微課在消化內(nèi)科留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的應(yīng)用

張瑜紅

【摘 要】本文針對(duì)留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的存在問(wèn)題，論述在課前、課中、課后合理設(shè)計(jì)及應(yīng)用微課的做法，以提升留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)效果。

【關(guān)鍵詞】留學(xué)生 臨床見(jiàn)習(xí) 微課

【中圖分類(lèi)號(hào)】G ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2021）23-0151-03

隨著高等教育國(guó)際化的快速發(fā)展，越來(lái)越多的國(guó)際學(xué)生選擇來(lái)華學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。但是，在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)階段，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)留學(xué)生面臨的語(yǔ)言和文化交流障礙影響著臨床教學(xué)的質(zhì)量與效果。消化系統(tǒng)疾病是內(nèi)科教學(xué)的重要章節(jié)之一，疾病種類(lèi)多而復(fù)雜，涉及大量檢查，內(nèi)容上邏輯性強(qiáng)，涉及面廣，急危重癥多。同時(shí)，消化內(nèi)鏡的診療對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)較為抽象，不易理解。

我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)與自媒體的發(fā)展迅速，以移動(dòng)通信設(shè)備和教學(xué)資源共享為依托的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式成為現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，微課是這一背景下誕生的最具代表性的新型教學(xué)模式之一。微課形式多樣，將其廣泛運(yùn)用到個(gè)性化教學(xué)和課外輔導(dǎo)中，可以滿足學(xué)生自主性和個(gè)性化學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)建構(gòu)和技能提升。應(yīng)用微課作為傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)案例教學(xué)法（Case-based learning，簡(jiǎn)稱(chēng)CBL）的輔助方式可以幫助學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提升留學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和效率，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

一、留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀

（一）教學(xué)方法單一，學(xué)生缺乏積極性

CBL是目前學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的最主要教學(xué)方法，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以帶教教師為主導(dǎo)”。在實(shí)際應(yīng)用中，CBL教學(xué)法被證實(shí)取得了較好的教學(xué)效果。然而，留學(xué)生因留學(xué)目的、生活文化、語(yǔ)言環(huán)境以及自身所處的教育環(huán)境不同，與中國(guó)學(xué)生相比，在學(xué)習(xí)能力、思維方式等方面都存在較大差異，單一的教學(xué)方式不能激發(fā)留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生課堂表現(xiàn)為心不在焉、開(kāi)小差、遲到、早退甚至逃課，教學(xué)質(zhì)量難以保證。

（二）語(yǔ)言交流障礙，學(xué)習(xí)效果不理想

臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生開(kāi)始接觸臨床，形成早期臨床思維的重要教學(xué)內(nèi)容。學(xué)生通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行病史的采集、體格檢查等實(shí)踐活動(dòng)，將理論與實(shí)際相結(jié)合，鞏固理論知識(shí)。留學(xué)生因語(yǔ)言交流障礙以及對(duì)當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣不了解，在對(duì)患病者的問(wèn)診、體格檢查過(guò)程中困難重重，往往不能獨(dú)立完成或者完成質(zhì)量欠佳，因此，在對(duì)病例的診斷與鑒別診斷的相關(guān)問(wèn)診和檢查中達(dá)不到臨床思維和操作技能的訓(xùn)練要求。

（三）文化背景的差異，教學(xué)病例資源有限

帶教教師在教學(xué)前會(huì)與典型的教學(xué)病例患者進(jìn)行溝通，取得患者的配合，但隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加，適合作為教學(xué)對(duì)象的病人相對(duì)減少，尤其是留學(xué)生的教學(xué)病例，因語(yǔ)言交流障礙、文化背景差異、留學(xué)生的不同種族等因素影響，教學(xué)病例患者對(duì)他們有一定的排斥，表現(xiàn)為問(wèn)診時(shí)隱瞞或者忽略病史，體檢時(shí)不配合甚至拒絕，明顯影響了留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

