瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉在老年患者經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中的麻醉效果及安全性研究

滕云鵬，何家璇，李思遠(yuǎn)，韓瀟瑤，薛榮亮，熊虹飛

(西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710100)

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中視野清晰、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。術(shù)中為避免損傷脊髓和神經(jīng)根，常常需要與患者進(jìn)行互動(dòng)，以便準(zhǔn)確判斷病變部位，因此常常使用局部麻醉[2]。但單純局部麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，而術(shù)中疼痛又可致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，進(jìn)而引起血壓增高、心率增快、體動(dòng)等不良反應(yīng)，影響手術(shù)操作及增加患者風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，往往需要適當(dāng)?shù)撵o脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助局部麻醉。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，具有起效迅速、代謝快、蘇醒迅速、可被氟馬西尼拮抗的優(yōu)點(diǎn)，是內(nèi)鏡檢查、門診小手術(shù)和術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜的適宜選擇。帕瑞昔布鈉常被用于超前鎮(zhèn)痛，有中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，同時(shí)也能減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。而關(guān)于瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于老年患者術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的有效性和安全性尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究采用瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，用于老年患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的麻醉，并觀察其有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年7月至2021年5月行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的老年患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(局部麻醉)和試驗(yàn)組(瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉)，每組20例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：老年患者(65～90歲)；經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出，保守治療3個(gè)月后癥狀未得到改善；知情同意并能配合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤，一般情況差；嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全；肺功能嚴(yán)重?fù)p害；心功能不全和不穩(wěn)定心絞痛、心律紊亂；嚴(yán)重高血壓；有局麻藥過(guò)敏史；精神異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁飲食8 h以上?；颊呷胧液笥裳不刈o(hù)士建立外周靜脈通路，給予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)?；颊唧w位為俯臥位。

1.2.1 對(duì)照組：待消毒、鋪無(wú)菌單后，使用1%利多卡因20 ml對(duì)穿刺途徑中的各個(gè)組織層次逐層浸潤(rùn)麻醉。當(dāng)穿刺針到達(dá)上關(guān)節(jié)突時(shí)，對(duì)其進(jìn)行環(huán)形封閉。

1.2.2 試驗(yàn)組：患者入室后靜脈單次注射帕瑞昔布鈉40 mg，待術(shù)者消毒、鋪無(wú)菌單后進(jìn)行局部麻醉(方法同對(duì)照組)，靜脈注射瑞馬唑侖0.15 mg/kg，隨后靜脈泵注瑞馬唑侖0.4 mg/(kg·h)維持術(shù)中鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞馬唑侖。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者入室后(T0)、切皮時(shí)(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(shí)(T2)、髓核摘除時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)的MAP、HR、RR、ETCO2、數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分。NRS用0～10分來(lái)表示疼痛程度，0分指沒(méi)有疼痛，1～3分指輕度疼痛，4～6分指中度疼痛，7～9分指重度疼痛，10分指極重度疼痛。SAS包含20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分為4級(jí)評(píng)分，分別代表1、2、3、4分，患者在相應(yīng)分值后打勾，正向計(jì)分題按1、2、3、4分計(jì)，反向計(jì)分題按4、3、2、1分計(jì)，所得總分乘以1.25取其整數(shù)部分，低于50分為正常，51～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，大于70分為重度焦慮。②比較兩組患者手術(shù)結(jié)束后的不良反應(yīng)(包括惡心、眩暈和心悸)和患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間以及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、ETCO2比較 見(jiàn)表2。T1-T3時(shí)，試驗(yàn)組MAP、HR和RR均低于對(duì)照組，ETCO2高于對(duì)照組(均P<0.05)。T0和T4時(shí)，兩組以上各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及滿意情況比較 見(jiàn)表3。試驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組(均P<0.05)。

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SAS和NRS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。T1-T4時(shí)，試驗(yàn)組NRS評(píng)分和SAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、ETCO2比較

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及滿意情況比較[例(%)]

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NRS和SAS評(píng)分比較(分)

3 討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，許多患者通過(guò)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)就能有效去除病變髓核，改善生活質(zhì)量[4]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[5]。目前，該手術(shù)多采用局部麻醉，患者在術(shù)中完全清醒，有利于術(shù)者和患者及時(shí)溝通，術(shù)者可針對(duì)患者的反饋及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向，以避免造成神經(jīng)損傷。但局部麻醉常常引起患者緊張和疼痛，會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響，導(dǎo)致心率加快、呼吸增快以及血壓升高等，而且老年患者常常合并高血壓、冠心病和糖尿病等內(nèi)科疾病，更易導(dǎo)致心腦血管意外的出現(xiàn)，因此在術(shù)中輔助一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛十分必要。

