長(zhǎng)脈沖1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光聯(lián)合治療面部年輕化療效分析

洪梁健，黃 潔，孫林潮，頡玉勝，陶 衛(wèi)

（重慶當(dāng)代整形外科醫(yī)院美容皮膚科 重慶 400000）

皮膚衰老主要表現(xiàn)為膠原和彈性纖維流失、變性及一系列復(fù)雜的生理變化，光老化、熬夜、煙酒等不良習(xí)慣也可加重皮膚彈性喪失，繼而出現(xiàn)皮膚松弛、粗糙及皺紋。長(zhǎng)久以來(lái)，面部年輕化一直是就醫(yī)者追求的美容目標(biāo)。目前面部老化治療的策略主要包括激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術(shù)等，這些治療方法往往有一定時(shí)間的恢復(fù)期及潛在并發(fā)癥。因此，就醫(yī)者更傾向于無(wú)創(chuàng)、安全、舒適及有效的抗衰治療。隨著激光技術(shù)的不斷進(jìn)步和儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的激光抗衰在保證治療效果的同時(shí)，也具有更高的安全性，且具有不良反應(yīng)少及誤工期短等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為追求面部年輕化的首選治療方法。長(zhǎng)脈沖1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光可通過(guò)對(duì)組織的光熱作用，達(dá)到皮膚緊致和刺激膠原蛋白重建合成的作用。近年來(lái)，筆者科室運(yùn)用Fotona 4D pro激光治療儀對(duì)49例面部老化就醫(yī)者行長(zhǎng)脈沖1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光聯(lián)合治療，并觀察其療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇重慶當(dāng)代整形外科醫(yī)院美容皮膚科2020年1月-2021年1月就診的49例面部老化女性就醫(yī)者，年齡30～55歲，平均38歲。Fitzpatrick皮膚類型均為Ⅲ型和Ⅳ型。治療前均告知就醫(yī)者治療目的、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②具有皮膚過(guò)敏或局灶性感染疾病、嚴(yán)重的口腔內(nèi)疾病者；③近半年使用過(guò)維A酸類藥物者；④瘢痕體質(zhì)者；⑤色素異常者；⑥6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激光、化學(xué)剝脫及填充治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備：治療前準(zhǔn)備好備皮刀，外科無(wú)菌手套，無(wú)需使用表皮麻醉劑，漱口，清潔口腔環(huán)境，予以凡士林涂抹唇周；清潔皮膚治療區(qū)域，刮掉毳毛，保護(hù)眼睛、睫毛及眉毛。

1.2.2 方法：采用激光設(shè)備為Fotona 4D pro（國(guó)械注進(jìn)20183012266），波長(zhǎng)分別為1 064nm(Nd:YAG)、2 940nm(Er:YAG)。在面部皮膚表面及口腔內(nèi)對(duì)每位就醫(yī)者治療3次，每次治療間隔1個(gè)月，全面部治療時(shí)長(zhǎng)60min。治療分四步進(jìn)行：第一步：用2 940nm激光Smooth模式從口腔黏膜側(cè)進(jìn)行非剝脫治療(見(jiàn)圖1)，治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度7.75J/cm，頻率2.5Hz，脈寬300ms，將治療手具放入口內(nèi)，從黏膜側(cè)用激光治療鼻唇溝皺紋、口角囊袋和面頰，同時(shí)把激光脈沖予口腔黏膜表面掃描，每次發(fā)射1個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)重復(fù)5次，皺紋(口角紋、鼻唇溝)對(duì)應(yīng)的腔內(nèi)黏膜局部重復(fù)加強(qiáng)掃描2次，不損傷皮膚表面；第二步：用1 064nm激光從面部皮膚側(cè)進(jìn)行治療，使用PIANO模式，用標(biāo)準(zhǔn)化治療參數(shù)：能量密度280J/cm、超長(zhǎng)脈寬5s、光斑10mm。為了獲得更好的效果，在治療期間用紅外測(cè)溫計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度，使皮膚溫度維持在42℃～45℃。單側(cè)治療時(shí)間約為10min；第三步：用1 064nm激光從面部皮膚側(cè)進(jìn)行治療，使用FRAC3模式，用標(biāo)準(zhǔn)化治療參數(shù)：10J/cm、1.6ms、10mm、3.8Hz。單側(cè)治療時(shí)間約為10min；第四步：使用Superfical模式2 940nm激光從面部進(jìn)行MSP微剝脫治療，主要針對(duì)面部紋理不清，毛孔粗大，眼周細(xì)紋等區(qū)域，其中治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度1.5J/cm，頻率2Hz。

