改良全管道灌流器對副送水內(nèi)鏡消毒效果的影響

劉 軍，王緗蘭，吳云星，駱 孜，張乾龍，馬歐陽，蔡 璇，于紅剛

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 1. 消化內(nèi)鏡中心； 2. 檢驗科，湖北 武漢 430060)

消化內(nèi)鏡(以下簡稱內(nèi)鏡)的組成材料精密，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各種管道相互聯(lián)通，伴有許多夾角和回路，形成許多空腔和盲端，自身結(jié)構(gòu)設(shè)計的復(fù)雜性使內(nèi)鏡的清洗消毒面臨重重困難[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛速發(fā)展，副送水內(nèi)鏡應(yīng)運而生，相較普通內(nèi)鏡，副送水內(nèi)鏡增加了副送水管道，可以在內(nèi)鏡診療過程中實時進行沖洗以獲得更清晰的視野。有研究[2]表明，副送水內(nèi)鏡可以改善結(jié)腸鏡檢查退鏡時的腸道清潔度，提高腺瘤檢出率。然而，增加的副送水管道使內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，且因為副送水管道存在液體倒灌的現(xiàn)象，更是對內(nèi)鏡的清洗消毒提出了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)一體化的消化內(nèi)鏡清洗消毒工作站使用的灌流器只適用于普通內(nèi)鏡，對于副送水內(nèi)鏡，需要連接副送水管(MAJ-855)，對每個清洗消毒步驟都必須外接注射器反復(fù)多次進行手工注氣注液。增加了內(nèi)鏡清洗消毒工作人員(以下簡稱洗消員)的工作量，且增加了洗消員暴露于危險化學(xué)物品中的風(fēng)險，導(dǎo)致洗消員的依從性不高，極大增加了內(nèi)鏡清洗消毒的隱患。鑒于此，本中心對一體化的普通灌流器進行改良，增加副送水管道的同步灌流，并將改良后的全管道灌流器應(yīng)用于臨床，探討其對副送水內(nèi)鏡消毒效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 內(nèi)鏡全管道灌流器的改良 采用本中心之前的實用新型專利(專利號：ZL 201820955589.4)，將原來一體化的消化內(nèi)鏡洗消工作站自帶的普通灌流器進行改良，增加內(nèi)鏡端副送水接口[3]。改良前后的對比圖見圖1、2。

1：水槽端快速接頭；2：主三通接頭；3：硅膠軟管；4：轉(zhuǎn)換接頭；5：吸引接口；6：送氣送水接口。

1：水槽端快速接頭；2：主三通接頭；3：硅膠軟管；4：轉(zhuǎn)換接頭；5：吸引接口；6：送氣送水接口；7：副送水接口；8：副三通接口。

1.2 試驗方法 本研究所使用的內(nèi)鏡均為使用后的奧林巴斯副送水腸鏡(GIF-HQ290)。采用隨機數(shù)字表法將內(nèi)鏡分為3組，A組30根，B組32根，C組30根。A組使用改良前的普通灌流器，且未對副送水管道進行特殊處理；B組使用改良前的普通灌流器，但使用外接連接管(MAJ-855)，對每個清洗消毒步驟(初洗、酶洗、水洗、消毒、末洗)均使用30 mL注射器對副送水管道手工注氣注液3次；C組使用改良后的全管道灌流器。3組內(nèi)鏡均按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507—2016[4]的標準步驟將內(nèi)鏡進行手工清洗消毒及干燥。

1.3 評價指標

1.3.1 消毒效果評價 參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012對內(nèi)鏡進行采樣[5]。(1)鉗子管道：用無菌注射器抽取50 mL中和劑，緩慢注入鉗子管道，再注入空氣50 mL，遠端用全量收集器收集。(2)水氣管道：將管道塞(MH-944)與內(nèi)鏡連接，并堵住內(nèi)鏡導(dǎo)光插頭桿部的水瓶接口，用無菌注射器抽取50 mL中和劑，緩慢注入光導(dǎo)接頭上的送氣接口中，再注入空氣50 mL，遠端用全量收集器收集。(3)副送水管道：將連接管(MAJ-855)連接至內(nèi)鏡副送水管道接口，用無菌注射器抽取50 mL中和劑，緩慢注入副送水管道，再注入空氣50 mL，遠端用全量收集器收集。中和劑為含0.1%硫代硫酸鈉的洗脫液。收集過程中使用的所有物品，均為無菌物品，復(fù)用物品使用后進行滅菌處理再用于下一根內(nèi)鏡的采樣。收集完畢后，2 h內(nèi)送微生物室進行生物學(xué)檢測，采用濾膜法[5]：將洗脫液充分混勻，取洗脫液1.0 mL。接種平皿，加入已熔化的營養(yǎng)瓊脂15 mL。(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計數(shù)菌落數(shù)。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上，置(36±1)℃溫箱培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)。當濾膜上的菌落可計數(shù)時，內(nèi)鏡上總菌落數(shù)(CFU/件)=平皿菌落數(shù)+濾膜上菌落數(shù)；當濾膜上的菌落不可計數(shù)時，菌落總數(shù)(CFU/件)=平皿菌落數(shù)×50。每個管道消毒合格標準為：菌落總數(shù)≤20 CFU/件[4]，管道有一處消毒不合格即為整條內(nèi)鏡消毒不合格。內(nèi)鏡的消毒合格率計算：內(nèi)鏡消毒合格率=消毒質(zhì)量合格內(nèi)鏡數(shù)/監(jiān)測內(nèi)鏡總數(shù)×100%。三組內(nèi)鏡采樣結(jié)束后均按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507—2016[4]的標準步驟將內(nèi)鏡再次進行手工清洗消毒及干燥后再用于患者的診療。

