硬膜外麻醉下可吸收肋骨釘在多發(fā)性肋骨骨折治療中的應(yīng)用效果觀察

郎丹 遼寧省鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：觀察多發(fā)性肋骨骨折采用可吸收肋骨釘治療的臨床效果。方法：將40例記憶合金接骨板治療（對(duì)照組）及40例可吸收肋骨釘固定治療（觀察組）做回顧性分析，比較手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)并發(fā)癥組間差異。結(jié)果：對(duì)照組手術(shù)耗時(shí)平均（103.46±16.52）min，術(shù)中出血量平均（170.43±21.77）mL；觀察組手術(shù)耗時(shí)平均（101.84±15.93）min，術(shù)中出血量平均（97.62±19.63）mL；手術(shù)耗時(shí)組間對(duì)比無明顯差異（t=3.554，P=1.263＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、胸痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間分別為（97.62±19.63）mL、（1.52±0.74）h、（3.30±0.49）h，數(shù)據(jù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為20%，觀察組為7.5%，組間差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：硬膜外麻醉下采用可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折相較于記憶合金接骨板治療而言在控制術(shù)中出血量、術(shù)后減輕疼痛、盡早下床、控制并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。

多發(fā)性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見的骨折類型之一。導(dǎo)致肋骨骨折多因交通傷、高處墜落、間接擠壓、直接暴力所致。臨床中，肋骨骨折數(shù)目越多，傷勢(shì)越重。數(shù)據(jù)顯示，肋骨骨折6根及以上的骨折，致死率逐步上升。多發(fā)性肋骨骨折易引發(fā)血?dú)庑亍⒑粑h(huán)障礙，臨床復(fù)位內(nèi)固定治療難度較高。近年來，可吸收肋骨釘、記憶合金接骨板等以內(nèi)固定操作為主的治療方式逐漸受到青睞取代了傳統(tǒng)外固定及胸壁牽引治療[1]。本次研究以對(duì)比形式觀察了可吸收肋骨釘?shù)膽?yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2018年11月～2019年10月收治的多發(fā)性肋骨骨折患者共80例，按照手術(shù)操作差異分兩組。對(duì)照組中男女比例為21:19；年齡37～62歲，平均（54.37±3.28）歲。觀察組中男女比例為23:17；年齡39～62歲，平均（55.09±3.41）歲。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因高處墜落/擠壓/車禍致傷，經(jīng)本院MRI/CT診斷確診多發(fā)性肋骨骨折，骨折數(shù)量在2根以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎/心功能不全、伴有腹部/顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷、治療期間轉(zhuǎn)院/死亡者。

1.2 方法

對(duì)照組為記憶合金接骨板治療，硬膜外麻醉，側(cè)臥位，氣管插管。于患者胸壁骨折嚴(yán)重處做手術(shù)切口（斜形或縱形），將骨折區(qū)域充分暴露。清除壞死組織，剝離骨膜，常規(guī)解剖復(fù)位。根據(jù)骨折大小選擇記憶合金接骨板，將其浸泡于已滅菌生理鹽水中徹底消毒后，將其齒臂用撐開器撐開，在骨折兩端固定。將醫(yī)用紗布浸泡于溫鹽水（40～45℃）中后外敷于齒臂，可加速齒臂閉合，環(huán)抱器自動(dòng)收緊。上述操作適合胸內(nèi)不存在器官損傷者，若存在則應(yīng)開胸探查后綜合治療。

