輸卵管峽部妊娠的經(jīng)陰道超聲圖像特征分析

李冬梅 宋丹陽(yáng) 李仁麗 沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院超聲二科 （遼寧 沈陽(yáng) 110011）

內(nèi)容提要： 目的：分析輸卵管峽部妊娠的經(jīng)陰道超聲圖像特征。方法：回顧性分析2020年1月～2021年1月本院收治的輸卵管峽部妊娠患者的超聲表現(xiàn)，共計(jì)24例，術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲檢查，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管峽部妊娠。結(jié)果：輸卵管峽部妊娠的超聲表現(xiàn)為：孕囊或包塊位于子宮外側(cè)，與子宮緊鄰，周邊無(wú)肌層包繞，探頭推壓不能與子宮產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)。超聲診斷符合率83%（20/24），24例患者中誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，籠統(tǒng)診斷異位妊娠2例，漏診1例。其中孕囊型5例，輸卵管環(huán)型17例，混合性包塊型2例。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲對(duì)輸卵管峽部妊娠具有較高的定位價(jià)值，對(duì)輸卵管峽部妊娠的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有重大意義。

異位妊娠是指妊娠發(fā)生在子宮腔以外的部位，是最常見(jiàn)的婦科急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，是妊娠早期孕婦死亡的重要原因之一。最常見(jiàn)的異位妊娠植入部位是輸卵管，占所有異位妊娠的95%，其中壺腹部占70%、峽部占12%、傘部占11%、還有2%～4%在輸卵管間質(zhì)部[1]。也可見(jiàn)于其他部位，包括宮頸、間質(zhì)部、子宮切開(kāi)術(shù)（剖宮產(chǎn)）瘢痕、卵巢或腹腔，偶爾可見(jiàn)宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠的多胎妊娠。經(jīng)陰道超聲用來(lái)確定妊娠位置是最有用的影像學(xué)檢查方法。異位妊娠如能在患者無(wú)明顯特異臨床癥狀時(shí)早期診斷，可以降低患者大出血的發(fā)生，降低病死率，同時(shí)保護(hù)患者的生育能力[2]。近年來(lái)，各學(xué)者對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠的關(guān)注度頗高，但輸卵管峽部妊娠亦不容小覷，輸卵管峽部短而細(xì)，宮外孕發(fā)生在此處易早期發(fā)生破裂，導(dǎo)致大出血。本文旨在探討經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管峽部妊娠的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月～2021年1月本院收治的輸卵管峽部妊娠的患者24例，患者年齡21～41歲，平均29歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血病史，血及尿HCG陽(yáng)性。（2）患者首診進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮旁可探及包塊影像，符合輸卵管峽部妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患者住院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管峽部妊娠。

1.2 輸卵管峽部妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

輸卵管峽部妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮旁可探及妊娠囊或包塊影像。妊娠囊或包塊位于子宮外側(cè)，周邊無(wú)肌層包繞，同時(shí)與包塊子宮側(cè)壁關(guān)系密切，探頭加壓后不能產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)。超聲分型：孕囊型：包塊內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，有或無(wú)胚芽及原始心管搏動(dòng)。輸卵管環(huán)型：包塊中心部呈液性，周邊呈厚壁環(huán)形強(qiáng)回聲。混合性包塊型：混合性回聲包塊位于子宮一側(cè)，內(nèi)無(wú)妊娠囊，同時(shí)與子宮關(guān)系密切。破裂時(shí)，腹腔內(nèi)可見(jiàn)血性游離液。

1.3 方法

儀器應(yīng)用GE Voluson E8和E10超聲診斷儀（經(jīng)陰道容積成像探頭，頻率5～10MHz，經(jīng)腹部二維凸陣探頭，頻率3～5MHz）。經(jīng)陰道超聲檢查前囑患者將膀胱排空，以免對(duì)診斷結(jié)果造成影響。取膀胱截石位，常規(guī)掃查并記錄子宮及雙附件。觀察宮內(nèi)有無(wú)孕囊，當(dāng)宮內(nèi)無(wú)孕囊，宮外發(fā)現(xiàn)包塊影像時(shí)，重點(diǎn)掃查包塊回聲、位置，與卵巢及子宮的關(guān)系，有無(wú)卵黃囊及胎芽胎心，直腸子宮陷凹有無(wú)積液等。使用一只手操作經(jīng)陰道探頭，另一只手按壓前腹壁的方法，可以擠壓腸道消除腸氣干擾，使圖像顯示更清晰，同時(shí)利于判斷患者的疼痛部位，易于發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊。必要時(shí)3D容積成像，更直觀顯示包塊與子宮的位置關(guān)系，有利于鑒別診斷，同時(shí)留存圖像在機(jī)器內(nèi)，以備圖像后處理及分析。

2.結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率及誤診情況

超聲診斷符合率83%（20/24），24例患者均最終經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管峽部妊娠，均行腹腔鏡下手術(shù)。其中誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，籠統(tǒng)診斷異位妊娠2例（均為輸卵管結(jié)扎復(fù)通術(shù)后懷孕），漏診1例。

