某醫(yī)院病案質(zhì)量現(xiàn)狀及不合格率影響因素研究

殷玉華 吳華氽 朱健倩

1杭州市老年病醫(yī)院質(zhì)量管理部，310000浙江 杭州；2杭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理部，310000浙江 杭州

病案質(zhì)量可以體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力以及專業(yè)素養(yǎng)，常被作為醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)［1］。醫(yī)師的晉升，醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審以及醫(yī)療事故的評(píng)判往往取決于病案書寫質(zhì)量的好壞。隨著DRGs分組付費(fèi)以及公立醫(yī)院績效考核在國內(nèi)全面推行，病案質(zhì)量對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)起到至關(guān)重要的作用；然而目前仍有部分醫(yī)療單位以及醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)于病案質(zhì)量的重要性意識(shí)不足，病案缺陷屢屢發(fā)生。據(jù)相關(guān)報(bào)道，每年由于病案質(zhì)量導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占總糾紛的30%［2］；同時(shí)，由于病案首頁數(shù)據(jù)問題導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)降低，績效考核分?jǐn)?shù)降低屢有報(bào)道。有效改善病案書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)療單位迫切需要解決的問題之一。目前國內(nèi)醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量的檢查大多趨于形式化，而單次點(diǎn)評(píng)病案結(jié)果存在很多不足，病案的內(nèi)涵缺陷很難被發(fā)現(xiàn)；加之臨床工作人員對(duì)病案質(zhì)量不夠重視，導(dǎo)致病案質(zhì)量存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)院質(zhì)量控制難度。本研究以杭州市某三級(jí)綜合醫(yī)院2020年1至12月歸檔病案為基礎(chǔ)，分析病案質(zhì)量及不合格率的影響因素，為提高三級(jí)綜合醫(yī)院病案質(zhì)量提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年1—12月杭州市某三級(jí)綜合醫(yī)院歸檔病案。歸檔病案按科室分類后，每月隨機(jī)抽取每位三級(jí)醫(yī)師病案1份，最終抽取病案共997份；同時(shí)在醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)庫中導(dǎo)出相應(yīng)病案的首頁數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 病案檢查方法

本研究對(duì)抽取病案均采取雙人制點(diǎn)評(píng)。將病案隨機(jī)分配給經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的10名藥師；在第一輪評(píng)分結(jié)束后，按照科室類別分配給27名三級(jí)醫(yī)師（內(nèi)科點(diǎn)評(píng)內(nèi)科，外科點(diǎn)評(píng)外科），對(duì)病案再次進(jìn)行打分。打分結(jié)束后，由專業(yè)人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核，重復(fù)扣分記1次，剔除無效扣分項(xiàng)，2次扣分總和即為最終扣分。以《浙江省住院病案質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案各板塊進(jìn)行打分。病案總分為100分，各項(xiàng)目分別為：病案首頁，入院記錄，病程記錄，輸血、血制品使用，知情同意書，會(huì)診記錄，住院期間輔助檢查，醫(yī)囑單，書寫基本要求。病案得分大于等于90為合格病案，低于90分為不合格病案。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病案得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珋±s）表示，病案缺陷以率（%）表示。以病案得分是否合格作為因變量，病案書寫醫(yī)師性別、職稱，住院天數(shù)，出院科室，是否轉(zhuǎn)科，是否手術(shù)，離院方式等作為自變量，采用多因素logistic逐步回歸法分析病案不合格影響因素（變量賦值見表1）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

表1 （續(xù)）

表1 變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量一般情況

本研究共抽樣997份病案，病案最低評(píng)分69.5分，最高評(píng)分98.5分，平均得分（91.31±2.98）分。其中，合格病案887份，不合格病案110份，病案合格率為88.07%，不合格率為11.93%。

2.2 病案缺陷分布情況

本研究顯示，病案缺陷頻數(shù)共計(jì)2 429次。其中缺陷排名前3位分別是病程記錄、入院記錄、病案首頁。見表2。

表2 病案質(zhì)量缺陷分布情況（n＝997）

2.3 病案質(zhì)量不合格率影響因素分析

2.3.1 單因素分析

對(duì)病案不合格率進(jìn)行單因素比較。結(jié)果顯示，出院科室、入院主診斷與出院主診斷是否一致、是否轉(zhuǎn)科、住院天數(shù)、是否有手術(shù)／操作、是否搶救、是否疑難／死亡病案、離院方式、單病種管理、臨床路徑管理等因素對(duì)病案不合格率影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而醫(yī)師性別、醫(yī)師職稱、是否存在醫(yī)院感染對(duì)病案不合格率影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 （續(xù)）

表3 病案質(zhì)量不合格率影響因素單因素分析

2.3.2 多因素分析

將單因素分析有意義的因素納入多因素logistic逐步回歸模型。結(jié)果顯示，出院科室、住院天數(shù)、是否手術(shù)／操作、有無搶救、是否疑難／死亡、離院方式、單病種管理、臨床路徑7個(gè)因素進(jìn)入模型。外科（OR＝32.475，P＜0.001）、婦產(chǎn)科（OR＝17.428，P＜0.001）病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)科病案，其他?？撇“覆缓细耧L(fēng)險(xiǎn)低于內(nèi)科病案（OR＝0.028，P＜0.001）。住院天數(shù)＞8 d病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高（OR＝24.267，P＜0.001）、有手術(shù)／操作的病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于無手術(shù)／操作病案（OR＝0.176，P＜0.001）、搶救、疑難／死亡病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于無搶救、疑難／死亡病案（OR＝0.011，P＜0.001）、非單病種管理病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于單病種管理（OR＝11.128，P＜0.001）、非臨床路徑管理病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于臨床路徑管理病案（OR＝13.840，P＜0.001）。見表4。

