某三甲醫(yī)院病案首頁呼吸機相關(guān)數(shù)據(jù)填報現(xiàn)狀分析

郭順萍 王明霞 葉世岳

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，350005福建 福州

伴隨三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related grroups，DRGs）付費的開展，住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量成為醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量管理的一個重要組成部分。主要診斷、主要手術(shù)操作選擇準確，編碼準確，病案首頁信息上傳準確，是提高DRGs分組質(zhì)量的有效措施［1-2］。病案首頁中，“呼吸機使用時間”是記錄患者在住院過程中使用呼吸機時間的重要數(shù)據(jù)，并反映患者的病情危重程度以及臨床醫(yī)療救治能力。尤其當有創(chuàng)呼吸機使用時間在96 h以上時，根據(jù)DRGs的分組規(guī)則，將優(yōu)先進入先期分組［3-4］。由于臨床醫(yī)師對國際疾病分類、手術(shù)操作分類及DRGs相關(guān)知識了解不夠，填寫病案首頁呼吸機使用時間和相應(yīng)操作名稱常不準確或遺漏，本是先期分組的病例無法進入先期分組，不僅導(dǎo)致高倍率病案無法付費，而且降低了本專業(yè)的病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI），尤其對重癥醫(yī)學專業(yè)的CMI影響很大。因此加強病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，顯得尤為重要。本文對福建省某三甲醫(yī)院2021年1月1日至5月31日呼吸機使用時間和相應(yīng)操作名稱的出院病案進行質(zhì)控，了解填報現(xiàn)狀，統(tǒng)計填報問題類型，有針對性地提出改進措施，以期提高病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量和編碼準確率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取該院2021年1月1日至5月31日涉及呼吸機使用的出院病案729份進行質(zhì)控，其中無創(chuàng)呼吸機164份、有創(chuàng)呼吸機565份。納入標準：病案首頁呼吸機使用時間大于0或者手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）為暫時性氣管造口術(shù)（31.1）／永久性氣管造口術(shù)（31.2）／無創(chuàng)機械性通氣（93.90）／間歇性正壓通氣（93.91）／氣管內(nèi)插管（96.04）／其他持續(xù)侵入性機械性通氣（96.7）。

1.2 研究方法

檢查人員由取得質(zhì)控合格證的質(zhì)控醫(yī)師和取得編碼合格證的編碼員組成，工作年限均在5年以上。為確保整個質(zhì)控過程的同質(zhì)性和準確性，質(zhì)控前對質(zhì)控醫(yī)師和編碼員進行病案首頁呼吸機填報規(guī)則的培訓。由質(zhì)控醫(yī)師負責首頁呼吸機使用時間和呼吸機相關(guān)手術(shù)操作名稱的質(zhì)控，由編碼員負責呼吸機相關(guān)手術(shù)操作編碼的質(zhì)控。由于同一份病案可能同時存在不同類別的填寫問題，在進行統(tǒng)計時，以發(fā)生例次按照不同的類別分別計入相應(yīng)的指標中。

1.3 質(zhì)控標準

（1）呼吸機時間填寫標準：無創(chuàng)呼吸機時間無須填寫，有創(chuàng)呼吸機時間需要填寫。

（2）呼吸機操作填寫標準：無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機均要填寫。

（3）編碼標準：無創(chuàng)呼吸機治療包括無創(chuàng)機械性通氣（93.90）和間歇性正壓通氣［IPPB］（93.91）；有創(chuàng)呼吸機治療包括其他持續(xù)侵入性機械性通氣（96.7），同時另編碼任何相關(guān)的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入術(shù)（96.04）和氣管造口術(shù)（31.1-31.29）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計學方法采用描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)質(zhì)量

病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)缺陷以呼吸機操作名稱缺陷為主，占59.40%；編碼缺陷次之，占55.42%；呼吸機使用時間缺陷占20.99%。從科室看，呼吸機操作名稱填寫缺陷率超過50%的科室依次為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、EICU、神經(jīng)內(nèi)科；編碼缺陷率前3名科室有心臟外科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科；呼吸機使用時間填寫缺陷以EICU和心內(nèi)科為主。見表1。

表1 病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)質(zhì)量

2.2 病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)缺陷分類

呼吸機使用時間缺陷以錯填為主，占48.63%，多填次之，占43.15%。呼吸機操作名稱以漏填為主，占67.21%，錯填次之，占32.33%。呼吸機操作編碼以漏編為主，占50.99%，錯編次之，占33.42%。見表2。