2.2 超聲聲像圖特征

輸卵管峽部妊娠超聲圖像特征：妊娠囊或包塊位于子宮外側(cè)，周邊無(wú)肌層包繞，同時(shí)與包塊子宮側(cè)壁關(guān)系密切，探頭加壓后不能與子宮產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)。其中：

（1）孕囊型：共5例，包塊中心部呈液性，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊未見(jiàn)胚芽3例（圖1～2），可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)2例。（2）輸卵管環(huán)型：共17例，包塊表現(xiàn)為有厚壁高回聲邊緣的圓形無(wú)回聲液性暗區(qū)，未見(jiàn)卵黃囊及胚芽回聲，類似宮內(nèi)妊娠的“雙環(huán)征”，也可以描述為“面包圈征”或“甜甜圈征”。（3）混合性包塊型：共2例，均為輸卵管結(jié)扎復(fù)通術(shù)后，包塊破裂合并腹腔大量積液，包塊為非囊性的類似腫塊樣回聲，內(nèi)部回聲雜亂。

圖1. 經(jīng)陰道超聲圖像輸卵管峽部孕囊型包塊，包塊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊

圖2. 腹腔鏡下所見(jiàn)輸卵管峽部可見(jiàn)一腫塊樣膨大

3.討論

輸卵管由黏膜層、肌層和漿膜層構(gòu)成，沒(méi)有類似子宮內(nèi)膜的蛻膜和底蛻膜結(jié)構(gòu)，因此，孕囊難以繼續(xù)生長(zhǎng)。孕囊的植入深度根據(jù)異位妊娠在輸卵管內(nèi)發(fā)生的位置而異。一項(xiàng)納入84例輸卵管妊娠的組織病理學(xué)研究[3]發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)輸卵管壺腹部妊娠，輸卵管肌層未受損傷。相比之下，在異位妊娠位于峽部的患者中，輸卵管壁的破壞更廣泛。這表明在輸卵管峽部妊娠時(shí)滋養(yǎng)層穿入輸卵管壁相對(duì)較早。壺腹部妊娠者發(fā)病多在停經(jīng)8～12周；峽部因管腔細(xì)小，發(fā)病甚早，多在停經(jīng)6周左右，甚至無(wú)停經(jīng)史。輸卵管肌層血管豐富，短期內(nèi)可出現(xiàn)大量腹腔出血，使患者出現(xiàn)休克、劇烈腹痛等癥狀[4]。本研究中1例漏診病例，該患者因停經(jīng)、流血、HCG陽(yáng)性就診，首診檢查醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在子宮腔內(nèi)和雙附件區(qū)卵巢旁，而漏掉了緊鄰子宮旁的包塊，幸此首診醫(yī)生比較謹(jǐn)慎，又叫來(lái)會(huì)診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)子宮旁輸卵管峽部輸卵管環(huán)型包塊，使該患者得以及時(shí)手術(shù)治療。因此，當(dāng)患者臨床癥狀可疑異位妊娠時(shí)，檢查者應(yīng)沿宮腔-宮角-宮旁-卵巢周邊-腹腔依次順序掃查，避免漏診和誤診。

輸卵管峽部壁厚腔窄，炎癥時(shí)易堵塞，此位置固定，是輸卵管結(jié)扎的常用部位[5]。本研究中2例輸卵管結(jié)扎復(fù)通術(shù)后懷孕，孕囊著床在輸卵管峽部，可能是因?yàn)檩斅压芙Y(jié)扎術(shù)后年限較長(zhǎng)（≥5年），靠近子宮段殘端輸卵管上皮出現(xiàn)斷裂萎縮，解剖結(jié)構(gòu)破壞，纖毛活動(dòng)受損，導(dǎo)致受精卵在此停留著床[6]。此2例術(shù)前經(jīng)陰道超聲均籠統(tǒng)診斷為宮外孕，是因?yàn)榘鼔K破裂后范圍較大，不能準(zhǔn)確辨別孕囊著床部位，用時(shí)病史采集不夠完善。輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%～20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠[7]。