表4 病案質(zhì)量不合格率影響因素多因素分析

3 討論

3.1 病案缺陷分布情況

本研究病案質(zhì)量不合格率為11.93%，遠(yuǎn)高于相關(guān)研究結(jié)果［3-4］。其中病案缺陷率排名前3位的分別是病程記錄、入院記錄以及病案首頁。病程記錄是病案的核心內(nèi)容，是臨床醫(yī)生邏輯思維和診療能力的綜合體現(xiàn)，也是病案內(nèi)容最多的部分，這部分病案缺陷往往發(fā)生較多。入院記錄是對(duì)病人既往情況的記錄總結(jié)，對(duì)疾病初步診斷至關(guān)重要；但入院記錄大都是病人回憶或查閱病人既往治療資料，病人回憶偏移及既往資料的缺失可能是入院記錄缺陷較多的原因。病案首頁是對(duì)病案的高度概括和濃縮，是病案信息的核心部分，也是醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出處之一。隨著醫(yī)保DRGs與國家公立醫(yī)院績效考核的推行，病案首頁的重要性越來越突出。完整無缺的病案首頁是醫(yī)保DRGs以及公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)可靠性的基礎(chǔ)［5］。

3.2 病案質(zhì)量不合格率影響因素

研究結(jié)果顯示，外科與婦產(chǎn)科病案不合格風(fēng)險(xiǎn)更高，分別是內(nèi)科病案不合格風(fēng)險(xiǎn)的32倍與17倍。而兒科病案相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，僅為內(nèi)科病案不合格風(fēng)險(xiǎn)的0.03倍。相比內(nèi)科病案，外科與婦產(chǎn)科病案手術(shù)與操作明顯更高，且圍手術(shù)期病案與操作病案常附帶大量的知情同意書，本研究知情同意書缺陷率為34.71%，這可能是外科與婦產(chǎn)科病案不合格風(fēng)險(xiǎn)更高的原因之一；另一方面，外科醫(yī)師由于日常工作繁忙，常常會(huì)出現(xiàn)重視手術(shù)操作，輕視病案文書書寫的現(xiàn)象［6］，這也是導(dǎo)致病案質(zhì)量低下的重要原因。本研究同樣驗(yàn)證了有手術(shù)／操作的病案不合格風(fēng)險(xiǎn)高于無手術(shù)／操作的病案。而其他?？撇“福捎诓∪税l(fā)病比較單一，治療相對(duì)簡單，病案不合格風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。這提示在病案質(zhì)控中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科系統(tǒng)與手術(shù)病案書寫培訓(xùn)以及病案質(zhì)控，強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期病程記錄以及知情同意書的書寫。住院時(shí)間≥8 d的病案不合格風(fēng)險(xiǎn)更高，其不合格風(fēng)險(xiǎn)是住院時(shí)間＜8 d的24倍。住院時(shí)間越長，病程記錄越長，而病案缺陷統(tǒng)計(jì)顯示，病程記錄缺陷率高達(dá)60.68%。隨著電子化病案系統(tǒng)的應(yīng)用，病案書寫存在大量的復(fù)制粘貼現(xiàn)象。尤其對(duì)于長期住院患者，治療后期病情穩(wěn)定下，病程記錄更容易出現(xiàn)復(fù)制粘貼現(xiàn)象［7］，有些病案甚至出現(xiàn)事后補(bǔ)記病程現(xiàn)象，往往導(dǎo)致病程記錄前后矛盾［8-9］。對(duì)于疑難／死亡病案，由于病情復(fù)雜，病情變化頻繁，病案文書書寫時(shí)邏輯性更高，而大量復(fù)制粘貼更加導(dǎo)致病案缺陷嚴(yán)重，病案質(zhì)量低下。實(shí)施單病種管理與臨床路徑管理的病案不合格風(fēng)險(xiǎn)低于未實(shí)施單病種管理與臨床路徑管理的病案。一方面，臨床路徑管理與單病種管理可以有效縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療效率，減輕臨床工作量，從而提高病案書寫質(zhì)量；另一方面，實(shí)施臨床路徑管理與單病種管理后，病案管理人員對(duì)病案終末質(zhì)控從以往簡單的查缺補(bǔ)漏演變?yōu)楦?xì)化的核查，更容易發(fā)現(xiàn)病案缺陷，從而有效提高病案終末質(zhì)量［10］。

綜上，降低病案質(zhì)量不合格率，提高病案質(zhì)量，應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病案書寫，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員重臨床操作，怠慢文書書寫的錯(cuò)誤理念；同時(shí)應(yīng)將病案質(zhì)量與績效考核掛鉤，實(shí)施獎(jiǎng)懲措施，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師書寫病案的積極性。2）加強(qiáng)重點(diǎn)病案（外科、手術(shù)／操作病案，疑難／死亡及長期住院病案）質(zhì)量控制，加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控。3）進(jìn)一步推動(dòng)臨床路徑及單病種管理，提高臨床及病案管理人員工作效率，降低病案不合格率，提升病案質(zhì)量。