老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

鄭 佳 柯梅芳 徐天燕

龍游縣人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院龍游分院），324400浙江 衢州

抗生素的使用一直以來(lái)都是國(guó)家監(jiān)管的重點(diǎn)，合理的藥物使用不僅對(duì)患者的治療有利，同時(shí)也能夠減輕社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-3］。亂用或?yàn)E用抗生素可致抗生素耐藥［4］，還可造成患者血小板減少，肝腎及胃腸道功能損害［5-6］。腎功能異常是抗生素常見(jiàn)的副作用，可導(dǎo)致患者恢復(fù)延緩、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。因此，臨床上需要及時(shí)確定老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險(xiǎn)因素，制定合理的治療方案，對(duì)疾病的治療和預(yù)防具有重要意義。本研究對(duì)2017年3月至2019年6月于浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的208例老年住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討抗生素所致腎功能異常的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型，以期為臨床疾病的治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年6月于該院使用抗生素治療的208例老年住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 樣本量驗(yàn)證采用樣本量計(jì)算公式n＝［（Ζα／2）2×P×（1－P）］／（δ2×deff），其中n為樣本量，Ζα／2為1.96，P為陽(yáng)性率估計(jì)值，P×（1－P）最大為0.25，δ為最大允許誤差，deff為設(shè)計(jì)效應(yīng)值。在90%置信度下，絕對(duì)誤差為10%，取總比例為60%，則抽樣估算樣本量應(yīng)為160例，考慮10%的脫落率，則應(yīng)接觸樣本量為176例，故此研究納入樣本量充足（208＞176）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整，且年齡≥60歲者；②治療過(guò)程中醫(yī)師遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［9］使用抗生素治療者；③無(wú)嚴(yán)重精神疾病，能夠進(jìn)行正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理資料缺失，年齡＜60歲者；②有嚴(yán)重精神疾病，無(wú)法進(jìn)行正常溝通者；③入院時(shí)已發(fā)生腎功能異常者。

1.2 研究方法

依據(jù)腎功能是否異常分為腎功能異常組和無(wú)腎功能異常組。腎功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者的腎功能指標(biāo)尿白蛋白（mAlb）、胱抑素C（Cysc）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）等進(jìn)行檢查，1項(xiàng)及以上指標(biāo)異常者判定為腎功能異常［7］。通過(guò)醫(yī)院電子信息（HIS）系統(tǒng)收集患者臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、甲狀腺功能異常情況、糖尿病史、抗生素種類(lèi)、高血壓史、是否聯(lián)用抗生素及住院時(shí)間等。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量÷身高2（kg·m－2）。甲狀腺功能異常情況通過(guò)甲功能5項(xiàng)檢查確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，用卡方檢驗(yàn)分析組間差異。用logistic回歸方程篩選腎功能異常的危險(xiǎn)因素。選用R 3.5.3軟件及rms程序包建立腎功能異常的風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型，選用caret程序包及Bootstrap自抽樣法做內(nèi)部驗(yàn)證，選用ROCR及rms程序包繪制列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的ROC曲線(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

208例老年住院患者中，腎功能異常組40例（19.23%），無(wú)腎功能異常組168例（80.77%）；腎功能異常組中男性19例、女性21例，年齡范圍60～74歲，平均年齡（68.52±4.38）歲；無(wú)腎功能異常組中男性87例、女性81例，年齡范圍60～72歲，平均年齡（66.07±4.56）歲。

2.2 臨床資料比較

腎功能異常組和無(wú)腎功能異常組患者在年齡、甲狀腺功能異常、糖尿病史、抗生素種類(lèi)、高血壓史及聯(lián)用抗生素方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析

將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、甲狀腺功能異常、糖尿病史等變量納入logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表2。

表2 變量賦值

logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、甲狀腺功能異常、有糖尿病史、使用氨基糖苷類(lèi)抗生素、有高血壓史及聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 腎功能異常的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型建立

基于多因素logistic回歸分析結(jié)果，建立預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，見(jiàn)圖2。預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，表明本研究的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力比較良好，同時(shí)本研究使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線(xiàn)圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，此腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖的ROC曲線(xiàn)的AUC為0.848（95%CI：0.812～0.884），該模型準(zhǔn)確性尚可。見(jiàn)圖3。

圖1 預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常列線(xiàn)圖模型的驗(yàn)證

圖3 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的ROC曲線(xiàn)

3 討論

本研究顯示，208例使用抗生素的老年患者中腎功能異常的發(fā)生率為19.23%，老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常依然需要得到臨床醫(yī)生的重視。年齡≥65歲是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎陔S著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的腎功能在逐漸下降，且容易發(fā)生多種疾?。?0］，從而導(dǎo)致較高年齡的人群比較容易發(fā)生腎功能異常。甲狀腺功能異常是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎诩谞钕俟δ墚惓５幕颊呒谞钕偌に胤置诓蛔?，使得心輸出量降低和腎小球結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終造成腎小球?yàn)V過(guò)降低［11］，從而造成了腎功能異常的發(fā)生。有糖尿病史是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者較高的血糖會(huì)損害微小血管或毛細(xì)血管內(nèi)壁，使得腎小球血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，造成腎小球?yàn)V過(guò)下降，影響到各種物質(zhì)的正常代謝和機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入［12］，從而造成了腎功能異常。使用氨基糖苷類(lèi)抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。氨基糖苷類(lèi)抗生素不易被胃腸道吸收，主要是從腎小球?yàn)V過(guò)然后被近端腎小管重吸收，往往會(huì)超過(guò)腎小管重吸收的量，使得腎小球率過(guò)降低［13］，最終造成了腎功能異常的發(fā)生。有高血壓史是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化，甚至有可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈血管狹窄，小血管閉塞［14］，最終造成了腎功能異常的發(fā)生。聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者由于基礎(chǔ)疾病較多，有時(shí)候會(huì)需要聯(lián)用抗生素進(jìn)行治療，而抗生素是通過(guò)腎臟進(jìn)行代謝的，聯(lián)用抗生素會(huì)使得腎臟的負(fù)荷加重，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腎小管損傷［15］，從而造成了腎功能異常。

列線(xiàn)圖可以把復(fù)雜的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可視化圖形，從而使預(yù)測(cè)模型的結(jié)果更為準(zhǔn)確，患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更為方便［16-17］，目前已被廣泛用于患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。研究基于年齡、甲狀腺功能異常、糖尿病史、抗菌藥物、高血壓史及聯(lián)用抗菌藥物等6項(xiàng)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線(xiàn)圖模型，并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，表明本研究的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力良好。此腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖的ROC曲線(xiàn)的AUC為0.848，提示該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性尚可。臨床上可以根據(jù)建立的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型個(gè)體化預(yù)測(cè)每個(gè)患者發(fā)生腎功能異常的概率，有利于篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和降低腎功能異常的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥65歲、甲狀腺功能異常、有糖尿病史、使用氨基糖苷類(lèi)抗生素、有高血壓史及聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究建立的列線(xiàn)圖模型具有比較良好的預(yù)測(cè)能力和區(qū)分度，有利于臨床篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和制定相關(guān)的治療手段，臨床應(yīng)用的價(jià)值較高。