該類手術(shù)常用的麻醉方法包括局部麻醉、局部麻醉+靜脈強(qiáng)化、豎脊肌平面神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和全身麻醉，但以局部麻醉較為常見(jiàn)[6]。管飛杰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在椎間孔鏡術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和抑制交感神經(jīng)興奮性，術(shù)中不良反應(yīng)少。但右美托咪定具有很強(qiáng)的劑量依賴性，大劑量時(shí)能顯著降低患者心率，特別是在打磨小關(guān)節(jié)、探查神經(jīng)等刺激較強(qiáng)時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較差。王思媛等[8]使用右美托咪定輔助硬膜外麻醉用于椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。Ren等[9]認(rèn)為，硬膜外麻醉更適合椎間孔鏡手術(shù)，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小于全身麻醉。但硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)往往和術(shù)區(qū)重合，影響硬膜外麻醉的實(shí)施。也有研究[10]使用全身麻醉行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，該方法適合難以配合局部麻醉的患者，而對(duì)于年齡大、合并癥多的患者，全身麻醉往往風(fēng)險(xiǎn)較高，患者難以耐受，因此受到極大的限制。

瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，起效迅速，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間在1 min左右，代謝快，蘇醒迅速，半衰期僅0.75 h，且代謝不受肝腎功能影響，在血液中迅速被組織酯酶水解為唑侖丙酸，后者幾乎不具有藥理活性，其鎮(zhèn)靜作用也可被氟馬西尼拮抗[11-12]，特別適合內(nèi)鏡檢查和門診小手術(shù)。目前，瑞馬唑侖主要用于術(shù)前用藥、內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜、全身麻醉的誘導(dǎo)及維持和重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜[13]。

帕瑞昔布鈉有中樞鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，其發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用的同時(shí)減輕了患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[14]。帕瑞昔布鈉靜脈注射后會(huì)迅速被水解生成伐地昔布，抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)生成，進(jìn)而減少前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[15]。靜脈單次注射帕瑞昔布鈉40 mg，7～13 min起效，達(dá)峰時(shí)間30 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)6 h以上[16]。該藥起效時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間與椎間孔鏡術(shù)手術(shù)步驟基本重合，是本研究選擇帕瑞昔布鈉作為術(shù)中鎮(zhèn)痛的主要原因。相關(guān)研究[17-20]也顯示，帕瑞昔布鈉可以安全用于老年患者，同時(shí)也能減輕老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能障礙和炎性反應(yīng)。

本研究證實(shí)了瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉在老年患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)中的安全性和有效性。瑞馬唑侖和帕瑞昔布鈉聯(lián)合用藥時(shí)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)更為平穩(wěn)。究其原因，瑞馬唑侖可使神經(jīng)元細(xì)胞膜氯離子通道開(kāi)放，從而使神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，從而抑制神經(jīng)元的活動(dòng)，而目前臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥丙泊酚則需要更高的血藥濃度通過(guò)血腦屏障達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，在刺激較大的情況下需要加大劑量才能維持足夠的麻醉深度，大劑量也會(huì)帶來(lái)呼吸抑制、低氧血癥、血壓下降和心率減慢等不良后果。本研究觀察到對(duì)照組與試驗(yàn)組相比RR增快，ETCO2降低，這會(huì)降低腦組織供血，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)老年患者尤為不利。另外，試驗(yàn)組NRS評(píng)分和SAS評(píng)分也顯著低于對(duì)照組，提示瑞馬唑侖和帕瑞昔布鈉聯(lián)合用藥不僅能充分鎮(zhèn)痛，而且能顯著降低患者術(shù)中焦慮，該結(jié)果可能與帕瑞昔布鈉超長(zhǎng)鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用有關(guān)。同時(shí)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)少，患者滿意度高。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合帕瑞昔布鈉可安全用于老年患者經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)麻醉，既有助于緩解患者緊張情緒，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又可降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。但本研究亦存在不足之處，樣本量較少，僅局限在老年患者，也沒(méi)有對(duì)瑞馬唑侖的最佳劑量進(jìn)行比較，需要后續(xù)研究加以完善。