廣州市北部地區(qū)正常妊娠期女性凝血指標(biāo)參考區(qū)間的建立及應(yīng)用

任夢(mèng)予 林 敏 丘雪峰

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510800）

妊娠是育齡女性的特殊生理時(shí)期，機(jī)體為了適應(yīng)妊娠以及分娩過(guò)程，凝血系統(tǒng)發(fā)生了一系列變化，其中血液中凝血相關(guān)因子和纖維蛋白原水平的升高，使得機(jī)體在妊娠期處于高凝狀態(tài)[1]。在整個(gè)孕期進(jìn)行凝血功能的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，可以較早發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)的異常變化，對(duì)預(yù)防出血及血栓性疾病以及不良妊娠結(jié)局有重要意義。目前臨床中常用的凝血和纖溶功能檢測(cè)項(xiàng)目主要是PT、APTT、TT、Fib，這些凝血指標(biāo)的水平隨著孕期變化均會(huì)有不同程度的改變[2-4]。因此基于非孕人群建立的凝血指標(biāo)參考范圍并不適用于正常妊娠女性，而目前缺少妊娠女性專用的參考區(qū)間。為了深入了解正常妊娠女性出凝血狀態(tài)，同時(shí)針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室的具體試驗(yàn)條件、儀器、試劑等相關(guān)因素，建立適用于本實(shí)驗(yàn)室正常妊娠女性常規(guī)凝血試驗(yàn)的參考區(qū)間是非常有意義的。在本次研究中，參照國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IFCC）和臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）綱程，通過(guò)橫斷面研究收集健康單胎妊娠女性2527例及健康非孕女性124例。建立了本實(shí)驗(yàn)室正常妊娠女性不同孕期血漿TT、PT、APTT以及Fib的參考區(qū)間,為臨床提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，同時(shí)也為出血及血栓性疾病和不良妊娠結(jié)局的預(yù)防、診斷、治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月于我院（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）建檔并進(jìn)行產(chǎn)前檢查及分娩的健康妊娠女性作為研究對(duì)象。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件的要求制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合參考標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～35歲無(wú)煙酒嗜好，單胎活產(chǎn)，無(wú)孕期合并癥及并發(fā)癥的妊娠女性，同意加入本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有吸煙史，合并高血壓病、糖尿病、肝腎疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤，血液或代謝系統(tǒng)疾病等，近3個(gè)月使用影響凝血功能的藥物，多胎妊娠，分娩期并發(fā)癥如宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、前置胎盤者，產(chǎn)后出血，DIC等[5]。本次試驗(yàn)共納入2527例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠女性為研究對(duì)象。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版孕期分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，按孕周（月經(jīng)規(guī)則者以末次月經(jīng)時(shí)問(wèn)計(jì)算，月經(jīng)不規(guī)則者使用超聲測(cè)量確定）將2527例孕婦分為3組，其中早孕組（≤13周，868例）；中孕組（＞13～28周，822例）；晚孕組：（＞28周，837例）。非孕對(duì)照組選取同期在我院體檢中心進(jìn)行體檢的健康育齡非孕女性124例，非孕女性的排除標(biāo)準(zhǔn)與健康妊娠女性相同。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 方法 所有檢測(cè)項(xiàng)目均采用CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)廠家：日本Sysmex公司）進(jìn)行檢測(cè)，試劑和校準(zhǔn)品質(zhì)控品均由日本Sysmex公司提供。空腹時(shí)采集肘靜脈血液2.7 mL于含擰橡酸鈉的抗凝管內(nèi)（含3.2%枸櫞酸溶液0.3 mL），抗凝劑與靜脈血的比例為1∶9，立即混勻后3000 r/min離心10 min，排除有凝塊、溶血、脂血等異常情況，采血方式嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求進(jìn)行[5]。Fib、PT、APTT、TT檢測(cè)方法均為凝固法。所有標(biāo)本均作為常規(guī)臨床標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，在室溫下2 h內(nèi)完成。本實(shí)驗(yàn)室參加室內(nèi)與室間質(zhì)評(píng)，標(biāo)本檢測(cè)前均對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控分析，保證所有檢測(cè)項(xiàng)目均在控后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。對(duì)60例健康妊娠女性進(jìn)行PT、APTT、Fib、TT檢測(cè)，確保每組有20例樣本，計(jì)算R值(落在參考范圍內(nèi)的標(biāo)本數(shù)/總的試驗(yàn)標(biāo)本數(shù))，要求R＞0.95。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗(yàn)對(duì)凝血數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析，各組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)性分布。通過(guò)Dixon法判斷各組數(shù)據(jù)是否存在離群值，剔除不符合要求的數(shù)值。對(duì)于健康非孕組與正常妊娠不同孕期組間凝血指標(biāo)結(jié)果的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參考區(qū)間的表示采用雙側(cè)百分位數(shù)法（P2.5～P97.5）。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同孕期組在年齡方面與非孕對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)各妊娠組間在孕周方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 受試者基本信息（±s）

