S-LR術(shù)與LR術(shù)治療集合不足型外斜視的美容效果比較

王曉雪　陳召利　尚碩　王良雨

[摘要]目的：探究外直肌傾斜后徙術(shù)（Slanted lateral rectus recession，S-LR）與外直肌后徙術(shù)（lateral rectus recession，LR）治療集合不足型外斜視的美容效果。方法：選擇2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的52例集合不足型外斜視患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為S-LR組（n=24）和LR組（n=28）。比較術(shù)后1年兩組患者正位率，術(shù)前、術(shù)后1年視遠、視近斜視度、雙眼視功能及近立體視功能。結(jié)果：S-LR組的正位率是87.50%，高于對照組的60.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組視近斜視度、視遠斜視度、遠近斜視度差值均明顯減小，S-LR組均低于LR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組雙眼視功能均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組近方立體視功能正常及異常例數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;且兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：S-LR在提高集合不足型外斜視患者術(shù)后雙眼正位率及改善患者斜視度方面優(yōu)于LR，兩種術(shù)式均能有效改善患者的雙眼視功能。

[關(guān)鍵詞]外直肌傾斜后徙術(shù);外直肌后徙術(shù);集合不足型外斜視;美容效果;雙眼視功能

[中圖分類號]R777.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0069-04

Comparison on the Cosmetic Effect of S-LR and LR in the Treatment of Convergence Insufficiency Exotropia

WANG Xiao-xue1，CHEN Zhao-li1，SHANG Shuo2，WANG Liang-yu2

（1.Department of Refractive Surgery，Qingdao Aier Eye Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China;2.Department of Ophthalmology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the cosmetic effect of slanted lateral rectus recession （S-LR） and lateral rectus recession （LR） in the treatment of convergence insufficiency exotropia. Methods? A total of 52 patients with convergence insufficiency exotropia admitted to the hospital were enrolled between January 2018 and December 2019. According to different surgical methods， they were divided into the S-LR group （n=24） and the LR group （n=28）. The orthophoria rate at 1 year after surgery， far and near exotropia， binocular visual function and stereopsis function before and at one year after surgery were compared between the two groups. Results? The orthophoria rate in the S-LR group was higher than that in the LR group （87.50% vs 60.71%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. At one year after surgery， far exotropia， near exotropia and their difference value in both groups were significantly decreased， which were lower in the S-LR group than the LR group （P<0.05）. At one year after surgery， binocular visual function was better than that before surgery in both groups （P<0.05）. But there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The difference in the number of cases with normal and abnormal stereopsis function before and at one year after surgery was not statistically significant in the two groups （P>0.05）， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? S-LR is better than LR in terms of improving binocular orthophoria rate and exotropia in patients with convergence insufficiency exotropia. Both surgical methods can effectively improve binocular visual function.

Key words： slanted lateral rectus recession; lateral rectus recession; convergence insufficiency exotropia; cosmetic effect; binocular visual function

