改良Kidner 手術(shù)與改良內(nèi)固定融合術(shù)治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨的療效對(duì)比

劉備，周孝乾通信作者，鄢承元

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

0 引言

足副舟骨(AN)是位于脛后肌腱舟骨止點(diǎn)處的副骨，是人體最常見(jiàn)的副骨，也被稱(chēng)為脛骨外骨、拇前骨或舟狀第二骨[1]。容易誤診為骨折，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在正常人群中足副舟骨的發(fā)生率超過(guò)10%[2]。位于舟狀骨后側(cè)，多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，部分患者在舟狀結(jié)節(jié)處表現(xiàn)為局部隆起和壓痛，嚴(yán)重者影響行走，且多發(fā)生在青少年，可伴有脛后肌腱(PTT)粘連或功能異常[3,4]。舟狀骨可分為三種類(lèi)型:Ⅰ型是脛后肌腱內(nèi)的圓形籽骨，很少有癥狀;Ⅱ型是通過(guò)軟骨或纖維軟骨與舟狀體連接，容易受到局部的拉力或剪切力而損傷;Ⅲ型與舟狀體融合，類(lèi)似于鳥(niǎo)嘴樣改變[5,6]。Ⅲ型舟狀骨通常被認(rèn)為是Ⅱ型的終末期表現(xiàn)[7]。大多數(shù)有癥狀的足副舟骨為Ⅱ型，常表現(xiàn)為與運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)相關(guān)的間歇性疼痛，且多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為足舟結(jié)節(jié)處局部隆起、壓痛，嚴(yán)重者甚至明顯影響患者行走而稱(chēng)足副舟骨疼痛綜合征[8]（symptomatic accessorynavicular bone）。對(duì)于保守治療無(wú)效的疼痛性足副舟骨往往需要手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括 Kidner 術(shù)、切除術(shù)和融合術(shù)，改良的Kidner 手術(shù)或改良內(nèi)固定融合術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)方法。

1929 年，Kidner 首次描述了一種手術(shù)治療有癥狀Ⅱ型副舟骨切除聯(lián)合脛后肌腱重建(TPT)[9]。然而，Kiter 等[10]的研究表明，Ⅱ型和Ⅲ型副舟骨涉及TPT 的主要附著部位，這表明理論上切除副舟骨可能會(huì)增加肌腱重建后不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。1999 年，Malicky 報(bào)道[11]了一項(xiàng)對(duì)Kidner 手術(shù)的改進(jìn)，通過(guò)切除原發(fā)性和副舟狀骨之間的軟骨連接和局部融合(關(guān)節(jié)融合術(shù))，提供了一個(gè)愈合條件。盡管局部融合術(shù)治療Ⅱ型副舟骨的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到了證明[12-14]，但關(guān)于其治療結(jié)果與改良Kidner 手術(shù)的直接比較的研究較少見(jiàn)。因此，本研究的目的是比較改良Kidner 手術(shù)和改良內(nèi)固定融合手術(shù)治療Ⅱ型副舟骨的臨床結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2019 年3 月我院手術(shù)治療Ⅱ型副舟骨疼痛綜合征患者共25 例，均為單足，男性16 例，女性9 例，平均28.5 歲。左足 14 例，右足11 例；病程7 個(gè)月至6 年（平均 27個(gè)月）。均有副舟骨疼痛綜合征表現(xiàn)，所有患者在最初診斷時(shí)都接受了3 個(gè)多月的保守治療，如穿寬松的鞋子和襪子，避免劇烈的活動(dòng)，以及使用硅膠鞋墊。急性扭傷后有癥狀的患者被給予輕度逆轉(zhuǎn)的石膏固定劑2 周和非甾體抗炎藥之后，如果仍有影響行走和運(yùn)動(dòng)的癥狀，患者將接受手術(shù)。均經(jīng)X 線(xiàn)片檢查（足外側(cè) 45°，斜位 X 線(xiàn)片診斷為Ⅱ型足副舟骨，必要時(shí)CT 及MRI 示檢查）足副舟骨存在。14 例患者采用改良Kidner 手術(shù)，11 例患者采用改良內(nèi)固定融合術(shù)。所有手術(shù)均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。兩組平均隨訪(fǎng)時(shí)間均為26.5 個(gè)月(范圍，24～31 個(gè)月)?；颊咴谑中g(shù)之前被告知這兩種手術(shù)過(guò)程，然后選擇自己進(jìn)行的手術(shù)方案，本研究經(jīng)我院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 外科技術(shù)

