的與要求、命題立意、設(shè)計(jì)思路和教學(xué)實(shí)際等多方面一并考慮，對(duì)試題進(jìn)行定量與定性的分析與評(píng)價(jià)，挖掘數(shù)據(jù)背后所蘊(yùn)含的測(cè)量意義[7]。將試題內(nèi)容與其區(qū)分度和難度進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，盡管每題均是基于具體臨床病案提出的問(wèn)題，除上述知識(shí)記憶性的題型外，還有以下三種：應(yīng)用簡(jiǎn)單臨床思維分析的病例分析選擇題;涉及基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用的病例分析選擇題，比如應(yīng)用“診斷學(xué)”“藥理學(xué)”;涉及多重（至少兩個(gè)以上）臨床問(wèn)題處理的病例分析選擇題。其中，涉及基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用的病例分析選擇題失分較多，這種題型既考查學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握程度，又考查了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的應(yīng)用能力，盡管題目偏難及區(qū)分度低，從教育測(cè)量學(xué)指標(biāo)來(lái)講，該題應(yīng)淘汰;但從考核內(nèi)容來(lái)講，不但不超綱，反而提示在臨床教學(xué)中，臨床教師應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)知識(shí)的基礎(chǔ)橫向聯(lián)系。通過(guò)對(duì)其中的一道試題進(jìn)行深入分析后發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)學(xué)生臨床認(rèn)知的同時(shí)，要將臨床診斷與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)相聯(lián)系[ 11 ]。

（三）臨床教師應(yīng)提高自身對(duì)專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能

從不同題型得分的相關(guān)性分析中我們發(fā)現(xiàn)，A2題型及B1題型得分較低，難度較高;A1題型與A3題型相關(guān)。進(jìn)一步分析各題型的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，A1型題是單句型的最佳選擇題，A3題型是通過(guò)一個(gè)病例提出2～3個(gè)相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題雖然不同，但對(duì)考生而言，仍然可以采用A1題型的思維方式，即只要實(shí)習(xí)生能明確某種疾病的某方面特點(diǎn)，就有助于選出正確答案。A2題型與A1題型均為單句型單項(xiàng)選擇題，但提問(wèn)是以否定形式來(lái)表達(dá)的，如“下列哪種方法是錯(cuò)誤的”“下列哪種藥物不宜采用”。對(duì)實(shí)習(xí)生而言，需要知道的知識(shí)面要廣，要在備選答案中排除四項(xiàng)后才能選出正確答案，難度有所提高，因此B1題型的難度進(jìn)一步加大。該題型的特點(diǎn)是涉及同一臟器的不同疾病，有相同的5個(gè)備選答案。如題目：B1題型：A.抗甲狀腺球蛋白抗體;B.抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體;C.甲狀腺刺激性抗體;D.抗TSH抗體;E.TSH封閉抗體;F引起Graves病甲亢;G引起萎縮性橋本甲狀腺炎患者甲減;H是現(xiàn)代觀點(diǎn)橋本甲狀腺炎的最重要標(biāo)志物;I干擾甲狀腺球蛋白的測(cè)量。該類型的題目對(duì)考生來(lái)說(shuō)難度較高，需要考生能夠明確上述每個(gè)疾病的基本特點(diǎn)，其實(shí)際是對(duì)臨床思維鑒別能力的考核。采用B1題型考核內(nèi)分泌疾病明顯增加了題目的難度。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)教師專業(yè)化是指具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能的醫(yī)學(xué)工作者因在醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院）從事醫(yī)療工作并承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育的重任而必須獲得教育教學(xué)的專門知識(shí)和專門技能、不斷提高自身教學(xué)能力和水平等綜合素質(zhì)的過(guò)程[ 12 ]。通過(guò)對(duì)此次測(cè)試水平結(jié)果的分析，對(duì)臨床教師有以下兩點(diǎn)提示：第一，目前的臨床實(shí)踐教學(xué)模式可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，但仍有提高的空間;第二，臨床教師應(yīng)該根據(jù)自身所處專業(yè)是否具有形態(tài)學(xué)特征及解剖學(xué)概念而提升自己的影像學(xué)和檢驗(yàn)報(bào)告的解讀能力，臨床教師所處專業(yè)較為抽象，因此在教學(xué)安排中相應(yīng)考慮基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)觀摩，教師需強(qiáng)化臨床與基礎(chǔ)理論橫向聯(lián)系的能力，提高自身對(duì)專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能。

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Analyzing the Development of Clinical Teachers with Education Meterage Thinking

HUANG Jiong-zhou， LUO Bi-hui

（The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

Guangdong 510120， China）

Abstract： Using education meterage thinking to analyze the teaching effect of internal medicine for clinical interns， this paper aims to find the weak points of students in medical practice learning， help clinical teachers to maximize the development and utilization of limited medical resources， and provide a theoretical basis for them to improve the teaching effect in a limited time. The study took all 173 clinical medical undergraduate interns in the same grade as the research object， and comprehensively analyzed the results of internal medicine clinical thinking test of students by using the principle of education meterage. There were significant differences in the two aspects of factor analysis of variance of different question types， different professional test questions and the degree of knowledge mastery among candidates （P<0.001）. There was significant positive correlation between different question types and different professional test questions （P<0.001）. It is concluded that clinical teachers should improve their ability to interpret imaging and test reports according to their professional characteristics， and add basic experimental observation content to their teaching. Teachers need to strengthen the ability of horizontal connection between clinical and basic theory， and teachers need to improve their teaching skills in professional and differential diagnosis of diseases.

Key words： education meterage; medical education; clinical teachers