ASA評分與手術時間在結直腸癌患者手術部位感染風險評估中的作用

劉芯妤，彭麗華，曾莉怡

(株洲市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖南 株洲 412007)

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是結直腸癌術后常見的手術并發(fā)癥之一[1]，SSI的發(fā)生，不僅影響患者的術后恢復、生存質量，增加相關醫(yī)療費用，更有嚴重者進展為全身感染而導致死亡，在圍手術期對SSI的發(fā)生進行評估有助于臨床醫(yī)務人員采取有效的防控措施，減少感染的發(fā)生。美國麻醉醫(yī)師協會分級(American Society of Anesthesiologists physical status classification，ASA分級)可對手術患者的體格、全身情況進行分級，用于評價患者耐受手術和麻醉的風險及風險大小，雖然ASA評分的設計本意是作為麻醉風險評估系統，但根據以往研究顯示其不僅可以作為術后死亡的影響因素[2]，也是結直腸癌手術患者發(fā)生SSI的獨立危險因素[3]，但針對ASA評分是否可以評估結直腸癌患者術后發(fā)生SSI的風險未見報道。而關于手術時間對SSI發(fā)病率的影響，目前的臨床研究都支持手術時間延長可使術后SSI發(fā)病率明顯增高[4-5]，但均是基于所有納入病例的總體研究，尚未見根據患者圍手術期狀態(tài)與手術時間對SSI發(fā)病率進行分層分析的報道。因此，本研究對某院430例接受手術治療的結直腸癌患者進行回顧性分析，檢驗ASA分級在結直腸癌患者術后發(fā)生SSI風險評估中的價值；并探討不同ASA分級下手術時間的長短對SSI發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性收集2018年1月—2019年12月普通外科病房所有行結直腸癌手術患者的臨床資料進行分析，所有病例經術后病理確診，排除多器官惡性腫瘤轉移、妊娠或哺乳期婦女、臨床資料不全的病例。

1.2 麻醉評分方法 由該院麻醉科醫(yī)生應用ASA評分標準在術前對患者進行評分，ASA評分根據患者體質狀況和手術危險性進行分類，于麻醉前將手術患者分為6級，見表1。低風險ASA評分組(ASAⅠ、Ⅱ級)，患者麻醉和手術耐受力良好；中風險ASA評分組(ASA Ⅲ級)，患者麻醉中有一定危險，麻醉前需要充分準備，積極預防可能發(fā)生的并發(fā)癥；高風險ASA評分組(ASA Ⅳ級、Ⅴ級)，患者麻醉危險性極大，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的危險。

表1 ASA 分級標準

1.3 圍手術期保護措施 結直腸癌手術患者常規(guī)開展以下圍手術期保護措施：(1)術中保溫，手術臺預熱，手術過程中保溫毯維持加熱；輸注液體應用電子加溫儀進行預熱保溫；減少患者暴露面積，做好術區(qū)以外肢體的保暖；控制呼吸道恒定的溫度和濕度。確保手術患者術中體溫維持在36.3℃左右。(2)圍手術期給予高濃度(80%)吸氧。

1.4 SSI診斷標準 所有病例由普通外科醫(yī)生觀察患者術后情況后診斷SSI并回訪，由醫(yī)院感染管理專職人員根據《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]，結合患者臨床資料，對所有SSI病例進行復核。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件分析。定量資料采用均數±標準差進行描述，采用方差分析進行比較；分類資料用頻數、率進行描述，采用χ2檢驗、趨勢卡方檢驗或Fisher’s確切概率法進行檢驗；應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析反映診斷效能。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 共納入2018年1月—2019年12月普通外科病房行結直腸癌手術患者430例，其中結腸癌手術患者243例(主要行結腸癌根治術、結腸部分切除術)，直腸癌手術患者187例(主要行直腸癌根治術、直腸部分切除術)，所有病例經術后病理確診。男性238例，女性192例；SSI組年齡為(63.58±11.51)歲，非SSI組為(63.79±12.87)歲?；颊咝詣e、年齡、惡性腫瘤類型、手術時機比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。開腹手術患者SSI發(fā)病率(20.86%)高于腹腔鏡手術患者(8.61%)，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 SSI組與非SSI組結直腸癌手術患者基本情況比較