（四）帶教教師英語(yǔ)能力較低，配套英文教材少

大部分臨床帶教教師的英語(yǔ)屬于“讀寫(xiě)”能力強(qiáng)、“聽(tīng)說(shuō)”能力弱的“啞巴英語(yǔ)”類(lèi)型，往往授課的時(shí)候只能照本宣科，像“復(fù)讀機(jī)”一樣將背熟的課本或者PPT上的內(nèi)容念一遍，至于留學(xué)生是否聽(tīng)懂，是否掌握就無(wú)法保證了。同時(shí)，如果遇到留學(xué)生提問(wèn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)回答得詞不達(dá)意甚至答非所問(wèn)的情況。在講解某一疾?。ɡ绺伟?，為幫助學(xué)生理解透徹，需要結(jié)合流行病學(xué)、寄生蟲(chóng)、病理、生理、病理生理、解剖、分子生物學(xué)等知識(shí)才能將肝癌的病因、誘因、發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療以及預(yù)防等講解清楚，這就要求教師具備豐富的跨專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的英語(yǔ)積累，對(duì)醫(yī)務(wù)工作繁忙的臨床帶教教師而言有一定難度。此外，目前幫助臨床醫(yī)學(xué)類(lèi)留學(xué)生的輔助教材較少，尤其是與疾病相關(guān)的視頻、錄像少而且良莠不齊，學(xué)生自主學(xué)習(xí)受到限制。

（五）疫情特殊時(shí)期，面對(duì)面教學(xué)受到限制

新冠肺炎疫情全球蔓延，國(guó)外很多國(guó)家成為“重災(zāi)區(qū)”，根據(jù)國(guó)家的疫情防控需要，很多留學(xué)生不能按時(shí)返校上課，線上教學(xué)成為教學(xué)常態(tài)。而臨床見(jiàn)習(xí)的線上教學(xué)，因?yàn)殡y以通過(guò)手勢(shì)、旁人翻譯等手段與病人交流獲取病史信息，更無(wú)法親自查檢以獲得病人陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性體征，甚至很多影像學(xué)資料通過(guò)線上不能清晰地閱片，不利于對(duì)疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷，更無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作以獲得真實(shí)的體驗(yàn)感，影響了臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果。

二、合理設(shè)計(jì)及應(yīng)用微課，提升留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)效果

針對(duì)留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀，迫切需要引入新的教學(xué)方法，幫助學(xué)生克服各方面困難，讓學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中真正做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。微課是基于多媒體結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和重難點(diǎn)設(shè)計(jì)組織的一項(xiàng)簡(jiǎn)短、完整的教學(xué)活動(dòng)，主要是為了幫助學(xué)生從不同角度加強(qiáng)對(duì)所學(xué)知識(shí)的透徹理解與熟練掌握。

本文以消化內(nèi)科肝硬化臨床見(jiàn)習(xí)課為例，詳細(xì)敘述微課教學(xué)與傳統(tǒng)病案教學(xué)的不同及優(yōu)勢(shì)所在。

（一）課前準(zhǔn)備

課前，CBL教學(xué)的帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)課程內(nèi)容，教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源篩選出適合留學(xué)生學(xué)習(xí)理解的肝硬化解剖、病理、生理等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的微課和微視頻，通過(guò)微信群、QQ群等微課平臺(tái)推送給學(xué)生，要求學(xué)生在課前反復(fù)觀看，同時(shí)也方便學(xué)生利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)授課時(shí)肝硬化教學(xué)涉及消化系統(tǒng)解剖，而消化系統(tǒng)解剖因?yàn)榘ǜ?、脾、胰腺、食管、胃、腸道等多個(gè)臟器以及多根相關(guān)血管，一幅解剖圖譜遠(yuǎn)比教師枯燥的說(shuō)教更生動(dòng)，更容易讓留學(xué)生理解，而一個(gè)更詳細(xì)的動(dòng)畫(huà)或者真實(shí)的視頻對(duì)幫助留學(xué)生的理解、掌握以及記憶能起到事半功倍的作用。同時(shí)，通過(guò)課前教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，留學(xué)生可以發(fā)現(xiàn)自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解不足之處和薄弱環(huán)節(jié)，留學(xué)生提前預(yù)習(xí)會(huì)有助于他們“有的放矢”，對(duì)課前理解不足的地方更認(rèn)真地聽(tīng)講并且有針對(duì)性地提問(wèn)，提高教學(xué)效率。