圖1 口腔內(nèi)操作示意圖

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：治療后，面頰部皮膚側(cè)基本無(wú)破損，僅有微紅，術(shù)后加強(qiáng)保濕和避免陽(yáng)光暴曬；口腔黏膜側(cè)在治療后會(huì)有微霜反應(yīng)，少許干澀感，可用涼開(kāi)水漱口以減少口內(nèi)不適感；囑患者術(shù)后3d避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，常溫漱口。

1.3 臨床評(píng)估：于治療前、治療后用第七代VISIA皮膚檢測(cè)儀（Canfiled,美國(guó)）拍攝面部照片，結(jié)合美國(guó)VISIA皮膚檢測(cè)儀對(duì)患者治療前后的色斑、肌膚紋理、皺紋、毛孔、紅色區(qū)及油脂分泌情況數(shù)據(jù)客觀評(píng)估療效。由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)師對(duì)治療前后VISIA照片改變進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)療效指標(biāo)包括皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理，醫(yī)師和患者分別對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：輕度：0～3分；中度：4～6分；重度：7～9分。將每一指標(biāo)按下列公式計(jì)算指標(biāo)改善程度：下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀得分-治療后癥狀得分)/治療前癥狀得分。根據(jù)下降指數(shù)評(píng)估療效。顯效：SSRI＞0.8；好轉(zhuǎn)：0.3＜SSRI≤0.8；微效：0＜SSRI≤0.3；無(wú)效：SSRI=0。有效率以顯效+好轉(zhuǎn)計(jì)算。

對(duì)就醫(yī)者治療前后兩側(cè)鼻唇溝長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)照片進(jìn)行測(cè)量，方法為：從一側(cè)鼻唇溝陰影區(qū)域最上端出發(fā)，至同側(cè)鼻唇溝陰影區(qū)域的最下端，測(cè)量該直線（鼻唇溝連線）長(zhǎng)度。鼻唇溝夾角測(cè)定方法：延長(zhǎng)雙側(cè)鼻唇溝連線，相交后的唇側(cè)夾角。

1.4 不良反應(yīng)：觀察治療前后有無(wú)紅斑、水腫、燒灼、疼痛、色素沉著及瘢痕形成等。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：49例就醫(yī)者均完成了治療。醫(yī)生評(píng)估及就醫(yī)者自評(píng)結(jié)果見(jiàn)表1：①對(duì)皺紋改善前后的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；②對(duì)皮膚松弛改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；③對(duì)毛孔改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；④對(duì)皮膚紋理改善的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01) 。49例就醫(yī)者治療前后兩側(cè)鼻唇溝長(zhǎng)度均較治療前顯著縮短（＜0.05），治療后長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。雙側(cè)鼻唇溝夾角治療前為 (59.77±7.13)°，治療后3個(gè)月為（59.42±6.76）°，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。典型案例見(jiàn)圖2～3。

表1 49例就醫(yī)者治療前后療效比較 (例,%)

表2 49例就醫(yī)者治療前后鼻唇溝長(zhǎng)度變化 （）

圖2 就醫(yī)者治療前后比較

圖3 就醫(yī)者治療前后比較

2.2 不良反應(yīng)：治療時(shí)，49例就醫(yī)者在治療區(qū)域皮膚上均有輕度發(fā)紅，約0.5～1h消退。治療過(guò)程中，有2例自覺(jué)有可耐受燒灼痛，治療結(jié)束后即消失；2例術(shù)后短暫出現(xiàn)輕度風(fēng)團(tuán)，未予以治療，24h內(nèi)風(fēng)團(tuán)自行消退，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性色素沉著，7d后隨訪，色素沉著消失。隨訪未見(jiàn)水皰和瘢痕等不良反應(yīng)。

3 討論

面部皮膚老化是機(jī)體衰老的一個(gè)重要表現(xiàn)，目前應(yīng)用于面部皮膚老化的治療手段越來(lái)越多，其中無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)嫩膚更受到求美者追捧。目前應(yīng)用于臨床的非剝脫的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)主要有非剝脫性激光、強(qiáng)脈沖光及射頻等手段，并且往往是多種技術(shù)和設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。如：激光和激光的聯(lián)合，強(qiáng)脈沖光和激光的組合，強(qiáng)光與射頻的聯(lián)用。而Fotona4 D PRO是一款新型無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全有效的抗衰激光，同時(shí)具有2 940nm及1 064nm 雙波長(zhǎng)，并提供四種模式分別為：Smooth模式(Er:YAG2 940nm激光超長(zhǎng)脈寬點(diǎn)陣)、Frac3模式( Nd:YAG 1 064nm 毫秒級(jí)脈寬激光)、Piano模式(Nd:YAG 1 064nm 秒級(jí)脈寬激光)和Superficial模式(Er:YAG 2 940nm激光) 。