表1 受試者基本信息（±s）

2.2 非孕組與正常妊娠不同孕期組凝血指標(biāo)的結(jié)果分析 比較非孕組與孕早期、孕中期、孕晚期之間PT、Fib的均值變化，發(fā)現(xiàn)正常妊娠各孕期組的PT水平均顯著低于非孕對(duì)照組；而在對(duì)Fib數(shù)據(jù)的比較分析中顯示，正常妊娠各孕期組的Fib水平均顯著高于非孕組（P＜0.05）。TT在孕晚期組的水平顯著低于非孕對(duì)照組，而在孕早期和孕中期與非孕對(duì)照組的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)APTT指標(biāo)在孕早期、孕中期、孕晚期與非孕對(duì)照組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。非孕組與正常妊娠早、中、晚孕期組凝血指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散情況和變化趨勢(shì)描述見圖1。

表2 正常妊娠各孕期組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表2 正常妊娠各孕期組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

圖1 非孕對(duì)照組與正常妊娠組早、中、晚孕期血漿Fib、APTT、TT、PT的變量箱線圖

2.3 不同孕期凝血指標(biāo)參考區(qū)間的建立 與非孕對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，APTT的參考區(qū)間在整個(gè)妊娠期變化不大，PT的參考區(qū)間隨著孕期增加呈現(xiàn)縮短趨勢(shì)，相對(duì)于孕早期和孕中期TT的參考區(qū)間在孕晚期明顯縮短（P＜0.05）；而Fib的參考區(qū)間在孕早期、孕中期以及孕晚期均顯著增加，F(xiàn)ib水平隨孕周的增長(zhǎng)呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)（P＜0.05）。見表3。

表3 不同孕期凝血指標(biāo)參考區(qū)間

2.4 參考區(qū)間驗(yàn)證 另選取60例健康妊娠女性，其中孕早期、孕中期以及孕晚期各20例，凝血指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果均通過(guò)驗(yàn)證，檢測(cè)結(jié)果在本研究參考區(qū)間外的個(gè)數(shù)為0例（R值≥90%），說(shuō)明本研究建立的參考區(qū)間是適用的。

3 討論

妊娠是特殊的生理性高凝時(shí)期，妊娠期機(jī)體適應(yīng)性變化很明顯。在整個(gè)孕期妊娠女性血漿總量相比孕前增長(zhǎng)了40%～50%，而紅細(xì)胞的數(shù)量增加了10%～15%，血漿容量的上升遠(yuǎn)大于紅細(xì)胞的增長(zhǎng)使得血液處于稀釋狀態(tài)[6]。盡管孕期血液稀釋，血液中凝血因子含量以及活性仍然增加，近期研究顯示，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ活性在妊娠中晚期升高。外源性凝血途徑中凝血因子Ⅶ活性升高最顯著；內(nèi)源性凝血途徑中凝血因子Ⅻ活性升高變化最明顯[7]。此外纖維蛋白肽A、纖維蛋白肽B、凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纖維蛋白原明顯增加，而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降[8-10]。這些凝血因子數(shù)量和活性的變化，抗凝成分的減少以及纖溶功能的減弱，使得孕期血液呈現(xiàn)出生理性高凝狀態(tài)。

凝血系統(tǒng)的生理變化有利于維持纖維蛋白沉積于動(dòng)脈、子宮壁和胎盤絨毛間，維持胎盤的完整性以及剝離形成血栓，促進(jìn)分娩過(guò)程及產(chǎn)后的有效止血，這些改變一旦超過(guò)了生理范圍，即會(huì)引發(fā)產(chǎn)科病理情況，特別是導(dǎo)致出血-血栓形成性疾病的發(fā)生以及不良妊娠結(jié)局，如嚴(yán)重子癇、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎盤早剝、死產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)等[11]。這些生理變化使得產(chǎn)科合并癥的診斷更加困難，因此在整個(gè)妊娠期對(duì)凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能的異常變化是非常必要的。