（二）課中實(shí)踐

在上課時(shí)，CBL的教學(xué)方式是先由帶教教師以小課堂的形式帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)肝硬化的大課講授內(nèi)容以及一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，然后進(jìn)入病房對(duì)教師挑選好的合適病例進(jìn)行采集病史、體檢、查閱檢查檢驗(yàn)資料，如有可能還可以觀摩胃鏡檢查、止血等操作，之后學(xué)生向教師報(bào)告所檢查病人的病史、陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征，以及有診斷價(jià)值或者鑒別診斷價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，給出診斷及鑒別診斷以及需要完善的檢查和進(jìn)一步處理（包括藥物、操作甚至手術(shù)等），教師則對(duì)學(xué)生的報(bào)告進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足并告知原因。這種教學(xué)方式已經(jīng)延續(xù)幾十年，但是有一些缺點(diǎn)。比如，要求學(xué)生上課時(shí)必須跟上教師的節(jié)奏，否則會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)內(nèi)容脫節(jié)，不能理解教師之后說(shuō)的內(nèi)容，而且采集病史及體檢如果遇上不配合或者難以溝通的患者，會(huì)導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng)、效果不佳等，尤其是留學(xué)生難以適應(yīng)這樣的教學(xué)方式。

微課教學(xué)則有不少改進(jìn)，一是在教學(xué)的不同環(huán)節(jié)中，在微課平臺(tái)上適時(shí)、適度地插入制作好的微視頻和微小課件，幫助留學(xué)生提高學(xué)習(xí)效果與效率。比如，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教教師講授重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容環(huán)節(jié)，重點(diǎn)內(nèi)容為肝硬化的診斷，對(duì)留學(xué)生較難理解及抽象的內(nèi)容，通過(guò)見(jiàn)習(xí)教師講解，幫助學(xué)生理解一系列病理及生理的改變導(dǎo)致的肝硬化臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，同時(shí)引入帶教教師課前錄制好的具有典型病例和體征的微課視頻以加深印象與理解，學(xué)生結(jié)合臨床案例分析進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)。二是可以將繼往診治過(guò)或者網(wǎng)絡(luò)上較為典型的病例制作成微課件，將典型癥狀體征例如肝掌、蜘蛛痣等制作成微視頻進(jìn)行播放，提高留學(xué)生對(duì)這些典型體征的認(rèn)識(shí)和印象;在臨床見(jiàn)習(xí)講授治療方案環(huán)節(jié)，可通過(guò)觀看動(dòng)畫(huà)或者操作視頻以便于留學(xué)生更好地理解食管靜脈曲張的硬化劑和套扎治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等治療方式。尤其是對(duì)于消化內(nèi)科胃腸鏡檢查及治療，涉及保護(hù)性醫(yī)療及感控等原因，見(jiàn)習(xí)學(xué)生（包括留學(xué)生）一般沒(méi)有機(jī)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)觀摩，但是帶教教師可以征得患者的同意后錄制操作過(guò)程中的視頻，在視頻的后期處理及剪輯中將患者的個(gè)人資料、隱私部位等進(jìn)行處理，使之不會(huì)暴露患者的隱私，然后通過(guò)微課的形式給留學(xué)生進(jìn)行觀摩，大大提高他們對(duì)胃腸鏡檢查及治療的了解。目前國(guó)際上以及國(guó)內(nèi)的頂級(jí)教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)有模擬操作平臺(tái)，學(xué)生可以在模擬平臺(tái)上進(jìn)行各種模擬操作，甚至可以通過(guò)手柄或者指套模擬出操作者操作時(shí)的手感以及操作完成后的場(chǎng)景，提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量。三是微課可以在視頻中配上字幕，這一優(yōu)勢(shì)可以很好地解決留學(xué)生語(yǔ)言交流的障礙，也避免了教學(xué)過(guò)程中帶教教師及留學(xué)生均有可能偶然出現(xiàn)的“忘詞”“詞不達(dá)意”等問(wèn)題，同時(shí)，也可以避免不同的帶教教師的英語(yǔ)口語(yǔ)水平差異帶來(lái)的“異質(zhì)化”，大大減少學(xué)生因?yàn)槁?tīng)不清楚或者聽(tīng)不懂帶來(lái)的困惑，而且還可以節(jié)約更多的時(shí)間讓師生進(jìn)行更好地交流。四是在臨床見(jiàn)習(xí)的總結(jié)環(huán)節(jié)，帶教教師可以將記錄下來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并始終將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神貫穿模擬教學(xué)的始終，同時(shí)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)所在，提出問(wèn)題。