1.3.2 洗消員清洗消毒手工操作時間 本中心使用的一體化邁爾內(nèi)鏡清洗工作站(型號NOG-2000)在內(nèi)鏡清洗消毒開始前及結(jié)束后均可進行打卡，可自動記錄并導(dǎo)出內(nèi)鏡的編號，清洗消毒時間以及洗消員姓名等信息，洗消員清洗每根內(nèi)鏡手工操作時間=每根內(nèi)鏡清洗消毒時間-洗消設(shè)備自動循環(huán)注氣注液時間。

1.3.3 洗消員軀體疲勞程度 同一名洗消員按照每組的要求對內(nèi)鏡進行清洗消毒，每根內(nèi)鏡清洗消毒結(jié)束后使用疲勞量表-14(Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14)中反映軀體疲勞的第1～8條目對洗消員的軀體疲勞進行評分，每個條目回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分8分，分值越高，反映軀體疲勞越嚴重[6]。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 工作人員一致性 為保證試驗的同質(zhì)性，所有受檢患者均由本中心2名同資質(zhì)水平的內(nèi)鏡醫(yī)生進行腸鏡操作；由同一名專職洗消員對內(nèi)鏡進行完整的清洗消毒及干燥步驟，為保證洗消員的軀體疲勞程度不受到其他工作量的影響，在試驗期間，專職洗消員只負責用于本試驗內(nèi)鏡的清洗消毒工作，且每日試驗內(nèi)鏡數(shù)量不超過5根；由2名專職護士負責內(nèi)鏡的采樣工作，且護士不清楚內(nèi)鏡的分組情況。

1.4.2 消毒方法一致性 每根內(nèi)鏡均使用同一廠商、同一批次的消毒劑對內(nèi)鏡進行消毒，作用時間均為5 min，每根內(nèi)鏡在進行消毒前均使用濃度測試卡測定消毒劑濃度，濃度不合格時及時更換。

1.4.3 內(nèi)鏡一致性 所有試驗內(nèi)鏡均為奧林巴斯副送水腸鏡(GIF-HQ290)，且3組內(nèi)鏡的使用年限相當。內(nèi)鏡在進行腸鏡操作前均進行滅菌處理。

1.4.4 患者一般資料一致性 系統(tǒng)后臺導(dǎo)出每根內(nèi)鏡相應(yīng)患者的基本信息，包括性別、年齡、檢查目的，比較各組間患者一般資料一致性。

1.4.5 患者腸道清潔度一致性 系統(tǒng)后臺導(dǎo)出每根內(nèi)鏡對應(yīng)的患者腸道清潔度評分，由操作醫(yī)生根據(jù)波士頓量表(Boston bowel preparation scale, BBPS)評分標準評判[7]：0分為腸腔內(nèi)大量固體糞便，黏膜不可見 ；1分為腸腔內(nèi)殘留糞便和(或)不透明液體，黏膜部分可見 ；2分為棕色液體，有可移動半固體殘留，黏膜全部可見； 3分為清潔，能看清全部腸黏膜。分別對右半結(jié)腸(盲腸和升結(jié)腸)、中段結(jié)腸(肝曲、橫結(jié)腸、脾曲)及左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸)進行評分?？偡譃槿糠帜c段評分之和(0～9分)。腸道清潔滿意定義為波士頓總評分≥6分，且任何一個腸段評分≥2分；腸道清潔不滿意定義為波士頓總評分<6分，或任何一個腸段評分<2分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差描述，采用方差分析進行比較；計數(shù)資料用頻數(shù)和率描述，采用卡方檢驗進行比較；P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及腸道清潔度比較 3組患者的性別、年齡、檢查目的及腸道清潔度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料及腸道清潔度比較[例(%)]

2.2 內(nèi)鏡消毒效果比較 A組內(nèi)鏡整體消毒合格率為30.0%，B組為78.1%，C組為100.0%。3組內(nèi)鏡整體消毒合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.414，P<0.001)。3組內(nèi)鏡的送氣送水管道和鉗子管道的消毒合格率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。3組內(nèi)鏡副送水管道的消毒合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.473，P<0.001)。見表2。

