中南大學(xué)湘雅醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)化管理的實踐與評價

袁 磊，黃耿文，黃 勛，尹 桃，王慶紅

( 1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖南 長沙 410008； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 3. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長沙 410008； 4. 中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

抗菌藥物在預(yù)防和治療感染性疾病中發(fā)揮著不可替代的作用，但不合理地使用抗菌藥物也可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[1]，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染風(fēng)險[2-3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是抗菌藥物使用的主要場所，如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理使用，遏制細(xì)菌耐藥成為衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切關(guān)注和亟待解決的重大問題。

抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)是指通過行政管控和感控參與，以及建立感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系，實現(xiàn)臨床治療和感染預(yù)防的最佳效果及減少不必要的醫(yī)療支出的抗菌藥物管理目標(biāo)，是全球加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用的成功策略，已被許多國家和地區(qū)推行[4-5]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院是一所大型三甲綜合醫(yī)院，編制床位3 500張，2019年門急診量308.6萬人次，出院量15.2萬人次，手術(shù)量8.6萬臺次。本研究通過借鑒國外AMS策略，在湘雅醫(yī)院建立AMS團(tuán)隊，規(guī)范院內(nèi)抗菌藥物的臨床使用，并采用逼近理想排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)評價2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物管理與遏制細(xì)菌耐藥趨勢提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)來源于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2016—2020年的醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表與合理用藥監(jiān)測分析系統(tǒng)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率數(shù)據(jù)來源于年度醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 建立AMS工作團(tuán)隊 湘雅醫(yī)院于2017年8月正式成立AMS工作小組，構(gòu)建了一支由“行政+臨床+技術(shù)”組成的AMS團(tuán)隊，由醫(yī)療院長擔(dān)任組長，成員來自醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)院感染控制中心、檢驗科、臨床科室(重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥學(xué)科、神經(jīng)外科、血液科、感染科、普通外科等)、護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)信息中心等。依托AMS團(tuán)隊對院內(nèi)抗菌藥物的“選、管、用”進(jìn)行科學(xué)化管理。

1.2.2 構(gòu)建高效與長效的工作機(jī)制 AMS工作開展遵循“行政搭臺，專業(yè)唱戲，信息助力”的思路，各部門既各司其職又相互協(xié)同合作。具體分工如下：(1)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)AMS工作的全面協(xié)調(diào)。完善管理制度及考核標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行考核懲處；組織培訓(xùn)、考核、授予醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)，并實施動態(tài)管理等。(2)藥學(xué)部負(fù)責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物目錄，提供抗感染技術(shù)支持。會診、醫(yī)囑點評，對不合理用藥進(jìn)行點評分析。(3)醫(yī)院感染控制中心負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)院感染情況，參加感染性疾病會診，與檢驗科微生物室合作，定期匯總、發(fā)布細(xì)菌耐藥情況。(4)檢驗科微生物室負(fù)責(zé)細(xì)菌、真菌等微生物的檢驗，定期發(fā)布全院細(xì)菌耐藥情況。(5)臨床專家負(fù)責(zé)為臨床感染危重病例診治并提供技術(shù)支持，參加感染性疾病會診，參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，為醫(yī)院制定完善抗菌藥物目錄提供意見等。(6)網(wǎng)絡(luò)信息中心負(fù)責(zé)構(gòu)建與完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用信息管理系統(tǒng)，為抗菌藥物管理提供信息化支持等。同時，加強(qiáng)AMS工作小組內(nèi)部建設(shè)，定期舉行會議，充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊的優(yōu)勢，搭建感染性疾病診治的學(xué)習(xí)、研討和決策平臺，實現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、精細(xì)化的管理目標(biāo)。

1.2.3 加強(qiáng)制度建設(shè)，做好頂層設(shè)計 通過加強(qiáng)制度建設(shè)，做好全院抗菌藥物管理頂層設(shè)計。該院根據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關(guān)制度及文件精神，相應(yīng)出臺了一系列加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度與考核辦法，如院內(nèi)《處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》《抗菌藥物分級管理辦法》《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥管理規(guī)范》《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診制度》等，并將相關(guān)文件資料編制為宣傳手冊和制作為宣傳視頻發(fā)放給全院醫(yī)務(wù)人員，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生在診療過程中合理使用抗菌藥物。