2.2 不同ASA評分組的SSI發(fā)病率比較 430例結直腸癌手術患者中，SSI患者57例，SSI發(fā)病率13.26%。其中低風險組258例，中風險組142例，高風險組30例。趨勢性卡方檢驗顯示，隨著ASA評分的升高，結腸癌與直腸癌兩組患者SSI發(fā)病率均逐漸升高(均P<0.05)，見表3。腔鏡手術與開腹手術兩組患者SSI發(fā)病率也隨ASA評分升高呈上升趨勢(均P<0.05)，見表4。

表3 結直腸癌患者ASA評分與SSI的相關性分析

表4 不同手術方式患者ASA評分與SSI的相關性分析

2.3 不同ASA評分組病原體分布特點 本研究中SSI患者共檢出病原菌25株，其中革蘭陽性菌7株，中風險組檢出5株糞腸球菌，高風險組檢出2株屎腸球菌；革蘭陰性菌17株，低風險組檢出5株(大腸埃希菌3株，銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬各1株)；中風險組10株(大腸埃希菌7株，銅綠假單胞菌2株，陰溝腸桿菌1株)；高風險組檢出2株(鮑曼不動桿菌、摩氏摩根菌各1株)；真菌1株，為低風險組檢出。

2.4 不同ASA評分組SSI感染部位構成情況 57例SSI的感染部位分別為表淺切口29例(其中低風險組7例，中風險組16例，高風險組6例)，深部切口2例(低風險、高風險組各1例)，器官腔隙26例(低風險組8例，中風險組13例，高風險組5例)。

2.5 ASA評分對結直腸癌患者SSI的預測效果 采用ROC曲線評估ASA評分對SSI的預測效能，結果顯示ROC曲線下面積為0.706，95%CI：0.631～0.780，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 ASA評分對結直腸癌患者SSI預測的ROC曲線

2.6 不同手術時間的SSI發(fā)病率比較 手術時間<180 min的98例結直腸癌手術患者中，SSI 7例，SSI發(fā)病率7.14%；手術時間≥180 min的332例結直腸癌手術患者中，SSI 50例，SSI發(fā)病率15.06%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.125，P=0.042)。

2.7 各ASA評分組不同手術時間的SSI發(fā)病率比較 卡方檢驗顯示，對于低、高風險ASA評分組，不同手術時間患者SSI發(fā)病率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；中風險ASA評分組，手術時間≥180 min組的SSI發(fā)病率(25.96%)高于手術時間<180 min組(5.26%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 各ASA評分組不同手術時間的SSI發(fā)病率比較

3 討論

手術是治療結直腸癌的重要手段，人體結腸和直腸腸腔內細菌含量較高，菌群復雜，且術中腹部切口容易被糞便污染，導致結直腸癌術后SSI發(fā)病率較高。本研究中結直腸癌患者SSI發(fā)病率為13.26%，與徐海東等[7]研究報道的我國結直腸癌患者術后SSI發(fā)病率為14%相近，而國外Artinyan等[8]進行了一項12 075例患者的大樣本研究，發(fā)現結直腸癌術后SSI發(fā)病率為22.5%，與國內結果有一定差異，可能與樣本量、地域等因素有關。

ASA分級為術前判斷外科手術和麻醉風險的最有價值的方法之一，被廣泛應用于術后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期病死率的風險評估，如對胃癌患者術后生存時間的影響[9]，與穿孔性潰瘍術后短期病死率和長期生存率的關系[10]，肝癌患者術中輸血、術后并發(fā)癥的風險評估[11]，在胃腸道手術中ASA評分與術后病死率的關系[12]等。