間歇性外斜視是一種較常見的眼科疾病，在人群中的發(fā)病率約為1%，亞洲人群的患病率約為白種人的兩倍，若不及時治療將影響患者的雙眼視功能及外部美觀[1]。集合不足型外斜視是間歇性外斜視中較為常見類型，指近斜視度大于遠斜視度至少15△，AC/A值低于正常;而由于患者遠近斜視角的差異，其手術(shù)設(shè)計難度較大，且術(shù)后正位率及雙眼視功能恢復(fù)不盡如人意，因此該類斜視選擇何種手術(shù)方案是目前關(guān)注的焦點[2]。臨床上有外直肌后徙術(shù)（單純或傾斜）、內(nèi)直肌縮短術(shù)（單純或傾斜）、外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，各種手術(shù)的不同效果還沒有被系統(tǒng)地完全證實[3]。有學(xué)者認為外直肌的解剖結(jié)構(gòu)不正常束縛了正常的輻輳，而外直肌后徙術(shù)（Lateral rectus recession，LR）能夠改善這種狀態(tài)[4]。同時還有研究表明[5]外直肌傾斜后徙術(shù)（Slanted lateral rectus recession，S-LR）能夠更多地減弱外直肌下部的肌纖維，從而減弱視近的外斜程度，術(shù)后成功率高。目前關(guān)于S-LR與LR的研究較少，因此本研究分別采用S-LR與LR治療集合不足型外斜視，探究其臨床療效及美容效果，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的52例集合不足型外斜視患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為S-LR組（n=24）和LR組（n=28）。納入標準：①符合集合不足型外斜視[6]診斷標準，且無手術(shù)禁忌證;②雙眼矯正視力≥0.8，無屈光參差;③既往無斜視手術(shù)史;④術(shù)前斜視度視近大于視遠，差值≥15△;⑤依從性較高，隨訪時間>1年。排除標準：①存在白內(nèi)障、青光眼、角膜病、眼底病、弱視等;②存在外斜A、V征;③伴有眼球運動異常者;④伴有全身系統(tǒng)性疾病。S-LR組男13例，女11例，平均年齡（7.12±1.28）歲;LR組男15例，女13例，平均年齡（7.36±1.42）歲，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法：兩組術(shù)前均進行基本的身體及眼部檢查（視力、裂隙燈、眼底等），年齡≥12歲者采用局部麻醉，年齡<12歲者采用全身靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)于顯微鏡下進行，開眼瞼，采用顳下方穹隆部結(jié)膜切口，分離下斜肌與鞏膜之間的聯(lián)系，勾出外直肌后分離肌肉和筋膜，充分剪斷節(jié)制韌帶，在肌附著點處用6-0可吸收縫線雙套環(huán)結(jié)扎并離斷肌止端，將眼球向鼻上方牽引，在直視下鉤出下斜肌，LR組按遠近斜視角平均值設(shè)計手術(shù)量，一般來說外直肌后徙1mm可矯正斜視度2△～3△。S-LR組按視遠斜視度設(shè)計外直肌止端上極的后徙量，按視近斜視度設(shè)計外直肌止端下極的后徙量，雙眼下極和上極后徙總量的差值為傾斜后徙量，每條肌肉傾斜量不宜超過3mm，避免引起肌肉損傷。兩組術(shù)后均給予氟米龍滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20180068]。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標：①兩組手術(shù)效果比較：術(shù)后1年，評估兩組患者手術(shù)效果[7]，采用角膜映光法檢查患者水平眼位。正位：包括完全正位、隱斜及斜視≤±8△;過矯為斜視度≥+8△;欠矯為斜視度≥-8△;②兩組視遠、視近斜視度比較：于術(shù)前及術(shù)后1年，檢查患者斜視度，采用三棱鏡交替遮蓋法觀察33cm及>6m的距離下，測得的最大三棱鏡度及向上、下方注視25°的斜視度;③兩組雙眼視功能分析：術(shù)前及術(shù)后1年，采用Bagolini線狀鏡檢查患者雙眼視功能，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別表示同時視、融合、靜態(tài)立體視功能;④兩組近立體視功能比較：術(shù)前及術(shù)后1年，在自然光線下，采用Titmus立體視視圖檢測近立體視，≤60"為正常，>60"為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較：S-LR組的正位率是87.50%，高于對照組的60.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組視遠、視近斜視度比較：術(shù)后1年，兩組視近斜視度、視遠斜視度、遠近斜視度差值均明顯減小，S-LR組均低于LR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組雙眼視功能比較：術(shù)后1年，兩組雙眼視功能均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組近立體視功能比較： 術(shù)后1年，兩組近立體視功能正常及異常情況與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;且兩組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

