基于DRG的消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保患者標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用分析

張洪成 李勝利 徐 凱

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，221002江蘇 徐州

近幾年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)已成為非常嚴(yán)峻的事實(shí)，給醫(yī)?；饚?lái)巨大壓力［1-2］。如何合理確定醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用是解決現(xiàn)行醫(yī)療體制存在的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的重要手段［3］。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）在世界范圍內(nèi)被公認(rèn)為能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，同時(shí)還能保證醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率［4-5］。為探討徐州市醫(yī)保住院患者費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬采用DRG分組方法，以住院人次構(gòu)成第4位的消化系統(tǒng)疾病為例，采用決策樹(shù)分析方法構(gòu)建徐州市消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保住院患者的病例組合模型，以此評(píng)價(jià)病例組合方案對(duì)消化系統(tǒng)疾病患者住院費(fèi)用的解釋效果，為建立科學(xué)合理、簡(jiǎn)單易操作的醫(yī)療費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)對(duì)于規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方行為具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于徐州市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病案管理系統(tǒng)及醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，選取2018年1月1日至2019年6月30日出院并根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）出院第一診斷為K00～K93的消化系統(tǒng)疾病的全部職工醫(yī)保出院病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院天數(shù)過(guò)短（＜2 d）或過(guò)長(zhǎng)（＞90 d）的住院患者；（2）剔除醫(yī)療總費(fèi)用異常的病例，即超出（珋x±3s）范圍的病例；（3）剔除關(guān)鍵指標(biāo)錯(cuò)誤或不完整的病例。

1.2 研究方法

回顧性收集醫(yī)保住院患者信息資料。

1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征資料：年齡、性別等。

2）臨床特征資料：出院第一診斷［以ICD-10編碼為基礎(chǔ)，包括①口腔、涎腺和頜疾病（K00～K14），②食管、胃和十二指腸疾?。↘20～K31），③闌尾疾?。↘38～K38），④疝（K40～K46），⑤非感染性腸炎和結(jié)腸炎（K50～K52），⑥腸的其他疾?。↘55～K63），⑦腹膜疾?。↘65～K67），⑧肝疾?。↘70～K77），⑨膽囊、膽道和胰腺疾患（K80～K87），⑩消化系統(tǒng)的其他疾?。↘90～K93）］、手術(shù)情況（手術(shù)、未手術(shù)）、次要診斷（有、無(wú)）、入院情況（一般、急）、出院轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）、住院期間搶救情況（有、無(wú)）、院內(nèi)感染情況（有、無(wú)）。

3）醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)信息：醫(yī)保出院患者總費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用決策樹(shù)中卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn)法（CHAID）對(duì)住院患者費(fèi)用信息進(jìn)行分類組合。數(shù)據(jù)分析采用PASW statistics 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例4 675例。患者年齡19～99歲，平均（55.61±15.02）歲；男性2 926人（62.6%），女性1 749人（37.4%）；次均費(fèi)用（12 028.34±8 472.92）元；平均住院天數(shù)（11.95±7.61）d。

2.2 決策樹(shù)分析

由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，因此對(duì)住院費(fèi)用行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換（轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布）。以自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后住院醫(yī)療費(fèi)用為因變量，以全部9個(gè)特征指標(biāo)為自變量，其中出院第一診斷為第一變量進(jìn)行CHAID決策樹(shù)分析。結(jié)果分為3個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，分別列為分組節(jié)點(diǎn)1、分組節(jié)點(diǎn)2、分組節(jié)點(diǎn)3。見(jiàn)表1。

表1 消化系統(tǒng)疾病診斷分組結(jié)果及其標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用

經(jīng)過(guò)CHAID決策樹(shù)分析，消化系統(tǒng)疾病共被分為5個(gè)疾病類別，21個(gè)疾病診斷相關(guān)組。模型的RIV值為19.1%，說(shuō)明在實(shí)際消耗總醫(yī)療費(fèi)用中，絕大部分（89.9%）都可由該決策樹(shù)模型進(jìn)行解釋。在9個(gè)指定的自變量中，最終模型中包含5個(gè)自變量，即出院主要診斷、次要診斷、年齡、出院轉(zhuǎn)歸及入院病情，其余4個(gè)自變量因?qū)δＰ妥饔脹](méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而從最終模型中刪除。在5個(gè)自變量中，住院患者有無(wú)手術(shù)、是否存在合并癥、入院病情、年齡及是否搶救是影響消化系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用的主要因素。標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按照決策樹(shù)分析結(jié)果定義為各病例組合內(nèi)部費(fèi)用的中位數(shù)。我們把各病例診斷相關(guān)組合內(nèi)部費(fèi)用75%分位數(shù)的費(fèi)用作為分界值，＜75%分位數(shù)的病例醫(yī)療費(fèi)用視為正常醫(yī)療費(fèi)用，＞75%分位數(shù)的病例醫(yī)療費(fèi)用歸屬于非正常醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果顯示超標(biāo)住院人次1 161人次，超標(biāo)總費(fèi)用849.6萬(wàn)元，占住院總費(fèi)用的15%。

3 討論

DRG主要原理是通過(guò)引入能夠反映病人臨床特征、醫(yī)療資源消耗或其他一系列能夠體現(xiàn)分組目標(biāo)的相關(guān)指標(biāo)的各類變量對(duì)各類疾病進(jìn)行科學(xué)的分類組合［6-7］。經(jīng)過(guò)DRG分組后，各類DRG間病例在分組變量指標(biāo)上差異明顯，但各診斷相關(guān)組內(nèi)病例的特征具有很高相似度。由此，DRG是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，利用它可以方便地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理［8-10］。DRG已經(jīng)被全球越來(lái)越多的國(guó)家證明可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。為此，深入研究并施行適合本區(qū)域疾病譜特點(diǎn)的DRG方案，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)是一種切實(shí)可行的措施。

本研究以消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保出院患者為樣本，分析消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保住院患者病例組合方案。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在9個(gè)指定的自變量中，其中5個(gè)自變量納入了最終模型，按順序?yàn)槌鲈褐饕\斷、年齡、次要診斷、出院轉(zhuǎn)歸情況及入院病情?？煞殖?1個(gè)診斷相關(guān)組，各組合方案的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用可作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的參考依據(jù)；也可將本研究使用的方法在其他疾病推廣應(yīng)用，完善后形成一套較為完整的標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用體系，在醫(yī)院內(nèi)部制定合理的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院自身應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕 “急病慢治”“小病大治”“輕病久治”的現(xiàn)象［11］。由此可見(jiàn)，通過(guò)DRG病例組合可有效提高醫(yī)療供方的積極性，從而督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身從科室及醫(yī)務(wù)人員2個(gè)層面進(jìn)行精細(xì)管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，并最終形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的自我約束及自我調(diào)節(jié)機(jī)制。同時(shí)該研究也對(duì)DRG分組方法的本土化進(jìn)行了嘗試，為后續(xù)相關(guān)研究提供了方法學(xué)的借鑒；也為醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)機(jī)構(gòu)制定適合自身國(guó)情的付費(fèi)方式，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用提供了科學(xué)依據(jù)。

此次研究的局限性在于以一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用為依據(jù)。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)與該市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，更有利于整體分析該市基于DRG住院醫(yī)療費(fèi)用水平的高低，深入分析造成不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間差異的主要影響因素，為醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)機(jī)構(gòu)制定科學(xué)合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)；也為醫(yī)院自身進(jìn)行成本控制及醫(yī)療質(zhì)量管理提供有益的借鑒。