評價應(yīng)用雙膦酸鹽藥物的慢性根尖周炎老年患者的根管治療療效

徐 晨，喻 鑫，王家柱，鄭 穎

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔科，北京 100853；2 首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 口腔科，北京 100144；3 解放軍醫(yī)學院，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔醫(yī)學研究所，口腔頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷軍隊重點實驗室，北京 100853

骨質(zhì)疏松是老年人常見疾病，不僅與老年人骨量降低以及骨骼脆性增加有關(guān)，也與老年人常見慢性疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松有關(guān)，其在老年女性中最普遍，但一些老年男性也屬于骨質(zhì)疏松的高風險人群[1]。雙膦酸鹽類(bisphosphonates，BP)藥物是治療老年骨質(zhì)疏松的常用藥物，可通過抑制破骨細胞活性進而抑制骨吸收[2]。但長時間使用該類藥物的患者可能會出現(xiàn)藥物相關(guān)的頜骨壞 死(medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ) 這一嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為頜骨疼痛、頜骨骨面暴露、頜骨壞死等，嚴重影響患者口腔及全身健康[3-6]。有文獻報道牙科感染與MRONJ 存在相關(guān)性[7]。慢性根尖周炎是老年人口腔常見疾病，以局部的牙槽骨骨質(zhì)破壞為主要特點，伴隨著頜骨局部的慢性炎癥。根管治療是根尖周炎最普遍、最有效的治療方法。隨著我國人口老齡化趨勢不斷加速，使用雙膦酸鹽類藥物的老年患者也在不斷增加，根尖周炎是引發(fā)MRONJ的危險因素[8-9]。對于這類人群，積極根管治療可阻止老年患者慢性根尖周炎的進展，防止拔牙后的雙膦酸鹽相關(guān)骨壞死。但現(xiàn)有文獻中關(guān)于雙膦酸鹽類藥物史患者慢性根尖周炎根管治療臨床療效的研究較少[10]。本文旨在初步評價根管治療對使用雙膦酸鹽類藥物并患有慢性根尖周炎的老年患者的療效。

對象和方法

1 研究對象 選取2017 年1 月-2019 年12 月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院口腔科就診的有使用雙膦酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松病史且患有慢性根尖周炎的35 例老年患者作為BP 組；隨機選取同期來首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院口腔科就診的未使用雙膦酸鹽類藥物的慢性根尖周炎的70 例老年患者作為對照(NC)組。納入標準：1)實驗組患者均有使用雙膦酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松病史，且治療＞1 年；如就診時已經(jīng)停止雙膦酸鹽類藥物治療，則停藥時間＜1 年；2)臨床檢查診斷為慢性根尖周炎，根尖周指數(shù)(periapical index，PAI)評級 ≥ 4 分，且年齡＞60 歲[11]；3)X 線根尖片顯示有明顯的根尖周透射影像，最大直徑不得超過6 mm，且未行根管治療術(shù)；4)近2 個月未服用抗生素；5)自愿參加臨床實驗并簽署知情同意書。排除標準：1)急性根尖周炎未見明顯的骨質(zhì)破壞；2)患牙伴有大面積牙體組織缺損，未來無法修復；3)患牙伴有中重度牙周炎；4)全身疾病致無法配合的患者。

2 材料和設(shè)備 機用protaper NEXT 鎳鈦銼(登士柏牙科有限公司，德國)；熱牙膠(SybronEndo，Kavo，德國)；根管測長儀(VDW，德國)；根管馬達(NSK 公司，日本)；iRoot SP 根充糊劑(加拿大創(chuàng)新生物陶瓷有限公司，加拿大)；橡皮障(KSK，日本)等。

3 治療方法 在隱藏患者分組信息后，根管治療由兩名有經(jīng)驗的牙體牙髓?？漆t(yī)生完成。術(shù)前患牙拍根尖片，確定其根管數(shù)量、位置和走行，確定其慢性根尖周炎骨質(zhì)破壞范圍。使用復方氯己定漱口液漱口，在橡皮障隔濕和根管顯微鏡下，去齲開髓，揭開髓室頂，清理髓腔，探查根管口。用10#或8#不銹鋼銼探查根管，使用根管長度測長儀確定每個根管的工作長度。手擴至15#銼后，換用機用protaper NEXT 鎳鈦銼逐級進行根管預(yù)備。每次更換器械前使用3%次氯酸鈉溶液對根管進行沖洗，根管預(yù)備完成后根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑，玻璃離子暫封，約2 周后復診。復診時檢查患牙暫封物完整，無明顯叩痛，根管內(nèi)無異味、無滲出。在橡皮障隔濕條件下，去封，清理根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑，3% 次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗根管，超聲蕩洗，干燥，導入iRoot SP 糊劑，單尖法充填。使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)完成根管充填，并拍攝根尖片確認根管恰填完善。告知患者定期復查。

