品管圈在降低腹膜透析患者相關(guān)性腹膜炎感染率中的應(yīng)用

郭佳，鄧笠，劉大雙，梁艷，羅紀(jì)聰(通信作者)

（1.貴黔國際總醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550024；2. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

0 引言

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)作為終末期腎臟病替代治療方法之一，隨著診療技術(shù)的提高且PD 具有保護(hù)殘余腎功能、生活方式自由、社會(huì)回歸率高等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的終末期腎病患者所接受[1-2]。隨著PD 技術(shù)的發(fā)展，PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率逐漸下降，但仍是PD 技術(shù)失敗、影響患者生活質(zhì)量和死亡的主要原因[3]。2016 年國際PD 協(xié)會(huì)（the International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD）指南建議將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理理念運(yùn)用在PD 相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防中，在具體實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)問題，制定相關(guān)措施，不斷調(diào)整和優(yōu)化，降低腹膜炎的發(fā)生率[4]。因此，本研究于2019 年1月至2019 年12 月開展“降低PD 患者相關(guān)性腹膜炎感染率”品管圈（quality control circle, QCC）活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取實(shí)施品管圈活動(dòng)前即2018 年1 月至2018 年12 月某三甲醫(yī)院PD 中心300 例腹透患者發(fā)生腹膜炎59 例，共62 例次為對(duì)照組，其中男37 例，女22 例，年齡24～65 歲，平均（42.69±12.37）歲；文化程度：小學(xué)9 例，初中26 例，高中17 例，大專5 例，本科以上2 例；其中慢性腎炎綜合征48 例，高血壓腎病5 例，糖尿病腎病4 例，狼瘡性腎炎2 例。同樣選取實(shí)施品管圈活動(dòng)后即2019 年1 月至2019 年12 月本中心380 例PD 患者中發(fā)生腹膜炎37 例，共38 例次為觀察組，其中男26 例，女11 例，年齡25～67 歲，平均（42.28±11.27）歲；文化程度：小學(xué)6 例，初中17 例，高中10 例，大專3 例，本科以上1 例；其中慢性腎炎綜合征31 例，高血壓腎病3 例糖尿病腎病2 例，狼瘡性腎炎1 例。兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

該組一共8 名成員，由1 名專職PD 醫(yī)生、5 名專職PD 護(hù)士、1 名營養(yǎng)師及1 名感控醫(yī)生組成。

1.2.2 主題選定

根據(jù)臨床工作現(xiàn)況進(jìn)行分析，圈員們通過頭腦風(fēng)暴擬定了5 個(gè)備選主題，針對(duì)5 個(gè)備選主題就其“重要性”“迫切性”“圈能力”及“上級(jí)政策”，通過5-3-1 評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)分，最終選定“降低PD 患者相關(guān)性腹膜炎感染率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

通過查檢資料，2018 年本中心300 例PD 患者中59 例患者發(fā)生腹膜炎，共62 例次。繪制與腹膜炎感染相關(guān)的流程圖，并根據(jù)80/20 法則，確定了主要改善重點(diǎn)為：患者操作不規(guī)范和腸道感染，累計(jì)百分比為80.6%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

計(jì)算出該中心2018 年腹膜炎感染率為0.32 次/患者年，改善重點(diǎn)為80.6%，每個(gè)圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力（創(chuàng)造性、穩(wěn)定性、應(yīng)變性）相對(duì)權(quán)重進(jìn)行打分，并計(jì)算出圈能力為54%，根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算出2019 年要將腹膜炎感染率從0.32 次/ 患者年降至0.18 次/患者年。

1.2.5 原因分析

繪制魚骨圖分別對(duì)兩大改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析。通過對(duì)感染腹膜炎患者的調(diào)查及圈員的頭腦風(fēng)暴，從人員、物品、環(huán)境、方法四個(gè)方面分析患者操作不規(guī)范的要因；從人員、環(huán)境、方法、其他四個(gè)方面分析腸道感染的要因。8 名圈員就每條要因的可行性、經(jīng)濟(jì)性及圈能力，根據(jù)5-3-1 評(píng)價(jià)法進(jìn)行打分，按照80/20 法則選出10 條要因。以“三現(xiàn)”原則為準(zhǔn)則，對(duì)腹膜炎患者評(píng)估資料再次進(jìn)行查檢，確定了以下4 條要因?yàn)檎嬉颍矗翰僮髋嘤?xùn)不到位、換液環(huán)境不合格、飲食宣教不到位、患者依從性差。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

