動(dòng)靜脈畸形腦出血與高血壓腦出血患者術(shù)后預(yù)后比較及影響因素分析

夏 斌，李曉磊，王敏娟，孫 超，任天順

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指高血壓引起成人腦部動(dòng)、靜脈和毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高[1-3]。動(dòng)靜脈畸形腦出血(Arteriovenous malformation intracerebral hemorrhage，AVM-ICH)約占腦出血的2%～3%，雖然發(fā)病率遠(yuǎn)低于高血壓腦出血，但也對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。有研究[5]比較了AVM-ICH和HICH的致殘率和病死率，結(jié)果顯示AVM-ICH患者的預(yù)后優(yōu)于HICH患者，因此本研究重點(diǎn)探討經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的AVM-ICH患者在術(shù)后3個(gè)月和1年預(yù)后方面是否優(yōu)于HICH患者，并進(jìn)一步探討影響患者術(shù)后預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2020年12月在我院神經(jīng)外科接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)的172例患者的臨床資料。AVM-ICH患者30例(AVM-ICH組)，其中男性18例，女性12例；年齡18～73歲，平均(45.2±16.5)歲；入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分(9.1±2.9)分；左側(cè)8例，右側(cè)22例；淺部(額葉、頂葉、顳葉、枕葉)25例，深部(基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦)5例；血腫體積<30 cm321例，≥30 cm39例；收縮壓(153.9±25.5)mmHg，舒張壓(89.7±19.0)mmHg；高血脂5例，出血破入腦室7例；住院時(shí)間<15 d 16例，≥15 d 14例。HICH患者142例(HICH組)，其中男性84例，女性58例；年齡為26～96歲，平均(60.8±13.4)歲；入院GCS評(píng)分(8.01±2.5)分；左側(cè)58例，右側(cè)84例；淺部(額葉、頂葉、顳葉、枕葉)30例，深部(基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦)112例；血腫體積<30 cm385例，≥30 cm357例；收縮壓(164.2±18.9)mmHg，舒張壓(97.7±18.2)mmHg；高血脂47例，出血破入腦室61例；住院時(shí)間<15 d 49例，≥15 d 93例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行手術(shù)治療；②經(jīng)術(shù)前頭顱CT、MRI或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)有顱內(nèi)出血，其中AVM-ICH經(jīng)頭顱CT血管成像(CTA)或DSA證實(shí)為AVM，HICH符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③手術(shù)前后均有完善的可供形態(tài)學(xué)測(cè)量及即刻評(píng)估顯微手術(shù)結(jié)果的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷者；②無(wú)血腫凝塊的蛛網(wǎng)膜下腔出血者；③因腫瘤引起出血者；④未接受CT、MRI及血管造影成像和神經(jīng)內(nèi)科收治的患者。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT、MRI或DSA檢查，明確為腦AVM并破裂出血及高血壓腦出血。分析指標(biāo)包括血腫位置、腦出血部位、血腫體積、是否破入腦室。血腫體積采用多田公式進(jìn)行計(jì)算[7]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 試驗(yàn)組：均在氣管插管全身麻醉下行腦動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)顯微外科手術(shù)切除術(shù)。術(shù)前根據(jù)頭顱CT、MRI或全腦血管DSA結(jié)果精確定位畸形血管團(tuán)位置，包括最大層面和以外耳道為基線的前后距離，選擇合適的手術(shù)入路。頭架固定頭部后，在定位位置逐層切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜及肌肉，牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，顱骨鉆鉆孔，取下骨瓣，在顯微鏡下切開(kāi)硬腦膜及縫合硬腦膜，通過(guò)銳性分離蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入腦溝、腦裂等自然裂隙內(nèi)，然后行血腫清除，同時(shí)將畸形血管團(tuán)一并切除。術(shù)中需先找到供血?jiǎng)用}并阻斷以減少出血率，最后再游離切除引流靜脈。

1.3.2 對(duì)照組：均在氣管插管全身麻醉下行小骨瓣開(kāi)顱術(shù)。術(shù)前定位方法同試驗(yàn)組。選擇合適的手術(shù)入路，頭架固定頭部后，在定位位置逐層切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜及肌肉，牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，顱骨鉆鉆孔，取下骨瓣，在顯微鏡下切開(kāi)硬腦膜及縫合硬腦膜，通過(guò)銳性分離蛛網(wǎng)膜進(jìn)入腦溝、腦裂等自然裂隙內(nèi)。在血腫腔內(nèi)采用吸引器將血腫吸出，配合雙極電凝止血，放置硬膜外引流管一根另戳孔引出，骨瓣還原并復(fù)位，使用連接片固定。