本研究結果顯示，隨著ASA評分級別的升高，結腸癌、直腸癌患者的SSI發(fā)病率均逐步升高。ASA分級是根據患者全身疾病狀態(tài)所確定，ASA評分越高，患者的系統性疾病越重，耐受外科創(chuàng)傷的能力越弱，心、腦等重要器官的功能下降，且骨髓造血功能與免疫功能低下[13]，無法代償腫瘤或手術帶來的創(chuàng)傷，因此抗感染能力下降，圍手術期并發(fā)癥及術后恢復時間也會較ASA評分低的患者更多/長[11]。應用ROC曲線反映ASA分級的診斷效能，曲線下面積為0.706，有統計學意義(P<0.05)，ROC曲線下面積反映了診斷效能的準確性，指標范圍為0.5～1.0，面積越大，預測效能越準確，一般>0.7即可認為預測效果佳[14]，即ASA分級能夠較準確的評估結直腸癌患者手術后發(fā)生SSI的風險。如果患者手術前ASA分級為Ⅲ級及以上時[15]，外科醫(yī)生應和麻醉醫(yī)生進行溝通，盡可能改善患者全身狀態(tài)，有效避免手術后感染和死亡的發(fā)生。本研究中開腹手術患者SSI發(fā)病率(20.86%)高于腹腔鏡手術患者(8.61%)，與以往文獻的研究結果相符[16]，表明腹腔鏡手術具有降低SSI風險的優(yōu)勢。因此，符合適應證且無禁忌證的結直腸癌患者在技術條件成熟的情況下開展腹腔鏡手術對避免SSI的發(fā)生更具有優(yōu)勢。

本研究結果表明ASA分級與結直腸癌患者SSI部位構成無相關性，結果還顯示ASA評分對SSI檢出的病原菌分布也未產生影響。ASA評分是對患者術前全身狀態(tài)的評估，對發(fā)生SSI的風險有一定的指導和輔助作用，但絕非圍手術期評價患者的全部指標，在臨床實踐過程中，外科醫(yī)生更應該關注患者的基礎疾病、手術方式選擇、術中監(jiān)測等方面，經綜合判斷將ASA評分作為SSI發(fā)生的參考指標。

同時，針對手術時間長短對結直腸癌患者手術后SSI的影響進行了研究，結果顯示手術時間<180 min的患者SSI發(fā)病率(7.14%)低于手術時間≥180 min的患者(15.06%)。腸道手術的持續(xù)時間與手術后SSI的發(fā)生密切相關，目前已得到臨床研究的認可[17]，本研究也獲得一致結果。但根據患者ASA評分與手術時間對SSI發(fā)病率進行分層分析時發(fā)現，僅中風險ASA評分組不同手術時間患者SSI發(fā)病率比較差異有統計學意義。分析以上結果的出現，可能原因為：(1)低風險ASA評分組患者手術前全身狀態(tài)、免疫基礎較好，手術時間的長短對手術后是否發(fā)生SSI的影響較??；(2)對于高風險ASA評分組患者，嚴重的系統性疾病、重要器官的衰竭、機體抗創(chuàng)傷能力的下降等多重負面因素帶來的SSI感染風險已經無法被手術時間提供的保護因素所抵消；(3)進行分組后，每組樣本量較小，特別是低風險組感染病例的減少，因此，還需繼續(xù)監(jiān)測，增大樣本數量，進一步確認手術時間對SSI的影響。

本研究存在的不足：(1)為回顧性分析，尚需前瞻性數據及更規(guī)范的試驗進一步驗證；(2)分組后各組樣本數量較小，存在一定的偏倚風險，可能無法反映真實情況。

綜上所述，ASA評分能夠評估結直腸癌患者手術后發(fā)生SSI的風險，外科醫(yī)生在術前應重視并改善患者的全身狀態(tài)，并盡可能縮短患者的手術時間，以降低手術后SSI的發(fā)生風險。