1.2.4 抗菌藥物全流程閉環(huán)管理 抗菌藥物管理上，形成了“培訓(xùn)準(zhǔn)入、規(guī)范使用、監(jiān)測評價、督導(dǎo)反饋”的閉環(huán)管理模式，見圖1。

圖1 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院AMS實施流程與工作模式

1.2.4.1 加強(qiáng)知識宣教，把好培訓(xùn)教育關(guān) 定期邀請院內(nèi)外知名專家，對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)管理人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)。同時，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行為期兩天的抗菌藥物與感染控制的專項培訓(xùn)，考核合格后，授予證書及“抗菌藥物處方權(quán)”。通過一系列的培訓(xùn)與考核，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識。

1.2.4.2 借助信息系統(tǒng)，規(guī)范臨床使用關(guān) 利用信息系統(tǒng)落實抗菌藥物分線分級管理；制定感染性疾病診療臨床路徑，通過規(guī)范診療行為，促進(jìn)抗菌藥物合理使用；主動提示抗菌藥物的使用療程、劑量、標(biāo)本送檢等信息；制定特殊使用級抗菌藥物會診流程，避免特殊使用級抗菌藥物濫用；構(gòu)建合理用藥系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)生處方的預(yù)先審查和反饋，控制不合理抗菌藥物處方等。

1.2.4.3 建立考核體系，重視監(jiān)測評價關(guān) 每月對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、考核和預(yù)警，監(jiān)測指標(biāo)包括：抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，圍手術(shù)期抗菌藥物使用時間，Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、使用時間，門急診抗菌藥物使用率、處方合格率等；每月組織臨床藥師進(jìn)行專項點評，每月點評1～3種抗菌藥物，監(jiān)測考核結(jié)果與科室、員工的績效考核掛鉤，并刊登至《醫(yī)訊》上進(jìn)行通報。

1.2.4.4 主動深入臨床，落實反饋改進(jìn)關(guān) 抗菌藥物不合理使用的問題主要從臨床中來，也要到臨床中去解決。AMS小組專家定期深入病房，積極與臨床科室開展面對面地溝通和宣教，傾聽臨床，尊敬臨床，幫助臨床，圍繞科室抗菌藥物使用、標(biāo)本送檢、細(xì)菌耐藥等問題，進(jìn)行對話與溝通，幫助其制定個性化的解決方案，實現(xiàn)從“硬性考核”向“柔性幫扶”的轉(zhuǎn)變，有效提升臨床科室的抗菌藥物精細(xì)化管理水平，減少抗菌藥物的不合理使用。

1.2.5 綜合評價實施效果

1.2.5.1 構(gòu)建評價指標(biāo)體系 基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的場景、合理性、經(jīng)濟(jì)性和應(yīng)用后果，并通過查找文獻(xiàn)和咨詢專家，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價考核體系，共計3個維度9項指標(biāo)，分別是抗菌藥物使用情況(住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物次均費用、門診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度)，細(xì)菌耐藥情況(多重耐藥菌檢出率)，醫(yī)院感染情況(醫(yī)院感染現(xiàn)患率)，均為年度數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)見表1。2016—2020年9項指標(biāo)均有明顯改善。

表1 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

2.2 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況TOPSIS評價結(jié)果

2.2.1 同趨勢轉(zhuǎn)換 本研究中9項指標(biāo)均為低優(yōu)指標(biāo)，無需進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

2.2.2 歸一化矩陣 對9項指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理，結(jié)果見表2。

2.2.3 最優(yōu)方案(A+)與最劣方案(A-) 根據(jù)表2可得各指標(biāo)中最優(yōu)方案A+=(0.359 0、0.425 1、0.310 7、0.341 7、0.255 0、0.348 3、0.311 4、0.421 8、0.333 1)，最劣方案A-=(0.524 4、0.476 3、0.530 7、0.555 9、0.535 4、0.509 1、0.551 5、0.471 6、0.532 9)。