4 根尖周指數(shù)評級及療效評價 在患者根管治療后6 個月、12 個月分別進行復查，并拍根尖X 線片，動態(tài)觀察根尖周病變愈合情況，并在隱藏分組和患者信息后，由兩名口腔放射科醫(yī)生進行PAI 評級分級，最終根尖X 線片評級取該兩名醫(yī)生打分的平均值[11]。1 級：根尖周間隙均勻一致，無增寬，或牙周膜從根尖向側(cè)方呈漸變細的錐形，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，骨硬板邊界光滑均勻或呈鋸齒狀；2 級：根尖孔以外的根周膜不規(guī)則增寬，其上方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)輕度紊亂，部分骨小梁粗細不均，髓腔變大，根面有吸收；3 級：根尖孔處或超充物體的X 線片透射區(qū)中度增寬，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)更加紊亂，骨小梁有環(huán)繞透射區(qū)呈“圍墻”形或“貝殼”形的趨勢，根面可有吸收；4 級：根尖上方的X 線透射區(qū)明顯增加，骨小梁變細，骨髓腔變大，部分骨小梁可呈弓形、放射狀或網(wǎng)狀環(huán)繞透射區(qū)排列，根面可有吸收；5 級：根尖周X 線透射區(qū)大而不規(guī)則，邊界不清，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，骨小梁變細，骨髓腔變大，根尖孔處的根面常有吸收。在隱藏分組和患者信息后，由兩名牙體牙髓?？漆t(yī)生進行復診檢查，并進行療效評價[12]。痊愈：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X 線片顯示根尖周組織影像無異常；有效：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X 線片顯示根尖周透射區(qū)明顯縮??；無效：有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不良，X 線片顯示根尖周透射區(qū)不變或增大。本研究將痊愈和有效歸納為成功，無效歸納為失敗。

5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用 SPSS24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時點觀測資料采用兩因素重復測量方差分析，組間精細比較為LSD-t檢驗，時間精細比較為差值t檢驗，多次比較采用Bonferroni校正法；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 兩組基線比較 BP 組患者35 例(男9 例，女26 例)，年 齡60～82(69.34 ± 6.27)歲，前牙16 顆，后牙19 顆；NC 組患者70 例(男26 例，女44 例)，年 齡60～84(68.61 ± 6.96)歲，前牙31 顆，后牙39 顆。兩組年齡、性別和牙位等基線指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。BP 組和NC 組患者的術(shù)前根尖周骨質(zhì)破情況：PAI 評級分別為4.75 ± 0.38 和4.69 ± 0.40，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

2 兩組治療后療效比較 兩組患者根管治療后6 個月的成功率大于77%，術(shù)后12 個月的成功率大于88%(表3)，說明無論患者是否有使用雙膦酸鹽的病史，根管治療都是老年慢性根尖周炎治療的推薦方案。隨著治療后恢復時間的延長，PAI 評級逐漸降低，且組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。兩組術(shù)后療效評價的成功率也隨著觀察時間的延長有所提高(表3)，提示在老年慢性根尖周炎患者中根管治療療效評價時間應(yīng)大于12 個月。同時，105 例患者未發(fā)生MRONJ。需指出的是術(shù)后6 個月和12 個月，BP 組的治療成功率略低或相近于NC 組，差異無統(tǒng)計學意義。PAI 評級顯示BP 組較NC 組仍略高(恢復較慢/略差)。綜合評價：使用雙磷酸鹽類藥物的患者，其根尖周骨質(zhì)破壞的恢復有所延緩，但并不影響根管治療的遠期療效。

表2 兩組患者PAI 評分比較Tab.2 Comparison of PAI score between the two groups

表3 兩組患者慢性根尖周炎治療療效比較(n,%)Tab.3 Comparison of the efficacy on chronic apical peridontitis between the two groups (n,%)

討論

越來越多的骨質(zhì)疏松老年患者使用雙膦酸鹽類藥物，而雙膦酸鹽類藥物與口腔疾病治療的關(guān)系也越來越受到重視。諸多與頜骨損傷修復密切相關(guān)的口腔治療，如根管治療、牙拔除術(shù)、口腔修復治療等，均可因為使用雙膦酸鹽而影響預(yù)后，誘發(fā)MRONJ[13]。Shudo 等[14]報道口服雙膦酸鹽類藥物大于5 年的患者拔牙后拔牙窩明顯延遲愈合。如果口服藥物史大于10 年，則拔牙窩延遲愈合更加明顯，但與口服藥物史5～10 年的患者在拔牙窩愈合時間上的差異無統(tǒng)計學意義。這與本研究結(jié)論相似，使用雙膦酸鹽的患者根管治療后根尖周骨質(zhì)破壞恢復延遲，但不影響最終的預(yù)后效果。然而，也有學者發(fā)現(xiàn)使用唑侖二膦酸鹽大于1 年的患者根管治療成功率較低，認為雙膦酸鹽類藥物的使用會影響根管治療的愈合，但該研究只納入了24 例患者的37 顆牙齒，且僅觀察了12 個月[15]。我們認為該研究的證據(jù)較弱，實驗結(jié)論需要重復驗證。

對于有雙膦酸鹽類藥物史的慢性根尖周炎患者，根管治療操作時應(yīng)注意預(yù)防感染并減少對根尖周組織的刺激，操作前使用氯己定漱口減少口腔內(nèi)微生物，并使用橡皮障進行隔濕[13]。同時根管預(yù)備時應(yīng)防止將根管內(nèi)的感染物質(zhì)及牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔，因為有雙膦酸鹽類藥物史的頜骨抗感染能力較弱，易發(fā)生骨壞死。本研究使用iRoot SP 作為根管封閉劑，其具有良好的生物相容性和物理化學性能，且較其他根管封閉劑[16-17]相比具有更低的細胞毒性[18-19]。

綜上，本研究通過對比BP 組與NC 組患者慢性根尖周炎根管治療后的療效和PAI 評級，發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鹽類藥物的患者根尖周骨質(zhì)破壞的恢復有所延緩，但不影響遠期預(yù)后，這可能與BP 組樣本量相對較少有關(guān)。今后我們將通過擴大病例數(shù)和組織多中心研究，并對使用雙磷酸鹽類藥物的時間進行分層分析，更系統(tǒng)地研究雙膦酸鹽藥物史與慢性根尖周炎根管治療的預(yù)后和骨質(zhì)破壞恢復的關(guān)系，并提出臨床建議并評估治療愈后。