①改良 Kinder 手術(shù)組：取仰臥位，在硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉下，根據(jù)患者情況也可選擇全麻?；贾轮?qū)血至膝并使用止血帶。以副舟骨凸起處為中心按脛后肌腱走行切口，探查脛后肌腱及止點(diǎn)，脛后肌腱舟骨止點(diǎn)處劈開(kāi)脛后肌腱，保留脛后肌腱在舟骨及副舟骨上的所有止點(diǎn)。明確副舟骨位置以及其與舟骨的關(guān)系，仔細(xì)將副舟骨上的脛后肌腱止點(diǎn)鈍性剝離，再用鋒利骨刀將副舟骨連同部分病變的舟骨（與副舟骨連接部分）切除，清理脛后肌腱止點(diǎn)，去除殘余的骨組織，用咬骨鉗將舟骨創(chuàng)面修理平整，將剝離后的脛后肌腱止點(diǎn)殘端縫合于舟骨上。如遇脛后肌腱質(zhì)地不佳，或者舟骨創(chuàng)面不理想，為了使重建的脛后肌腱止點(diǎn)腱骨愈合更加牢靠，可使用帶線(xiàn)縫合錨釘將其直接與骨縫合，有3 例患者使用錨釘進(jìn)行縫合，剩余患者進(jìn)行直接縫合。

②改良內(nèi)固定融合組：取仰臥位，在硬膜外麻醉獲神經(jīng)阻滯麻醉下，患肢大腿根部放置充氣止血帶。以患足內(nèi)側(cè)足副舟骨隆起處為中心，作一長(zhǎng)約4cm 的縱切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜組織，剝離顯露脛后肌腱止點(diǎn)處；注意保護(hù)肌腱止點(diǎn)，可見(jiàn)足副舟骨與舟骨之間假關(guān)節(jié)形成，對(duì)脛后肌腱進(jìn)行探查，尤其對(duì)于術(shù)前提踵試驗(yàn)陽(yáng)性患者，清理脛后肌腱止點(diǎn)周?chē)仔圆≡?。?duì)脛后肌腱功能不全者，行脛后肌腱止點(diǎn)緊縮縫合。打開(kāi)假關(guān)節(jié)，采用擺鋸于舟骨內(nèi)側(cè)、以水平面為準(zhǔn)傾斜45°～60°向跖內(nèi)側(cè)制備新鮮骨面，修整舟骨與足副舟骨關(guān)節(jié)面，以利于將足副舟骨置于舟骨跖內(nèi)側(cè)。截去舟骨與足副舟骨間的內(nèi)側(cè)突起部分，使其與楔骨內(nèi)側(cè)緣齊平。將患足輕度跖屈、內(nèi)翻，以點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位舟骨與足副舟骨；對(duì)位良好后，以2 枚空心釘導(dǎo)針垂直關(guān)節(jié)面平行固定，進(jìn)一步透視確認(rèn)對(duì)位良好后，空心鉆擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針旋入2 枚空心釘；再次透視確認(rèn)對(duì)位滿(mǎn)意、內(nèi)固定物位置良好后，拔出空心釘導(dǎo)針。依次縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后2 周內(nèi)患足非負(fù)重內(nèi)翻位石膏固定，術(shù)后抬高患肢，術(shù)后2 周拆線(xiàn)，患足于中立位支具固定，鼓勵(lì)足趾主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后8 周在佩穿定制足弓墊保護(hù)下開(kāi)始逐漸部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月行足部 X 線(xiàn)檢查確認(rèn)截骨處完全骨性愈合后可完全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果與評(píng)價(jià)

①臨床結(jié)果評(píng)價(jià):所有臨床結(jié)果均在術(shù)前和術(shù)后至少2年進(jìn)行評(píng)估。臨床評(píng)估的平均最終隨訪(fǎng)期為26.5 個(gè)月(范圍，24～31 個(gè)月)。美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS) 中足評(píng)分量表(Midfoot scale)和視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)由一名獨(dú)立觀(guān)察員(骨科醫(yī)生)執(zhí)行，該觀(guān)察員未參與本研究。在視覺(jué)模擬測(cè)試中，患者感受到的疼痛程度從無(wú)(0)到極度疼痛(10)不等。在最后的隨訪(fǎng)中，滿(mǎn)意度還記錄了疼痛、鞋子修改、日常和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)水平，以及是否需要再手術(shù)。對(duì)每位患者給予優(yōu)、良、一般、差分級(jí)[15]。