間歇性外斜視是一種常見的斜視，而集合不足型間歇性外斜視占間歇性外斜視的19.5%，患者通常表現(xiàn)為畏光，并出現(xiàn)眼疲勞、閱讀困難、視物變小等癥狀，隨時間推移，雙眼融合功能迅速減退，導(dǎo)致一系列的視覺和知覺紊亂，破壞雙眼單視[8]。手術(shù)干預(yù)是治療該類疾病的主要方法，常見用術(shù)式有：外直肌后徙術(shù)、內(nèi)直肌縮短術(shù)，以及兩種術(shù)式聯(lián)合等方式[9]。外直肌后徙術(shù)分為LR和S-LR，有研究[10]認為LR術(shù)式能夠減少生理性眼位向外偏斜的趨勢，幫助恢復(fù)融合功能，使眼位得以矯正，應(yīng)作為臨床首選。但也有一些研究認為該手術(shù)方式會導(dǎo)致欠矯，可能是由于LR主要降低了視遠斜視角，對視近斜視角影響較小[11]。直肌傾斜手術(shù)最早在1970年由Bietti提出，用于治療A-V型斜視，S-LR對同一條外直肌的上極和下極后徙量不同，主要是為了減輕眼球在下轉(zhuǎn)時的外斜，相對較少的減輕眼球在上轉(zhuǎn)時的外斜，從而有效改善患者斜視情況。而臨床關(guān)于LR及S-LR的比較研究較少，故行此研究。

術(shù)后眼位是評價斜視手術(shù)的重要指標，本研究中，S-LR組的正位率是87.50%，高于對照組的60.71%，提示S-LR治療集合不足型外斜視患者術(shù)后正位率高。進一步研究兩組患者的視遠斜視度及視近傾斜度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，兩組視近斜視度、視遠斜視度、遠近斜視度差值均明顯減小，S-LR組均低于LR組，提示S-LR較LR更能有效改善患者斜視度。究其原因，筆者認為LR以減弱外直肌力量為主，少量的外直肌后徙阻止了開散眼位，從而給阻止外斜發(fā)生[12]。但其水平直肌平行后徙和縮短術(shù)手術(shù)量的設(shè)計是單一值，不能兼顧遠近斜視度，兩者之差無法消除，故手術(shù)成功率不高。而S-LR按視遠斜視度設(shè)計外直肌止端上極的后徙量，按視近斜視度設(shè)計下極的后徙量，從而使眼球保持正位狀態(tài)，手術(shù)可以更多減弱視近的外斜程度，因而效果更好[13]。

集合不足型間歇性外斜視的集合功能隨年齡增長會越來越弱，從而更加破壞雙眼視功能，術(shù)后不易恢復(fù)，而斜視手術(shù)的最終目標是恢復(fù)雙眼視功能[14]。本研究中，術(shù)后1年，兩組雙眼視功能均優(yōu)于術(shù)前，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均能有效改善患者的雙眼視功能。集合不足型外斜視的術(shù)前眼位可交替，其視皮質(zhì)中樞立體視覺功能早期已發(fā)育，術(shù)前斜視度不穩(wěn)定的雙眼視功能檢查較困難，而兩種方式手術(shù)后均能使患者的眼位恢復(fù)正常，加上視覺刺激，使視皮質(zhì)立體視覺功能再次顯現(xiàn)[15]。兩組近立體視功能正常例數(shù)較術(shù)前稍有提高，但無明顯差異，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式對近立體視功能改善不顯著，這可能也與年紀偏小患者對同視機及Titmus立體圖檢查的理解及配合度相關(guān)。本研究也存在一定不足，本研究中手術(shù)過程中的操作誤差，患者的個體差異等，這些偏倚會影響結(jié)果的可靠性。同時本研究隨訪時間較短，患者例數(shù)較少，在后期將擴大樣本量，聯(lián)合多中心進行長期研究。

綜上，S-LR在提高集合不足型外斜視患者術(shù)后雙眼正位率及改善患者斜視度方面優(yōu)于LR，兩種術(shù)式均能有效改善患者的雙眼視功能。

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[收稿日期]2021-05-07

本文引用格式：王曉雪，陳召利，尚碩，等.S-LR術(shù)與LR術(shù)治療集合不足型外斜視的美容效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：69-72.