表2 病案首頁呼吸機數(shù)據(jù)缺陷構(gòu)成

3 討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 呼吸機使用時間

呼吸機使用時間為患者住院期間使用有創(chuàng)呼吸機時間的總和，使用無創(chuàng)呼吸機無須填寫［5-6］。本次研究呼吸機使用時間填寫缺陷率相對較低，得益于研究醫(yī)院實現(xiàn)了首頁呼吸機使用時間從收費明細中自動獲取，但仍然存在錯填、多填、漏填情況。分析原因：福建省醫(yī)療服務(wù)項目 “無創(chuàng)機械通氣”和 “呼吸機輔助呼吸”價格相同，均是10元／h，一些病區(qū)護士收費時對有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機未做區(qū)分，存在把無創(chuàng)按有創(chuàng)收費的情況；有些患者從有創(chuàng)呼吸機改為高流量給氧時，護士仍然按有創(chuàng)呼吸機收費；呼吸機囑托醫(yī)囑全院不統(tǒng)一，首頁呼吸機使用時間與收費清單中的時間不一致時，核實呼吸機使用時間困難；現(xiàn)有系統(tǒng)首頁呼吸機使用時間雖然自動獲取，但允許臨床醫(yī)師修改，有些臨床醫(yī)師未正確理解呼吸機使用時間的內(nèi)涵，把無創(chuàng)呼吸機時間和高流量給氧時間計入。以上原因綜合導(dǎo)致病案首頁呼吸機使用時間不準確。

3.1.2 呼吸機操作名稱

患者本次住院期間實施的呼吸機相關(guān)手術(shù)操作包括無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機操作，醫(yī)師需在首頁手術(shù)操作欄填寫。使用有創(chuàng)呼吸機的患者，如果氣管插管是入院前實施的，或是本次住院手術(shù)術(shù)中插管，術(shù)后繼續(xù)使用的，出院時首頁操作無須填寫 “氣管內(nèi)插管”。但填寫時應(yīng)注意，在CN-DRG2018版分組規(guī)則中，如果患者入院前已接受氣管造口術(shù)，住院期間繼續(xù)使用有創(chuàng)呼吸機達96 h以上的，首頁操作名稱除了填寫 “呼吸機治療大于等于96 h”外，應(yīng)另寫 “氣管造口洗滌”（ICD-10-CM-3國家臨床版3.0中是必選錄入），否則無法入先期分組［3］。本次研究數(shù)據(jù)可以看出，首頁呼吸機操作名稱填寫缺陷率最高，主要表現(xiàn)在漏填、錯填。主要原因為臨床醫(yī)師不熟悉首頁呼吸機操作填寫要求及對DRGs分組的影響。神經(jīng)外科呼吸機操作漏填率最高，外科臨床醫(yī)師重視手術(shù)輕操作，首頁一般只填寫顱腦手術(shù)，忽略了呼吸機操作的填寫；有些臨床醫(yī)師填了 “氣管切開術(shù)”卻漏了呼吸機治療時間是否大于等于96 h的操作；有些臨床醫(yī)師雖然填了呼吸機操作，但未寫準確，如呼吸內(nèi)科睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者使用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）治療，臨床醫(yī)師首頁操作填寫 “無創(chuàng)機械性通氣”，未寫明通氣的具體類型；有些醫(yī)師雖然寫了氣管插管和呼吸機治療時間的操作，但呼吸機治療時間實際少于96 h，錯填為大于等于96 h，此類填寫錯誤多見于EICU。

3.1.3 呼吸機操作編碼呼吸機操作漏編碼占比最高，主要表現(xiàn)在：醫(yī)師漏填呼吸機操作，編碼員未查閱病案而漏編碼；住院期間有創(chuàng)改無創(chuàng)，醫(yī)師首頁只填了有創(chuàng)，無創(chuàng)未填寫，編碼也漏編；有氣管切開或氣管插管編碼，漏編呼吸機治療時間；有呼吸機治療時間編碼，漏編氣管切開或氣管插管或氣管造口洗滌或氣管造口修復(fù)術(shù)。錯編次之，如無創(chuàng)機械通氣未明確類型，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）用于治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，編碼93.9000（無創(chuàng)機械性通氣），準確編碼應(yīng)是93.9001（持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP））；臨時性氣管切開術(shù)錯編為33.0x00（支氣管切開術(shù)）；呼吸機治療時間實際小于96 h（96.7101），錯編為大于等于96 h（96.7201）；將無創(chuàng)錯編為有創(chuàng)。分析原因多為臨床醫(yī)師呼吸機操作名稱漏填或者沒有寫準確，同時編碼員對呼吸機相關(guān)知識不了解，也未仔細閱讀病案中的病程記錄、醫(yī)囑單，將有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機混淆，出現(xiàn)編碼錯誤。