輸卵管峽部妊娠因?yàn)槠涮厥獾慕馄饰恢藐P(guān)系，需要與以下部位異位妊娠進(jìn)行鑒別：（1）間質(zhì)部妊娠：輸卵管間質(zhì)部是位于子宮肌壁內(nèi)的輸卵管近端節(jié)段，間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)為[8]：①孕囊或包塊位于子宮肌層偏心位置，周邊僅有間斷薄肌層圍繞，臨近子宮角，但與子宮內(nèi)膜之間無(wú)連接。②間質(zhì)線征，為子宮內(nèi)膜最外上方延伸至異位妊娠囊或出血性腫塊的細(xì)線狀回聲，被認(rèn)為是代表輸卵管近端官腔，是間質(zhì)部妊娠罕見(jiàn)但相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)。（2）偏宮角妊娠：是指位置較偏的宮內(nèi)妊娠，其種植在宮底部靠近輸卵管入口處的子宮內(nèi)膜腔外側(cè)角處。超聲表現(xiàn)[9]：在子宮內(nèi)膜線消失或即將消失的同時(shí)探及妊娠囊或妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)。其周邊多有較完整較厚的肌壁層。與間質(zhì)部妊娠鑒別：偏宮角妊娠種植在子宮輸卵管交界處內(nèi)側(cè)及圓韌帶內(nèi)側(cè)的子宮內(nèi)膜腔，但間質(zhì)部妊娠種植在圓韌帶外側(cè)。（3）輸卵管壺腹部妊娠：包塊位于宮旁或卵巢旁，或者在子宮直腸窩，陰道探頭推壓可使其與子宮分開(kāi)。包塊破裂時(shí)，可見(jiàn)凝血塊將包塊合卵巢包裹在一起。（4）腹腔妊娠：受精卵直接種植于大網(wǎng)膜、腹膜或者腸系膜等處，在腹腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊回聲，極少見(jiàn)。孕囊或包塊其周邊未見(jiàn)子宮肌層組織。如果腹腔妊娠種植于附件附近，早期腹腔妊娠難以與輸卵管妊娠鑒別[10]。（5）卵巢妊娠[11]：卵巢組織血運(yùn)充足且組織較疏松，患者易發(fā)生腹痛、破裂出血情況。超聲表現(xiàn)：①未破裂的包塊型的卵巢妊娠表現(xiàn)為卵巢內(nèi)特征性的彌漫性高回聲團(tuán)塊，有時(shí)在包塊邊緣或中央能探及到不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。②破裂型的卵巢妊娠超聲表現(xiàn)為附件區(qū)較大的混合性回聲包塊，內(nèi)回聲雜亂，部分可分辨被包裹其內(nèi)的卵巢；部分可探及妊娠絨毛組織形成的偏高回聲團(tuán)或者妊娠囊，周邊往往粘附絮狀血塊樣回聲，將輸卵管、網(wǎng)膜等一并包裹。

輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠均可表現(xiàn)為子宮一側(cè)壁外突的瘤樣凸起，與峽部妊娠不易鑒別。本研究中有1例誤診病例，檢查醫(yī)生將峽部妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，應(yīng)注意仔細(xì)觀察包塊與子宮的相對(duì)的位置，及周邊有無(wú)肌層包繞。峽部妊娠包塊位于子宮更外側(cè)，無(wú)肌層包繞，此為最重要鑒別點(diǎn)。輸卵管壺腹部及腹腔妊娠的孕囊或包塊探頭推壓后均可與子宮分開(kāi)，峽部妊娠包塊與子宮關(guān)系密切，探頭推壓后不能分開(kāi)，并且可以見(jiàn)到完整的正常卵巢組織回聲，此亦可與卵巢妊娠進(jìn)行鑒別。

此外，宮旁的一些非異位妊娠結(jié)構(gòu)亦要與輸卵管峽部妊娠進(jìn)行鑒別，如帶蒂的變性的漿膜下肌瘤、腸管、盆腔膿腫或輸卵管炎等。變性的漿膜下肌瘤有時(shí)表現(xiàn)為邊緣呈高回聲和中心部呈液性，此時(shí)可以用多普勒超聲顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自子宮加以鑒別。腸管有時(shí)會(huì)被誤診為盆腔包塊，注意觀察有無(wú)蠕動(dòng)在鑒別時(shí)可以提供幫助。盆腔膿腫或輸卵管炎時(shí)臨床表現(xiàn)可能包塊發(fā)熱、附件區(qū)疼痛，但妊娠試驗(yàn)陰性[12]。

本研究重點(diǎn)討論經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管峽部妊娠的圖像特征，是因?yàn)榻?jīng)陰道超聲探頭直接置入患者陰道內(nèi)，盆腔器官更靠近聲束檢查區(qū)域，使圖像更清晰，可以提高診斷符合率，與經(jīng)腹超聲診斷方式相比，更具有優(yōu)勢(shì)。但當(dāng)包塊位置較高，或者患者盆腔有大量積液、包塊巨大時(shí)，經(jīng)陰道超聲診斷就會(huì)受到影響，經(jīng)腹超聲就可以輔助診斷[13]。所以，必要時(shí)將二者聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步提高醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率，防止發(fā)生漏診、誤診事件。

4.結(jié)論

輸卵管峽部妊娠的超聲表現(xiàn)具有特異性：孕囊或包塊位于子宮外側(cè)，與子宮相鄰，探頭推壓不能與子宮產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，周邊無(wú)肌層包繞。但仍要與其他部位的異位妊娠及宮旁的一些非異位妊娠結(jié)構(gòu)進(jìn)行鑒別。同時(shí)詢問(wèn)病史很重要。經(jīng)陰道超聲對(duì)輸卵管峽部妊娠的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有重大意義。當(dāng)宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊時(shí)，應(yīng)沿著宮腔-宮角-宮旁-卵巢周邊-腹腔依次順序掃查。必要時(shí)經(jīng)腹超聲進(jìn)行全腹掃查避免漏診。