8 名圈員通過頭腦風(fēng)暴、臨床工作經(jīng)驗(yàn)及查閱文獻(xiàn)，對(duì)每條真因制定相應(yīng)的對(duì)策，并對(duì)每項(xiàng)對(duì)策就其可行性、圈能力、迫切性，按照5-3-1 評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)分。經(jīng)全員討論，參考得分順序，根據(jù)80/20 法則選定主要對(duì)策，因有些對(duì)策具有共性，最終合并為兩大對(duì)策組：建立多元性全程培訓(xùn)體系；構(gòu)建完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式。按照品管圈活動(dòng)PDCA 循環(huán)法進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。

1.2.6.1 建立多元性全程培訓(xùn)體系具體實(shí)施內(nèi)容為

① 對(duì)PD 患者分三階段進(jìn)行培訓(xùn)，即腹透置管術(shù)前、置管術(shù)后及隨訪時(shí)再培訓(xùn)。置管術(shù)前讓患者了解PD 的基本原理、感染腹膜炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前預(yù)防便秘腹瀉等，讓患者做好后期PD 治療的心理準(zhǔn)備，并且樹立信心；評(píng)估患者的基本情況，為患者制定個(gè)體化培訓(xùn)方案打下基礎(chǔ)。置管術(shù)后進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生及飲食宣教；待患者病情穩(wěn)定時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作及理論知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行換液操作和理論考核，合格者方能自己進(jìn)行換液操作，否則進(jìn)行再培訓(xùn)。隨訪時(shí)再培訓(xùn)主要是針對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。②五定：即定點(diǎn)、定課程表、定護(hù)士培訓(xùn)、定培訓(xùn)資料、定學(xué)習(xí)風(fēng)格。對(duì)患者的培訓(xùn)規(guī)定了統(tǒng)一的培訓(xùn)地點(diǎn)；為患者制定了為期一周的課程表；由指定的專職PD 組護(hù)士進(jìn)行患者培訓(xùn)；以《PD 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》為主要培訓(xùn)資料，《PD 居家指導(dǎo)》為輔助材料；根據(jù)置管術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估，針對(duì)不同的患者采取不同的學(xué)習(xí)風(fēng)格，包括視覺型、讀寫型、聽覺型及運(yùn)動(dòng)實(shí)踐型[5]。③個(gè)體化飲食方案，營養(yǎng)師針對(duì)不同患者的病情需要，制定出個(gè)體化飲食方案，并隨訪時(shí)進(jìn)行調(diào)整。④圈員為提高自身營養(yǎng)知識(shí)水平，積極報(bào)考營養(yǎng)師并獲得營養(yǎng)師專科證書。

1.2.6.2 構(gòu)建完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式具體實(shí)施內(nèi)容為

①組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長、2 名專職PD 醫(yī)生及5名專職PD 護(hù)士組成。護(hù)士長制定延續(xù)護(hù)理方案及協(xié)助實(shí)施；醫(yī)生主要負(fù)責(zé)門診隨訪和再入院患者的管理，參與健康教育；實(shí)施護(hù)士責(zé)任制，護(hù)士分組管理患者，負(fù)責(zé)本組內(nèi)患者的隨訪工作、健康教育及資料收集。②隨訪形式多樣化，在原有的門診隨訪、電話隨訪及家訪基礎(chǔ)上，增加網(wǎng)絡(luò)隨訪。③建立三級(jí)監(jiān)督體系，由護(hù)士長-護(hù)士-家屬構(gòu)成。護(hù)士長每月對(duì)護(hù)士的隨訪管理工作及進(jìn)行檢查；對(duì)依從性差的患者，護(hù)士加強(qiáng)隨訪頻次及健康教育；家屬在患者日常生活中發(fā)揮積極協(xié)助作用及有效督導(dǎo)。④運(yùn)用PD 遠(yuǎn)程管理平臺(tái)。PD 遠(yuǎn)程管理平臺(tái)分為醫(yī)護(hù)端和患者端，不僅可以在線監(jiān)測患者的居家治療數(shù)據(jù)，也是醫(yī)患之間進(jìn)行溝通的橋梁。通過醫(yī)患溝通可以有效避免腹膜炎的發(fā)生，或者及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜炎以免耽誤治療。⑤增加家訪次數(shù)并制定家訪內(nèi)容。其內(nèi)容主要為：患者換液間的布局是否合理，對(duì)消毒液和紫外線燈檢測是否正確，換液間清潔消毒流程是否合理等。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

有形成果：經(jīng)過品管圈活動(dòng)對(duì)策實(shí)施后，2019 年380 例PD 患者發(fā)生腹膜炎37 例，共38 例次，腹膜炎感染率為0.17次/ 患者年（P<0.001）。（見表1）目標(biāo)達(dá)成率為107.1%，進(jìn)步率為46.9%。