②影像學(xué)評(píng)估:通過(guò)比較術(shù)前和術(shù)后至少2 年的X 線(xiàn)平片來(lái)評(píng)估結(jié)果。影像學(xué)評(píng)估的最終平均隨訪(fǎng)期為26.5 個(gè)月(范圍：24～31 個(gè)月)。術(shù)前和末次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)站立側(cè)位片測(cè)量距骨第一跖骨角（Meary's）、跟距角（Kite）和跟骨的傾斜角（Pitch）。在最后的隨訪(fǎng)中，正如Lee 等[16]的研究指出，當(dāng)滿(mǎn)足以下3 個(gè)參數(shù)中的2 個(gè)，則認(rèn)為內(nèi)側(cè)縱弓增加:距骨第一跖骨角減少，跟距角增加，跟骨傾斜角增加，且至少有5°的差異。

③結(jié)果：首先，隨訪(fǎng)率為100%(25/25 例)，AOFAS 中足功能評(píng)分較術(shù)前結(jié)果相比，兩組患者在末次隨訪(fǎng)時(shí)均有改善，末次評(píng)價(jià)時(shí)，各組VAS 評(píng)分均有改善(P<0.05)。其次，兩個(gè)角度(距骨第一跖骨角和跟距角)術(shù)前和術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在末次隨訪(fǎng)時(shí)，各組跟骨傾斜角均有改善（見(jiàn)表1）。在最后一次隨訪(fǎng)中，兩組間的AOFAS 中足評(píng)分量表、VAS、距骨第一跖骨角、和跟距角和跟骨傾斜角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。最后，根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)[15]，改良Kidner 組有9 個(gè)“優(yōu)”分，3 個(gè)“良”分，2 個(gè)“一般”；改良內(nèi)固定融合組中有7 個(gè)“優(yōu)”，2 個(gè)“良”，1 個(gè)“一般”，1 個(gè)“差”（見(jiàn)表3）。末次隨訪(fǎng)時(shí)Kidner 組有一例患者出現(xiàn)日常活動(dòng)時(shí)中足疼痛。在Kidner 手術(shù)后13 個(gè)月，患者接受了關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)。第二次手術(shù)后，患者無(wú)疼痛，行走正常。無(wú)一例患者出現(xiàn)扁平足。隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)感染，傷口均一期愈合。

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

術(shù)前 末次隨訪(fǎng) P AOFAS 評(píng)分（分）改良Kidner 組 51.8±11.4 84.9±9.7 <0.05內(nèi)固定融合組 53.5±9.6 83.6±8.5 <0.05 VSA 評(píng)分（分）改良Kidner 組 5.8±1.3 1.2±0.8 <0.05內(nèi)固定融合組 5.2±1.2 1.1±0.9 <0.05 Meary's 角（°）改良Kidner 組 5.7±2.9 5.8±3.2 0.79內(nèi)固定融合組 5.9±3.1 5.6±3.5 0.83 Kite 角（°）改良Kidner 組 41.3±4.1 41.4±3.9 0.76內(nèi)固定融合組 41.4±4.4 40.9±4.2 0.32 Pitch 角（°）改良Kidner 組 16.5±4.3 19.8±4.2 <0.05內(nèi)固定融合組 15.8±5.2 19.5±4.4 <0.05

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

內(nèi)固定融合組（n=11） P改良Kinder 組（n=14）AOFAS 評(píng)分（分） 84.9±9.7 83.6±8.5 0.56 VAS 1.2±0.8 1.1±0.9 0.79 Meary's 角（°） 5.8±3.2 5.6±3.5 0.81 Kite 角（°） 41.4±3.9 40.9±4.2 0.10 Pitch 角（°） 19.8±4.2 19.5±4.4 0.87

表3 患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意度（n，%）

3 討論

本研究顯示，改良Kidner 手術(shù)和改良內(nèi)固定融合手術(shù)治療Ⅱ型副舟骨疼痛綜合征都能獲得滿(mǎn)意的術(shù)后結(jié)果，并且都能同樣恢復(fù)內(nèi)側(cè)縱弓。特別是距骨第一跖骨角和跟距角在術(shù)前和術(shù)后沒(méi)有顯著差異。各組僅跟骨傾斜角有改善。

