小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的實施效果比較

高登科 黃惠勇 楊修

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361015）

高血壓腦出血在臨床中較常見，尤其在老年群體中具有較高發(fā)病率。其常見的出血部位為大腦基底節(jié)區(qū)殼核及內(nèi)囊部位，占比可高于50%。出血造成占位往往會使內(nèi)囊上下行纖維、基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團受損，致使患者處于較嚴重昏迷狀態(tài)，出血量大可繼發(fā)腦疝，具有較高的致殘率和致死率。對于血腫量大于30 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，手術(shù)仍然是首選治療方案[1]。通過手術(shù)清除血腫，解除占位效應(yīng)，緩解血腫對正常腦組織的壓迫及繼發(fā)性腦損害，有效降低顱內(nèi)壓，降低患者的致殘率和病死率。采用傳統(tǒng)的手術(shù)入路，經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺清除血腫，將增加皮質(zhì)腦組織損傷，尤其是對優(yōu)勢半球，有加重神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險。而采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，通過解剖外側(cè)裂顯露島葉，經(jīng)島葉皮質(zhì)造瘺到達血腫腔，可減少對皮質(zhì)的損傷，縮短手術(shù)距離，更有利于血腫的顯露和清除，在臨床中的應(yīng)用價值更高[2]。本研究選取2018年1月至2020年12月86例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月86例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機分成觀察組（n=43）和對照組（n=43）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者采用頭顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血。②手術(shù)距離發(fā)病時間＜24 h。③術(shù)前格拉斯哥昏迷評分GCS評分≥6分。④血腫量在30～60 mL。⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷、缺血性卒中等導(dǎo)致出血。②術(shù)前患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。③合并呼吸衰竭。④合并嚴重凝血功能障礙。⑤存在多器官功能障礙。對照組中男23例，女20例；年齡35～71歲，平均（52.63±2.59）歲；術(shù)前GCS評分6～8分20例，9～12分14例，13～15分9例；血腫量根據(jù)多田公式進行計算后顯示30～39 mL有10例，40～49 mL有24例，50～59 mL 有9例。觀察組中男24例，女19例；年齡36～73歲，平均（51.41±2.12）歲；術(shù)前GCS評分6～8分22例，9～12分10例，13～15分11例；血腫量根據(jù)多田公式進行計算后顯示30～39 mL有12例，40～49 mL有21例，50～59 mL有10例。兩組患者基礎(chǔ)資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療，患者全身麻醉后，取仰臥位，頭向?qū)?cè)偏60°～70°，根據(jù)頭顱CT明確血腫部位，以側(cè)裂為中心，設(shè)計長約7 cm直切口，常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮全層，分離皮下組織，切開顳肌直至顱骨，乳突撐開器撐開，骨窗后緣鉆孔一枚，銑下骨窗大小約3 cm×3 cm，硬腦膜周圍懸吊。硬膜切開前，予甘露醇125 mL快速滴注。選擇外側(cè)裂靜脈額側(cè)，切開側(cè)裂池表層蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下逐步向深部分離，直至顯露島葉表面大腦中動脈M2段，經(jīng)島葉表面無血管區(qū)切開皮質(zhì)0.5～1 cm，向深部分離即進入血腫腔，逐步清除血腫，若遇到小動脈活動性出血，予電凝止血。血腫清除完畢，充分止血后，血腫腔貼覆明膠海綿或速即紗。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合肌肉及頭皮。

對照組選取傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭向?qū)?cè)偏60°～70°，依術(shù)前頭顱CT明確血腫部位，以血腫為中心，設(shè)計長約7 cm直切口，常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮全層，分離皮下組織，切開顳肌直至顱骨，乳突撐開器撐開，骨窗后緣鉆孔一枚，銑下骨窗大小約3 cm×3 cm，周圍硬腦膜懸吊。硬膜切開前，予甘露醇125 mL快速滴注。“十”字形切開硬腦膜，以腦針經(jīng)顳中回皮質(zhì)穿刺血腫腔，抽出部分血腫液減壓。之后沿穿刺方向于顳中回皮質(zhì)造瘺，大小約1 cm，自動腦板牽開固定，顯微鏡下逐步向深部分離，一直到血腫腔，按一定順序逐步清除血腫，遇到責(zé)任動脈出血，予電凝止血。血腫清除完畢，充分止血后，血腫腔貼覆明膠海綿或速即紗。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合肌肉及頭皮。

兩組患者均在手術(shù)后采用常規(guī)處理，包括嚴密監(jiān)測血壓，控制血壓平穩(wěn)，20%甘露醇脫水降顱壓，抗生素感染預(yù)防，預(yù)防下肢深靜脈血栓，定期復(fù)查頭顱CT等，病情允許情況下，盡早實施肢體功能訓(xùn)練并下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率。②比較兩組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS），12～14分：輕度意識障礙；9～11分：中度意識障礙；8分以下：昏迷。得分越低則意識障礙越重。③比較兩組患者手術(shù)后改良Barthel指數(shù)（MBI），內(nèi)容涉及到大便控制、小便控制、修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走，總100分，得分越低則日常生活能力越差[3]。④比較兩組患者并發(fā)癥情況，包括顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過SPSS20.0軟件予以處理，計數(shù)資料通過率表示，經(jīng)χ2進行檢驗；計量資料采用（±s）表示，通過t實施檢驗。若P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組患者GCS評分、MBI指數(shù)比較 兩組術(shù)前GCS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后7 d、14 d GCS評分高于對照組，觀察組術(shù)后28 d、術(shù)后3個月、6個月時MBI指數(shù)評估高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GCS評分、MBI指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組患者GCS評分、MBI指數(shù)比較（分，±s）