表2 內(nèi)鏡整體及各管道消毒效果比較[例(%)]

2.3 洗消員清洗消毒手工操作時間比較 洗消員清洗消毒手工操作時間為：A組(4.81+0.63)min，B組(6.72+0.42)min，C組(4.88+0.66)min，3組清洗消毒手工操作時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=105.149，P<0.001)。

2.4 洗消員軀體疲勞程度比較 洗消員清洗消毒3組內(nèi)鏡的軀體疲勞量表評分為：A組(4.67+1.32)分，B組(5.83+0.91)分，C組(4.33+1.03)分，洗消員清洗消毒3組內(nèi)鏡的軀體疲勞量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.348，P<0.001)。

3 討論

消化內(nèi)鏡已經(jīng)成為診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的重要手段之一[8]。因內(nèi)鏡組成材料精密，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造成清洗消毒的難度較大，常易引起醫(yī)院感染[9]。1974—2005年，全球因內(nèi)鏡引起感染的患者超過21 000例[10]。2015年由于內(nèi)鏡清洗消毒不合格導(dǎo)致中東呼吸綜合征(MERS)186例，其中19.4%患者死亡[11]。因此，做好內(nèi)鏡的清洗消毒是預(yù)防醫(yī)院感染，保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[12]。

中國在2016年頒布了《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507—2016，對內(nèi)鏡的清洗消毒工作環(huán)節(jié)作出了具體規(guī)定[4]。內(nèi)鏡清洗時，應(yīng)使用專用毛刷對內(nèi)鏡的管道進行反復(fù)刷洗，直至沒有可見污染物[4]。內(nèi)鏡刷洗是必不可少的環(huán)節(jié)，對后續(xù)的消毒過程至關(guān)重要[13]。而實際工作中，副送水管道由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，無法用毛刷進行刷洗。副送水管道除了無法進行刷洗外，現(xiàn)一體化的消化內(nèi)鏡清洗消毒工作站使用的普通灌流器也無法對副送水管道進行同步灌流。種種因素導(dǎo)致副送水內(nèi)鏡的消毒存在巨大隱患，有研究[14]表明，副送水內(nèi)鏡高水平消毒和滅菌的合格率低于普通內(nèi)鏡。

內(nèi)鏡清洗消毒工作繁重復(fù)雜，針對副送水內(nèi)鏡的普通灌流器需要洗消人員使用注射器對副送水管道進行反復(fù)多次手工注氣注液，增加了洗消人員的工作量，影響其依從性。本中心對原有的普通灌流器進行了改良，改良后的全管道灌流器增加了副送水管道的灌流，且每次灌流是與鉗子管道及水氣管道同源同壓同時進行的，保障了消毒效果，本中心已對改良后的全管道灌流器申請了國家實用新型專利[3]。本研究結(jié)果表明，相較于僅使用普通灌流器且未對副送水管道進行特殊處理的內(nèi)鏡，使用全管道灌流器顯著提高了副送水管道的消毒合格率。即使是使用普通灌流器后按要求對副送水管道進行手工注氣注液，其副送水管道的生物學(xué)培養(yǎng)的合格率仍低于全管道灌流器組內(nèi)鏡?？赡苁怯捎诟彼退艿劳顧z管道及水氣管道一致，需要在各個清洗消毒環(huán)節(jié)中進行灌流，且其對灌流壓力、灌流時間等均有一定的要求，而注射器手工注氣注液只是簡單對副送水管道進行沖洗，無法做到同步灌流，因此影響其清洗消毒效果。

已有學(xué)者關(guān)注并對內(nèi)鏡灌流器的改良進行了相關(guān)研究，但其樣本量較少，僅比較了改良前后各10根內(nèi)鏡終末漂洗后副送水管道戊二醛的殘留濃度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但這只能說明內(nèi)鏡消毒后終末漂洗不到位導(dǎo)致消毒劑的殘留，不能直接說明內(nèi)鏡的清洗消毒效果[15]。

另外，改良后的全管道灌流器相較于改良前的普通灌流器+MAJ-855副送水管進行手工注氣注液，減少了洗消員清洗消毒每根內(nèi)鏡的時間，降低了洗消員的軀體疲勞感。有研究[16]表明，消化內(nèi)鏡的洗消人員工作量較大，難以嚴格遵循清洗流程，保證清洗時間，對內(nèi)鏡的消毒效果影響較大。因此，使用改良后的全管道灌流器對提高洗消員對內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量有重要意義。

總之，本研究結(jié)果表明，改良后的全管道灌流器提高了副送水內(nèi)鏡清洗消毒的合格率，且提高了內(nèi)鏡洗消員的工作效率，減輕了內(nèi)鏡洗消員的軀體疲勞感，值得臨床推廣。