2 940nm Er:YAG激光Smooth模式作為第一步治療，是由可變方形短脈沖(VSP)脈沖序列組成，脈寬可達(dá)250ms，脈沖式的持續(xù)有效加熱作用使得口腔內(nèi)黏膜可達(dá)60℃～65℃，這個(gè)溫度可有效收緊膠原纖維和啟動(dòng)膠原蛋白重組，使深層組織膠原重塑，可有效改善口周松弛，減輕鼻唇溝、口角囊袋。PIANO模式，脈寬可達(dá)60s，可以作用于真皮深層、皮下脂肪層，甚至筋膜層，長(zhǎng)脈寬不僅可以充分加熱真皮及以下層次，使得熱量在表皮有足夠的時(shí)間彌散，而且不至于過(guò)高溫對(duì)表皮產(chǎn)生燙傷，本文49例就醫(yī)者在治療后均出現(xiàn)了不同程度的面部緊致提升作用。同樣，F(xiàn)RAC3模式，利用短脈沖時(shí)間和高能量峰值在表皮和真皮層產(chǎn)生形成3D立體點(diǎn)陣效果讓高溫迅速穿透到真皮3mm中，起到破壞后重塑。長(zhǎng)脈沖1 064nm Nd:YAG 激光的熱效可應(yīng)激活成纖維細(xì)胞，誘導(dǎo)并促進(jìn)Ⅰ型膠原蛋白與Ⅲ型膠原蛋白新生形成，起到嫩膚的效果。Superfacial模式運(yùn)用2 940nm鉺激光冷剝脫作用，對(duì)眼周細(xì)紋，粗大的毛孔也有較好的磨削效果。

有研究表明，Smooth模式Er:YAG激光照射黏膜組織后，可產(chǎn)生超正常生理的溫度導(dǎo)致局部活性氧（ROS），進(jìn)而刺激機(jī)體產(chǎn)生熱休克蛋白（HSPs），可引起細(xì)胞代謝的應(yīng)激變化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖。Howyda M等運(yùn)用Smooth模式對(duì)20例就醫(yī)者進(jìn)行治療，通過(guò)誘導(dǎo)熱機(jī)械效應(yīng)，使口腔黏膜上層收縮，產(chǎn)生機(jī)械張力使得組織的收縮，膠原重塑及膠原新生，增加了組織緊致，改善鼻唇溝。也有報(bào)道Smooth模式可收緊陰道黏膜及結(jié)締組織，進(jìn)而加強(qiáng)陰道對(duì)尿道的支撐作用。本文運(yùn)用Smooth模式，通過(guò)對(duì)口腔黏膜照射后，對(duì)面部口角囊袋、鼻唇溝及口周細(xì)紋收緊起到了類填充的支撐作用。

本文將長(zhǎng)脈寬1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用，患者的雙側(cè)鼻唇溝長(zhǎng)度較治療前顯著縮短。49例就醫(yī)者中，21例自評(píng)其皮膚膚色、皮膚彈性、皺紋、面部輪廓等情況均有改善，對(duì)治療效果滿意，特別是對(duì)膚色及皮膚輪廓改善明顯。雖然鼻唇溝夾角數(shù)據(jù)比較差異無(wú)顯著性，但通過(guò)對(duì)49例就醫(yī)者面部圖片對(duì)比，發(fā)現(xiàn)面部脂肪層厚的較脂肪層薄的就醫(yī)者效果好。脂肪層厚的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變大，脂肪層薄的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變化不大，甚至夾角更小。這提示面部脂肪層較厚的就醫(yī)者是更好的治療指征，而面部脂肪層薄的就醫(yī)者，需要避免高能量、長(zhǎng)時(shí)間的治療，特別是Piano模式，以減少皮下脂肪的消融作用。本療法基本無(wú)創(chuàng)、耐受性好，就醫(yī)者療效滿意度高。治療后，雖然治療區(qū)皮膚會(huì)出現(xiàn)輕度短暫發(fā)紅，口腔有干澀感，在治療中有輕度燒灼痛，但均可耐受，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

綜上所述，相對(duì)于激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術(shù)等治療方式，長(zhǎng)脈寬1 064nm Nd:YAG與2 940nm Er:YAG激光聯(lián)合口腔內(nèi)外治療面部年輕化，更為安全有效。此外，治療全程無(wú)需外用局部麻醉藥膏及皮膚冷卻系統(tǒng)，并且?guī)缀鯚o(wú)痛感，增加了就醫(yī)者治療的耐受性，同樣“0”誤工期及無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，療效確切，增強(qiáng)了就醫(yī)者依從性可在臨床推廣。但美中不足的是，本次研究周期較短，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。