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，低于對照組25.58%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 典型病例 患者女，70歲，以“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴意識不清4 h余”急診入院。查體：神志淺昏迷，GCS 9分，左側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅱ級。術(shù)前CT檢查見圖1。采取小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫，骨窗大小為3 cm×3 cm，見圖2。術(shù)后 2 d，患者神志清晰，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級。術(shù)后頭顱CT，見圖3。

圖1 術(shù)前CT檢查結(jié)果

圖2 小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫手術(shù)

圖3 術(shù)后頭顱CT

3 討論

高血壓腦出血是常見的腦血管病之一，其最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，具有較高的致殘率和致死率。對于血腫量大于30 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，手術(shù)仍然是首選治療方案。通過手術(shù)清除血腫，解除占位效應(yīng)，緩解血腫對正常腦組織的壓迫及繼發(fā)性腦損害，有效降低顱內(nèi)壓，降低患者的致殘率和致死率[3]。具體手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、立體定向微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)及鉆孔引流術(shù)等。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，臨床上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但總體來講，應(yīng)以個體化為原則，根據(jù)患者的個體情況，如病史、臨床表現(xiàn)、出血部位、出血量、病情的嚴重程度，選擇最佳的手術(shù)方式[4]。對于血腫量大，術(shù)前已出現(xiàn)瞳孔散大，繼發(fā)腦疝的患者，我們通常選擇大骨瓣開顱，甚至血腫清除后，去除顱骨骨瓣，以達到充分減壓的目的。此類患者不在本研究的納入范圍。對于血腫量中等（30～60 mL），術(shù)前未出現(xiàn)瞳孔散大、未繼發(fā)腦疝的患者，采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)或小骨窗開顱術(shù)，目前仍存在一定爭議，但多數(shù)學(xué)者認為對于這部分患者，通過小骨窗開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫，減壓已足夠充分，避免大骨瓣開顱術(shù)增加過多的顯露和損傷[5]。

本研究將出血量中等（30～60 mL）、術(shù)前未繼發(fā)腦疝的這部分患者作為研究對象，均采用直切口小骨窗開顱術(shù)。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，對比兩組患者的手術(shù)效果。觀察組的手術(shù)時間略長于對照組，可能與觀察組術(shù)中需要解剖外側(cè)裂有關(guān)?；颊邆?cè)裂靜脈的分布情況及側(cè)裂池的形態(tài)因人而異，這決定了術(shù)中解剖外側(cè)裂的難易程度。術(shù)中在顯微鏡下進行操作，可用顯微鑷或雙極電凝配合1 mL注射器及顯微剪刀輕柔的分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，鈍性分離與銳性分離相結(jié)合，采用“由內(nèi)向外”的分離技術(shù)，充分打開側(cè)裂池的情況下解剖并分離側(cè)裂血管，從而避免對腦組織的過度牽拉造成不必要的損傷。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因在于經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，皮質(zhì)至血腫的距離縮短，更有利于血腫的定位和顯露，而且可以更加準(zhǔn)確顯露大腦中動脈水平分支即豆紋動脈出血點，止血更容易、確切。曾凡猛等[6]研究中，對照組采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)治療，試驗組采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量（31.42±6.25）mL少于對照組（39.85±7.46）mL；試驗組血腫清除率95.00%高于對照組65.00%。上述結(jié)果與本文結(jié)果保持一致。結(jié)果也表明，采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血，具有更高的血腫清除率，主要是因經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路時，到達血腫腔距離更短，而且可使出血點更容易得到顯露及有效控制。

比較兩組患者術(shù)后GCS評分、MBI指數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率，提示觀察組的術(shù)后恢復(fù)情況好于對照組，且并發(fā)癥相對較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺清除血腫，將增加皮質(zhì)腦組織損傷，尤其是對優(yōu)勢半球，有加重神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險，同時增加術(shù)后癲癇的發(fā)生率[7]，而采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，通過解剖外側(cè)裂經(jīng)顱內(nèi)自然間隙顯露島葉，對皮質(zhì)牽拉小，避免損傷額顳葉正常皮質(zhì)。顯露島葉后，于島葉表面無血管區(qū)造瘺，皮質(zhì)切口小，以最短的距離到達血腫腔，更有利于血腫的顯露和清除。由于皮質(zhì)損傷小，術(shù)后癲癇的發(fā)生率更低[8]。劉桂林[9]研究認為，研究組采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d、14 d GCS評分（11.3±1.3）、（13.9±0.7）分明顯高于對照組（10.5±1.1）、（13.7±1.0）分；研究組術(shù)后28d、3個月、6個月時MBI指數(shù)（46.1±6.9）、（68.4±8.0）、（79.4±7.5）分明顯高于對照組（42.3±6.6）、（62.7±8.3）、（76.9±8.0）分。與本研究結(jié)果一致。主要是因小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路對皮質(zhì)損傷小，減少手術(shù)入路對正常腦組織帶來的副損傷，最大限度的保護患者的神經(jīng)功能，因此術(shù)后恢復(fù)更滿意。雖然小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路相比取得更好的臨床療效，但經(jīng)側(cè)裂-島葉入路有損傷側(cè)裂血管，導(dǎo)致術(shù)后顳葉腦梗死和血管痙攣的可能，因此，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高[10-13]。

總之，對于出血量中等（30～60 mL）的基底節(jié)區(qū)腦出血，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路均具有一定效果，但經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)距離更短，術(shù)中出血量較少，血腫清除率較高，且對皮質(zhì)損傷小，更加體現(xiàn)顯微神經(jīng)外科手術(shù)的微創(chuàng)理念，患者術(shù)后恢復(fù)良好，具有更高的臨床運用價值。