3.2 改進措施

3.2.1 醫(yī)師的培訓

一份合格的病案首頁應(yīng)是同時滿足醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報、醫(yī)保付費、醫(yī)療質(zhì)量評估等的需要，因此應(yīng)定期組織院內(nèi)外病案專家對臨床醫(yī)師尤其是規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師進行病案書寫和DRG相關(guān)知識的培訓，以問題為導(dǎo)向，以案例分析填寫錯誤的原因，使醫(yī)師了解國際疾病分類、手術(shù)操作分類知識和DRG分組的數(shù)據(jù)要求，提高臨床醫(yī)師對首頁的重視，加強臨床醫(yī)師的責任意識，掌握病案首頁各項目的內(nèi)涵，準確、完整填寫病案首頁。

3.2.2 編碼員的培訓

一個優(yōu)秀的編碼員最好也是一個合格的質(zhì)控員，除了掌握編碼知識外，還應(yīng)努力學習臨床相關(guān)知識、質(zhì)控知識和DRG分組規(guī)則。絕不是臨床醫(yī)師填什么就編碼什么，而是要根據(jù)自己掌握的知識，核對病案內(nèi)容后可以發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師填寫的問題，及時反饋給臨床醫(yī)師，從而做到準確編碼。為加強編碼隊伍建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)定期安排編碼員外出參加國際疾病分類、手術(shù)操作分類、DRG、病案書寫等培訓，提升綜合專業(yè)素質(zhì)［7］?？剖覂?nèi)部開展疑難病例的編碼討論和交流、編碼交叉質(zhì)控，逐步提升編碼質(zhì)量，減少漏編、錯編等問題。要提高病案首頁呼吸機操作編碼質(zhì)量，最簡便的方法是培訓編碼員查看費用明細。一般來說，收費項目如果有“呼吸機輔助呼吸”和／或 “無創(chuàng)機械通氣”，則提示患者有使用呼吸機，至于是無創(chuàng)還是有創(chuàng)，可以進一步翻閱醫(yī)囑單和病程記錄來核實。有創(chuàng)呼吸機的使用時間可以綜合收費和醫(yī)囑單判定。

3.2.3 建立四級質(zhì)控機制

住院醫(yī)師完成病案首頁填寫后，由上級醫(yī)師對病案首頁的準確性、完整性進行核對；科室醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)員每個月抽查各醫(yī)療組病案首頁，檢查結(jié)果在科室質(zhì)量分析會通報；病案交到病案室后由質(zhì)控員進行初篩，不合格病案首頁直接退回科室督導(dǎo)員，由科室督導(dǎo)員負責督促經(jīng)管醫(yī)師完善；質(zhì)控部門每季度組織病案委員會專家開展病案首頁專題質(zhì)控，檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果由該份病案所在醫(yī)療組的全體醫(yī)師按比例負責。最終，各個科室進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。通過以上的四級質(zhì)控制度，整個科室共同合作，提高了各級醫(yī)生的責任意識，從源頭上保證了病案首頁的填寫質(zhì)量［8］。

3.2.4 實現(xiàn)病案信息化管理

為減輕臨床醫(yī)師病案首頁填寫的工作量，同時提高首頁數(shù)據(jù)的標準性、準確性，有條件的醫(yī)院應(yīng)加大病案信息化管理系統(tǒng)的投入，從事前、事中給予干預(yù)。由質(zhì)控部門或病案室梳理首頁各項目的數(shù)據(jù)來源，盡量實現(xiàn)自動獲取，對自動獲取的信息有不正確的，應(yīng)由相關(guān)部門跟進協(xié)調(diào)，確保一個數(shù)據(jù)源，如呼吸機使用時間的獲取，需協(xié)調(diào)護理部門準確收費。臨床醫(yī)師填寫首頁時，如果有呼吸機收費或氣管插管、氣管切開醫(yī)囑，但首頁沒有填寫呼吸機操作，系統(tǒng)可以給予提醒或邏輯校驗不通過不能保存首頁。為提高操作編碼準確率，當編碼員選擇以00結(jié)尾的編碼碼時系統(tǒng)給予提醒，只有在無法進一步獲取更詳細病案資料時使用或者根據(jù)需要系統(tǒng)直接停用部分以00結(jié)尾的編碼。

綜上所述，住院病案首頁呼吸機使用時間以及相關(guān)操作名稱的數(shù)據(jù)信息，充分體現(xiàn)醫(yī)院收治患者的疾病嚴重程度以及救治能力，對目前全國開展的DRGs體系下的公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保DRG支付方式改革有著顯著影響。因此無論是臨床科室、編碼員還是醫(yī)院管理部門都應(yīng)高度重視病案首頁重要信息的填報工作。病案首頁填寫還存在較多問題，提高病案首頁填寫質(zhì)量是一項長期的系統(tǒng)工程，需要各級醫(yī)務(wù)人員共同不懈努力［9-10］。只有在充分了解填報問題的前提下，有針對性地進行培訓，加強首頁質(zhì)控，多部門協(xié)作，實現(xiàn)病案信息化管理，才能提高醫(yī)院管理水平，為DRGs實施打下堅實基礎(chǔ)。