表2 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)歸一化矩陣

2.2.4 評價指標(biāo)與最優(yōu)方案和最劣方案的距離Di+和Di-計算獲得Di+與Di-，結(jié)果見表3。

2.2.5 評價對象與最優(yōu)方案的接近程度Ci根據(jù)公式計算獲得Ci，并按Ci值的大小依次排序，結(jié)果顯示該院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況為2020年最佳，2016—2020年呈不斷改善趨勢。見表3。

表3 2016—2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用TOPSIS評價結(jié)果及排序

3 討論

3.1 抗菌藥物評價指標(biāo)、方法的選取與意義 本研究共選擇9項抗菌藥物指標(biāo)，其中住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，門、急診患者抗菌藥物使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)主要反映抗菌藥物使用的量與合理性；抗菌藥物次均費用反映抗菌藥物使用的經(jīng)濟(jì)性；多重耐藥菌檢出率反映醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況；醫(yī)院感染現(xiàn)患率反映醫(yī)院感染情況。9項評價指標(biāo)覆蓋了醫(yī)院抗菌藥物不同使用場所(門診、急診、住院)與應(yīng)用后果(細(xì)菌耐藥、醫(yī)院感染情況)，從3個維度較全面地評價了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況。TOPSIS法是一種常用的綜合評價方法，在衛(wèi)生決策、質(zhì)量評價等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，具有靈活簡便，對樣本資料無特殊要求，不受樣本數(shù)據(jù)特征與分布、樣本量大小影響的特點[8]，且通過同趨勢和歸一化處理后，可有效化解不同抗菌藥物評價指標(biāo)的量綱影響[9]，有助于獲得客觀、全面的評價結(jié)果，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評價抗菌藥物管理效果提供參考借鑒[10]。

3.2 AMS有助于促進(jìn)抗菌藥物合理使用，遏制細(xì)菌耐藥 相較于既往的抗菌藥物管理模式，AMS通過將臨床醫(yī)生、感控專家、臨床藥師、微生物檢驗專家、醫(yī)務(wù)管理專家、信息技術(shù)專家等人員組成協(xié)作互補(bǔ)的多學(xué)科團(tuán)隊，使臨床、技術(shù)和管理有效融合，實現(xiàn)“1+1+1>3”的效果[11]。依托AMS團(tuán)隊對院內(nèi)抗菌藥物的“選、管、用”進(jìn)行科學(xué)化的閉環(huán)管理，并通過技術(shù)手段和信息化支撐促進(jìn)抗菌藥物合理使用，而非“一刀切”的行政干預(yù)手段，也更容易被臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，有助于減少抗菌藥物的不合理使用和遏制細(xì)菌耐藥[12]。本研究結(jié)果顯示，2016—2020年醫(yī)院3個維度9項抗菌藥物應(yīng)用評價指標(biāo)均呈不斷改善趨勢，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行AMS策略，有助于促進(jìn)抗菌藥物合理使用，從而遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)展[13]。

3.3 抗菌藥物管理模式急需轉(zhuǎn)變 當(dāng)前，由抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已成為威脅人類安全的全球性公共衛(wèi)生問題。長期以來，我國抗菌藥物管理模式是以行政干預(yù)為核心，在一定程度上促進(jìn)抗菌藥物合理使用[14]，但行政干預(yù)的方式往往無法充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，無法建立科學(xué)化和專業(yè)化的抗菌藥物長效管理機(jī)制[9]。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有抗菌藥物管理理念，充分認(rèn)識實施AMS策略的重要價值，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”，并根據(jù)醫(yī)院實際情況，充分發(fā)揮專家主動性，探索建立適合自身情況的AMS模式。

3.4 實施AMS關(guān)鍵在于加強(qiáng)技術(shù)支撐體系建設(shè) 當(dāng)前我國AMS策略和實踐仍在探索起步之中[15]，開展AMS工作的基礎(chǔ)條件是具備感染科醫(yī)生、微生物檢驗人員、臨床藥師三大技術(shù)支撐力量[16]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以實施AMS為契機(jī)，加大醫(yī)生、藥師、微生物檢驗人員和管理人員培訓(xùn)，提高合理使用抗菌藥物的技術(shù)能力和管理能力，并逐步建立涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應(yīng)用管理等相關(guān)內(nèi)容的管理體系[17]。同時，重視和加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的技術(shù)支撐作用[18]。