（三）課后總結(jié)

在傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)課后環(huán)節(jié)，課后教師一般會(huì)留一些思考題和一些專(zhuān)業(yè)書(shū)目錄方便留學(xué)生課后復(fù)習(xí)鞏固。但是效果如何難以保證。微課教學(xué)的帶教教師則根據(jù)以往學(xué)生反饋的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題整合網(wǎng)上豐富的微課資源推送相關(guān)微課給留學(xué)生，查缺補(bǔ)漏，同時(shí)強(qiáng)化鞏固見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果，對(duì)留學(xué)生尚不明白或者沒(méi)有完全掌握的內(nèi)容，帶教教師在課后可通過(guò)微課平臺(tái)對(duì)留學(xué)生提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的解答。

目前，由于國(guó)外嚴(yán)峻的疫情，留學(xué)生的見(jiàn)習(xí)課只能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)授課，由于受到網(wǎng)絡(luò)、時(shí)間等限制，教師上課只能“填鴨式”教學(xué)，盡量把教學(xué)大綱要求的內(nèi)容一股腦地灌輸給學(xué)生，至于學(xué)生能否理解掌握則無(wú)法了解，同時(shí)教與學(xué)之間缺乏足夠的互動(dòng)時(shí)間，留學(xué)生對(duì)上課時(shí)未理解甚至無(wú)法掌握的內(nèi)容沒(méi)時(shí)間提問(wèn)或者教師沒(méi)時(shí)間詳細(xì)解答，還有部分留學(xué)生因?yàn)闀r(shí)差、網(wǎng)絡(luò)等原因不能按時(shí)學(xué)習(xí)。而微課可以讓學(xué)生根據(jù)自己的時(shí)間及學(xué)習(xí)進(jìn)度安排學(xué)習(xí)，并且可以針對(duì)自己的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)，有助于學(xué)習(xí)質(zhì)量的提高。微課還可以與不同的教學(xué)模式，例如翻轉(zhuǎn)課堂、云課堂、雨課堂、慕課等教學(xué)方式聯(lián)合，更好地促進(jìn)教學(xué)。同時(shí)，帶教教師還可以根據(jù)各種在線平臺(tái)，實(shí)時(shí)收集和分析學(xué)生反饋的具體問(wèn)題，較快地根據(jù)留學(xué)生的反饋調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和方式。微課在課前準(zhǔn)備、課堂教學(xué)和課后評(píng)價(jià)中都起到了重要的作用，但也有一定的局限性，尤其是醫(yī)學(xué)教育不同于其他專(zhuān)業(yè)，臨床技能的培訓(xùn)要求準(zhǔn)確、精準(zhǔn)，具有很強(qiáng)實(shí)踐性，因此，微課應(yīng)作為留學(xué)生傳統(tǒng)實(shí)踐課的有效輔助方式，彌補(bǔ)傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)課的不足。

總之，網(wǎng)絡(luò)為教師提供了巨量的教學(xué)資源，在留學(xué)生教育中應(yīng)用微課在很多專(zhuān)業(yè)、學(xué)科中都有了很好的經(jīng)驗(yàn)，但臨床帶教尤其注重的是臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，如何將微課與傳統(tǒng)教學(xué)手段結(jié)合，達(dá)到提高留學(xué)生實(shí)踐能力及動(dòng)手能力的目的，這對(duì)教師提出了新的挑戰(zhàn)，需要教師不斷探索、思考及創(chuàng)新。

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（責(zé)編 蘇 林）