觀察組為可吸收肋骨釘固定治療，硬膜外麻醉。手術(shù)體位：俯臥位（后方型）、側(cè)臥位（側(cè)方型）、平臥位（前方型）；手術(shù)切口：近胸骨旁的肋骨骨折選擇小切口直接顯露，腋前線至腋后線的外側(cè)段骨折選擇腋下直切口，后正中線至腋后線的背段骨折選擇聽三角切口，切口根據(jù)骨折位置及數(shù)量安排，長度在4～10cm。若患者存在胸內(nèi)臟器受損則開胸探查并術(shù)中處理，若不存在則直接手術(shù)，依照肌纖維方向鈍性分離，確保骨折斷端充分暴露。在確保不損傷肋骨間神經(jīng)及動(dòng)靜脈前提下，選擇骨孔尺對(duì)斷端適當(dāng)擴(kuò)髓，選擇對(duì)應(yīng)的可吸收肋骨釘用持釘鉗鉗夾，使之插入骨髓實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，同時(shí)令骨折斷端向中間對(duì)合，完成初步復(fù)位。將骨折斷端鉆孔使用可吸收線及絲線捆綁固定，胸腔切口處放置胸腔閉式引流管。若復(fù)位后穩(wěn)定性不滿意，可在骨折處用粗絲線繞肋骨行“8字”縫合進(jìn)一步固定。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

1.3.1 手術(shù)情況

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后胸骨引流時(shí)間、胸痛明顯緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥

常見的多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)癥主要因患者傷側(cè)胸壁劇烈疼痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限所致，常表現(xiàn)為咳嗽無力、通氣功能下降等癥狀。長時(shí)間得不到改善狀況下，會(huì)并發(fā)為肺不張、呼吸道感染、低氧血癥等并發(fā)癥。此外，由于肋骨骨折端較為鋒利，一旦骨折端因呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生位移，極容易出現(xiàn)氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命。臨床數(shù)據(jù)顯示劇烈疼痛時(shí)導(dǎo)致患者呼吸及咳痰的重要因素，是導(dǎo)致患者血氧飽和度降低、肺部感染的主要因素。因此如何止痛是提升治療效果的前提。硬膜外麻醉是多發(fā)性肋骨骨折治療中公認(rèn)有效的止痛方法。在本研究中，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，包含切口感染、胸廓畸形、肺不張、骨折不愈合、肺部感染，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率以[n(%)]表示，以卡方檢驗(yàn)。若p＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組手術(shù)耗時(shí)平均（103.46±16.52）min，術(shù)中出血量平均（170.43±21.77）mL；觀察組手術(shù)耗時(shí)平均（101.84±15.93）min，術(shù)中出血量平均（97.62±19.63）mL；手術(shù)耗時(shí)組間對(duì)比無明顯差異（t=3.554，p=1.263＞0.05），術(shù)中出血量組間對(duì)比差異顯著（t=13.161，p=0.018＜0.05）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)

比較胸骨引流時(shí)間、胸痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)果顯示胸骨引流及術(shù)后住院時(shí)間組間無明顯差異（p＞0.05），觀察組胸痛緩解、下床活動(dòng)時(shí)間數(shù)據(jù)顯著低于對(duì)照組（p＜0.05），詳見表1。

表1. 術(shù)后恢復(fù)對(duì)比表

2.3 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)組內(nèi)切口感染、胸廓畸形、肺不張、骨折不愈合、肺部感染發(fā)生率，顯示觀察組總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（p＜0.05），詳見表2。

表2. 并發(fā)癥對(duì)比表[n(%)]

3.討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料也在新材料、新技術(shù)的不斷應(yīng)用上得到發(fā)展。針對(duì)多發(fā)性肋骨骨折和糾正枷胸的治療，臨床上多采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)、智能化操作的應(yīng)用，內(nèi)固定的治療給患者的健康帶來更大的預(yù)期。當(dāng)前治療多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定的材料種類繁多，傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料具有創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、金屬異物反應(yīng)等諸多缺點(diǎn)，許多材料在患者體內(nèi)難以融合吸收，大多需要二次手術(shù)取出，會(huì)給患者帶來二次創(chuàng)傷。