Kidner 手術(shù)被用于治療癥狀性副舟骨已有90 年的歷史，許多研究報(bào)道了Kidner 技術(shù)令人滿(mǎn)意的結(jié)果[17-21]。本研究中，改良Kidner 組滿(mǎn)意率為85.7%，與以往報(bào)道中Kidner 手術(shù)總體滿(mǎn)意度(82%)一致[16,22]。在改良Kidner 組中只有一例結(jié)果不佳。我們認(rèn)為不良的結(jié)果可能是由于手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致縫合錨釘穿透關(guān)節(jié)面，無(wú)法清楚顯示縫合錨釘與關(guān)節(jié)面之間的相對(duì)位置關(guān)系。因此，應(yīng)考慮使用更小尺寸的縫線(xiàn)錨，并需要術(shù)前影像學(xué)檢查。改良內(nèi)固定融合術(shù)治療Ⅱ型副舟骨的結(jié)果很少報(bào)道。我們的結(jié)果顯示內(nèi)固定融合術(shù)組的滿(mǎn)意率為81.8%，與既往報(bào)道關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)良率為77.4%～90%，融合率為80%～82%一致[23,24]。這些觀(guān)察表明，改良內(nèi)固定融合術(shù)對(duì)Ⅱ型副舟骨的治療是有效的。

有研究[22-24]表明，Kidner 和關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)跟距角和距骨第一跖骨角均無(wú)影響，這與本研究結(jié)果相一致。本研究中兩組患者的跟骨傾斜角均有明顯改善，這也與Cha 等[22]的研究一致。然而，Lee 等[16]的研究報(bào)道，在隨訪(fǎng)的X 線(xiàn)片中，Kidner 手術(shù)對(duì)16 歲以下患者的跟骨傾斜角、內(nèi)側(cè)縱弓增加沒(méi)有影響。Kidner 和Leonard 等人認(rèn)為副舟骨繼發(fā)的扁平足畸形是由于脛骨后肌腱失去牽拉力所致[25-27]。Macnicol 的[28]一項(xiàng)回顧性研究顯示，與非手術(shù)組相比，手術(shù)組內(nèi)縱弓增加，尤其是年輕患者。Kidner 手術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)后跟骨傾斜角的增加可能是由于內(nèi)側(cè)縱弓的發(fā)展，但其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

改良內(nèi)固定融合術(shù)與改良Kidner 治療Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征的結(jié)果比較很少報(bào)道。1999 年Malicky 等[11]首次提出內(nèi)固定融合術(shù)治療痛性足副舟骨，該術(shù)式相當(dāng)于帶骨肌腱重建術(shù)，即切除足副舟骨與舟骨間的纖維軟骨組織，用 1～2枚螺釘將足副舟骨與舟骨融合，從而保持脛后肌腱連續(xù)性。Scott 等[24]采用內(nèi)固定融合術(shù)治療 痛性足副舟骨，術(shù)后隨訪(fǎng)20% 患者不愈合。Chung 等[25]采用內(nèi)固定融合術(shù)治療31 例痛性足副舟骨患者，術(shù)后 6 例不愈合；該術(shù)式術(shù)后不愈合率高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)。內(nèi)固定融合術(shù)保持了脛后肌腱在足副舟骨上止點(diǎn)完整性，能避免發(fā)生或加重脛后肌腱功能不全癥狀；而采用改良的內(nèi)固定融合術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)。首先，一次手術(shù)即可完成內(nèi)固定融合及脛后肌腱止點(diǎn)重建。將足副舟骨融合于舟骨跖內(nèi)側(cè)，最大程度恢復(fù)了脛后肌腱的生物力學(xué)特性，更有利于防止術(shù)后足弓塌陷。其次，術(shù)中用擺鋸將足副舟骨骨性突起處進(jìn)行修整，使其與楔骨內(nèi)側(cè)緣齊平，減少了術(shù)后因局部隆起造成的穿鞋后疼痛。之后，重建關(guān)節(jié)面同時(shí)，對(duì)足副舟骨及舟骨的清理范圍更大，能有效防止因清理不足導(dǎo)致的術(shù)后不愈合。再者，術(shù)中采用2 枚全螺紋空心釘內(nèi)固定，可提供更大拉力，更好地加壓。最后，術(shù)中鉆孔減壓利于足副舟骨與舟骨的愈合，通過(guò)引導(dǎo)骨髓血液外滲，刺激血液中干細(xì)胞和血管生長(zhǎng)因子，促進(jìn)骨愈合；該方法具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究仍存在一定的局限性:(1)受試者不是隨機(jī)的;(2)由于2 年的短期隨訪(fǎng)，評(píng)估臨床和影像學(xué)結(jié)果時(shí)間較短;(3)本項(xiàng)研究包含了相對(duì)較少的病例。需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)涉及足夠數(shù)量的受試者，并跟蹤長(zhǎng)期結(jié)果。綜上所述，改良Kidner 手術(shù)和改良內(nèi)固定融合手術(shù)在治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨中均可獲得滿(mǎn)意的結(jié)果，且內(nèi)側(cè)縱弓的恢復(fù)程度相似。