臨床上開展和應(yīng)用最廣泛的判斷出血性疾病篩選試驗(yàn)是凝血四項(xiàng)，通常指的是PT、APTT、TT、Fib。目前臨床實(shí)驗(yàn)室使用的凝血試驗(yàn)參考區(qū)間均是基于健康男性和健康非孕女性所建立的，而正常妊娠女性因處于生理性的高凝狀態(tài)，并不適用于現(xiàn)有的參考區(qū)間。為了準(zhǔn)確判斷正常婦女妊娠期間體內(nèi)凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，建立適用于本實(shí)驗(yàn)室正常妊娠女性不同孕期的凝血四項(xiàng)參考區(qū)間，不僅經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，而且能增加評(píng)價(jià)個(gè)體凝血系統(tǒng)的敏感性。

在對(duì)四項(xiàng)凝血指標(biāo)的水平變化分析發(fā)現(xiàn)，整個(gè)妊娠期Fib水平的變化最為顯著，與健康非孕組比較孕早期、孕中期以及孕晚期的Fib水平均顯著上升。在孕早期Fib水平就明顯升高，隨后在孕中期保持相對(duì)平穩(wěn)，至孕晚期其水平進(jìn)一步升高。Fib主要反映纖維蛋白原的含量，有相關(guān)研究認(rèn)為，妊娠期間Fib升高，既可以保證孕期凝血功能正常，又有可能誘發(fā)病理性產(chǎn)科疾病。大量的Fib沉積在胎盤絨毛間隙，導(dǎo)致蛻膜血管纖維素樣壞死，從而降低了胎盤血液的灌注量，同時(shí)刺激血管內(nèi)皮分泌纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），促進(jìn)血小板的聚集，這些因素共同作用增加了胎盤血管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。多項(xiàng)研究提示Fib濃度與產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相關(guān)，當(dāng)Fib水平低于2 g/L發(fā)生產(chǎn)后出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是100%[14-15]。因此建立不同孕期Fib的參考區(qū)間，關(guān)注Fib水平的雙向變化，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有重要意義。

TT是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的時(shí)間，同時(shí)也反映了血液中纖維蛋白原的質(zhì)和量，是纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白溶解系統(tǒng)改變的敏感參數(shù)。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，孕晚期組TT檢測(cè)結(jié)果較對(duì)照組明顯縮短，而在孕早期和孕中期與對(duì)照組相比則沒(méi)有明顯變化。盡管妊娠期晚期TT縮短，但在妊娠期早期和中期變化并不明顯，這也從側(cè)面說(shuō)明正常妊娠的纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活增強(qiáng)，以平衡增強(qiáng)的凝血功能。

PT是指凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間，主要由凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，反映外源性凝血途徑的凝血功能。高旖鑫[7]等報(bào)道，即便在妊娠期血漿容量增加、血液稀釋的情況下，除凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ外，所有的凝血因子濃度都有所增加，其中凝血因子7（FVII）活性在孕中期、孕晚期顯著增強(qiáng)，甚至可以是非孕期的十倍以上。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，正常妊娠女性的PT水平與非孕女性PT數(shù)據(jù)比較顯著降低，隨著孕周的增加PT水平逐漸縮短，而在妊娠早期PT水平的變化趨勢(shì)就已經(jīng)顯現(xiàn)，與外源性凝血因子在整個(gè)孕期的變化相符合。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，在妊娠期APTT的水平?jīng)]有明顯變化，健康非孕組與孕早期、孕中期以及孕晚期對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨孕周不斷增加，APTT的水平進(jìn)行性降低，在孕中期和孕晚期與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。與本次研究結(jié)果不一致，這些研究報(bào)道的差異可能與儀器試劑、研究方法、樣本例數(shù)以及檢測(cè)人群的不同等因素有關(guān)。

本次研究采用橫斷面方法建立了本實(shí)驗(yàn)室正常妊娠女性在不同孕期常規(guī)凝血試驗(yàn)的參考區(qū)間，增加了常規(guī)凝血試驗(yàn)在妊娠期的臨床應(yīng)用。建議在孕期對(duì)凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，有助于了解凝血與纖溶功能的變化，監(jiān)測(cè)病情，對(duì)提高安全分娩、預(yù)防和治療產(chǎn)科出血、血栓性疾病及其他并發(fā)癥有重要意義。