可吸收肋骨釘?shù)某霈F(xiàn)給肋骨骨折患者帶來福音，直接改變了傳統(tǒng)內(nèi)固定的治療模式。以日本制造剛子聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)為例，該系統(tǒng)主要采用內(nèi)軸固定模式，能有效契合肋彎曲弧度，力學(xué)更加符合人體骨骼，此外肋骨釘側(cè)面還有防滑橫紋在手術(shù)過程中使用擴(kuò)髓工具，使用輔助可吸收線的縱向和橫向固定，使得固定穩(wěn)固固定肋骨骨折。

可吸收肋骨骨釘?shù)牟牧系幕瘜W(xué)成分主要為左旋聚乳酸，該成分在人體中廣泛存在，經(jīng)過水解作用后，骨釘?shù)膹?qiáng)度逐漸降低，臨床數(shù)據(jù)顯示左旋聚乳酸在人體3～5年左右就能完全降解為二氧化碳和水，并排除體外。因此，可吸收骨釘能滿足無害、可吸收、無不良反應(yīng)等條件，完全符合人體正常的生理過程。

臨床資料顯示，手術(shù)3年后，再進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，可吸收肋骨骨釘不顯影，對(duì)影像學(xué)檢查無干擾?？梢娍晌绽吖枪轻斨委煻喟l(fā)性骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：

首先，可吸收肋骨骨釘具有手術(shù)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)固可靠的優(yōu)點(diǎn)。不用多次復(fù)查來防止骨釘脫落等問題。

其次，術(shù)中對(duì)骨膜的分離損傷較小，對(duì)位對(duì)線好，提升了術(shù)后愈合的效果。

再次，由于可吸收骨釘?shù)某煞峙c人體機(jī)能契合度較高，出現(xiàn)肋間神經(jīng)排斥的反應(yīng)較少。

最后，可吸收肋骨骨釘具有可吸收的優(yōu)良特性，經(jīng)過三至五年的吸收，能完全水解。無需進(jìn)行二次手術(shù)取出，減少了患者再次手術(shù)的痛苦，避免患者家庭再次為此負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

在胸外科疾病中，肋骨骨折并不罕見，必須及時(shí)有效固定，糾正障礙呼吸循環(huán)，恢復(fù)胸廓完整性。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折時(shí)，應(yīng)注意觀察患者胸腔中是否存在其它臟器受損情況[3]。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，若患者存在肺部既往疾病或年齡偏高應(yīng)盡早手術(shù)，通常肋骨骨折后早期反常呼吸運(yùn)動(dòng)并不明顯，肌肉仍處于痙攣固定狀態(tài)，在骨折數(shù)小時(shí)后肌肉才會(huì)因疲勞出

現(xiàn)松弛，令患者感到明顯疼痛感[4]。加上呼吸道分泌物潴留、呼吸動(dòng)度增加、呼吸肌做功增加，此時(shí)反常呼吸明顯，必須嚴(yán)密觀察患者動(dòng)態(tài)，通常術(shù)后3h內(nèi)手術(shù)為最佳時(shí)機(jī)，可降低感染及肺不張發(fā)生率，避免骨折位置周圍組織纖維粘連及炎癥反應(yīng)加重，也可避免游離斷端時(shí)出血量增加對(duì)胸膜造成損傷[5-9]。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)合理選擇切口，可采用CT三維重建定位，減輕探查創(chuàng)傷、縮小皮膚切口。選擇適合的肋骨釘型號(hào)及對(duì)應(yīng)骨孔尺，避免骨孔尺過小延長手術(shù)時(shí)間且斷端難以有效合攏，骨孔尺過大則可能造成骨折處松動(dòng)甚至移位[10-13]。

根據(jù)研究結(jié)果數(shù)據(jù)，可吸收肋骨釘在減少出血量、降低術(shù)后痛感、控制并發(fā)癥方面相較于記憶合金接骨板更具優(yōu)勢(shì)，可幫助患者更好恢復(fù)胸廓形態(tài)，提升肋骨固定穩(wěn)定性，降低限制性通氣因素，因此更具臨床應(yīng)用價(jià)值。