表1 兩組腹膜炎感染率的比較時(shí)間 總例數(shù) 腹膜炎例數(shù) 腹膜炎例次 患者透析年 腹膜炎感染率（次/患者年）2018 年 300 59 62 193.75 0.32 2019 年 380 37 38 223.5 0.17

通過品管圈活動(dòng)，圈員們?cè)谄饭苁址?、?chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神、凝聚力、解決問題的能力、責(zé)任感及溝通協(xié)調(diào)能力方面較品管圈活動(dòng)之前均有較大提升。（見表2）

表2 品管圈活動(dòng)前后有形成果和無形成果比較

3 討論

PD 相關(guān)性腹膜炎是PD 主要并發(fā)癥之一，長期嚴(yán)重腹膜炎會(huì)引起腹膜結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致腹膜功能喪失[6]，因此采取有效措施預(yù)防腹膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。2016版ISPD 指南指出：每個(gè)中心腹膜炎發(fā)生率每年應(yīng)該不超過0.5 次/患者年，但在一些PD 中心，總的腹膜炎發(fā)生率低至0.18～0.20 次/患者年[4,7]，本中心2018 年腹膜炎發(fā)生率為0.32次/患者年，雖然達(dá)到其規(guī)定范圍內(nèi)，但比起這些中心還有一定的差距，因此針對(duì)本中心腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素，采取有效措施從而降低腹膜炎的發(fā)生，是目前亟待解決的問題。

貧血、營養(yǎng)不良，腸道感染，操作不規(guī)范等因素是引起腹膜炎的重要原因[8-9]。Kosmadakis[10]等報(bào)道腸道PD 患者常出現(xiàn)腸道功能紊亂，表現(xiàn)為便秘和腹瀉交替，在腸道免疫功能差時(shí)，腸道內(nèi)的正常細(xì)菌可通過淋巴系統(tǒng)或直接通過減弱的腸壁進(jìn)入腹腔，從而引起腸源性腹膜炎。張曉燕研究顯示PD 患者正確的外出口護(hù)理和嚴(yán)格的無菌操作知曉率低，比如“戴口罩、規(guī)范操作”的合格率僅為12.74%[11]。本研究通過對(duì)2018 年發(fā)生腹膜炎的患者進(jìn)行查檢，發(fā)現(xiàn)患者操作不規(guī)范和腸道感染是發(fā)生腹膜炎的主要問題所在，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-14]，但文獻(xiàn)并沒有進(jìn)一步分析導(dǎo)致這兩方面問題的原因是什么。我們?yōu)檫_(dá)到改善目的，對(duì)患者操作不規(guī)范和腸道感染進(jìn)行深度解析，發(fā)現(xiàn)操作培訓(xùn)不到位、換液環(huán)境不合格、飲食宣教不到位、患者依從性差是患者發(fā)生腹膜炎的真正主要原因。

品管圈作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)最行之有效的科學(xué)管理工具[15]，可幫助醫(yī)護(hù)人員以團(tuán)隊(duì)的形式有計(jì)劃有步驟科學(xué)解決臨床工作中的實(shí)際問題，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、醫(yī)技、行政、后勤管理等領(lǐng)域[16]。本次品管圈活動(dòng)，研究組通過構(gòu)建多元性全程培訓(xùn)體系和完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，運(yùn)用于2019 年腹膜炎的預(yù)防管理實(shí)際工作中，結(jié)果顯示該中心2019 年腹膜炎感染率由2018 年的0.32 次/患者年下降為0.17 次/患者年，并超越目標(biāo)值0.18 次/患者年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。為再次驗(yàn)證此次對(duì)策擬定與實(shí)施是否有效，2020 年繼續(xù)按原對(duì)策進(jìn)行實(shí)施，腹膜炎感染率為0.16 次/患者年，效果維持良好，由此可見，所采取對(duì)策有效。

總之，通過品管圈手法的運(yùn)用，對(duì)腹膜炎發(fā)生的原因進(jìn)行了一層一層地分析并找出真因，針對(duì)真因制定出切實(shí)可行的對(duì)策并進(jìn)行實(shí)施，對(duì)工作流程進(jìn)行優(yōu)化，在此過程中取得一些有形和無形的成果，從而讓患者在PD 生涯中盡量規(guī)避腹膜炎的發(fā)生。另外，此次品管圈活動(dòng)的開展，圈員不僅學(xué)會(huì)了品管手法的運(yùn)用，還提高了大家的責(zé)任感，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神和凝聚力，全面提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，為護(hù)理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。