1.4 術(shù)后隨訪與評(píng)估 隨訪方式包括回院復(fù)診、電話咨詢(xún)、微信隨診等多種形式，以了解患者恢復(fù)情況。采用改良Rankin量表評(píng)分對(duì)患者出院后3個(gè)月和1年的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，改良Rankin評(píng)分≤3分為預(yù)后良好，>3分為預(yù)后不良。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者年齡、性別、入院GCS評(píng)分、血腫位置、腦出血部位、血腫體積、收縮壓、舒張壓、高血脂、是否破入腦室、住院時(shí)間及預(yù)后情況，分析術(shù)后3個(gè)月和1年影響預(yù)后的因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響術(shù)后預(yù)后的因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者年齡、入院GCS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、腦出血部位、出血破入腦室等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期預(yù)后情況比較 見(jiàn)表2。AVM-ICH組患者術(shù)后3個(gè)月和1年預(yù)后良好者占比均優(yōu)于HICH組(χ2=5.206、6.356，均P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月和1年預(yù)后影響因素分析 見(jiàn)表3、4。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、入院GCS評(píng)分、腦出血部位、出血破入腦室均是影響AVM-ICH和HICH患者術(shù)后3個(gè)月和1年預(yù)后的重要因素。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期預(yù)后情況比較[例(%)]

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后影響因素分析

表4 兩組患者術(shù)后1年預(yù)后影響因素分析

3 討 論

腦動(dòng)靜脈畸形是顱內(nèi)常見(jiàn)的血管畸形疾病，具有較高的致死率和致殘率。該病目前缺乏統(tǒng)一的治療原則，主要包括保守治療、血管內(nèi)介入治療、手術(shù)切除和立體定向放射治療。HICH占急性腦血管病發(fā)病的10%，發(fā)病人群多見(jiàn)于老年人，病情危急，致殘率和致死率高，預(yù)后差[8]。外科手術(shù)為治療兩種疾病的常見(jiàn)方式。

目前關(guān)于AVM-ICH與HICH患者術(shù)后預(yù)后情況對(duì)比的文獻(xiàn)較少。近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者將關(guān)注點(diǎn)放在了兩種疾病各自的術(shù)后預(yù)后情況方面。本研究發(fā)現(xiàn)，AVM-ICH患者術(shù)后3個(gè)月和1年的預(yù)后均優(yōu)于HICH。此外，隨著恢復(fù)時(shí)間的推移，AVM-ICH患者預(yù)后不良占比由術(shù)后3個(gè)月的66.7%下降到術(shù)后1年的53.3%，而HICH患者預(yù)后不良比例由術(shù)后3個(gè)月的84.5%下降到術(shù)后1年的76.1%。

年齡在疾病發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。在本研究中，HICH組患者發(fā)病年齡明顯高于AVM-ICH組，術(shù)后3個(gè)月和1年預(yù)后均差于HICH組。許濟(jì)[9]也認(rèn)為高齡是HICH預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。而王杰等[10]在腦出血小鼠模型中發(fā)現(xiàn)年齡的增長(zhǎng)不足以加重小鼠預(yù)后。目前相關(guān)研究[11]顯示，年齡是腦出血強(qiáng)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，高血壓腦出血的發(fā)生率逐漸增高，機(jī)體機(jī)能退化，代償能力減低，共病發(fā)生率升高，導(dǎo)致HICH患者預(yù)后較差，而AVM-ICH患者從上述幾個(gè)影響因素來(lái)看，條件均優(yōu)于HICH患者，所以年齡較小的AVM-ICH患者預(yù)后較好。

GCS評(píng)分由位于蘇格蘭的格拉斯哥大學(xué)學(xué)者所發(fā)明，主要用于評(píng)估顱腦損傷后的昏迷程度。入院GCS評(píng)分與顱腦損傷后出現(xiàn)的腦水腫及顱內(nèi)壓增高等因素有關(guān)，可以方便地估計(jì)損傷對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，從而幫助臨床醫(yī)生更好地判斷患者的病情變化及預(yù)后。通常，術(shù)前GCS評(píng)分與患者昏迷程度成反比，分?jǐn)?shù)越低，患者預(yù)后越差[12]。本研究顯示，AVM-ICH組患者術(shù)前GCS評(píng)分高于HICH組，而在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后3個(gè)月和1年的情況也明顯好于后者，與Murthy等[5]研究結(jié)果一致。究其原因，可能是AVM-ICH患者較HICH患者更為年輕，對(duì)顱腦損傷的代償功能較強(qiáng)，所以預(yù)后較為良好。另外，Chiu等[13]研究認(rèn)為，HICH患者入院時(shí)GCS評(píng)分比較低，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的概率更大，與本研究的數(shù)據(jù)特征基本符合。

本研究中，AVM-ICH組有83.3%的出血部位位于半球淺表的功能區(qū)，HICH組僅有21.1%位于淺表部位，與既往研究[14-15]基本一致。HICH患者出血部位多位于大腦深部，如基底節(jié)區(qū)、胼胝體、腦室旁等。吳燕等[16]報(bào)道，HICH出血部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)(68.95%)，而腦葉部出血占全部腦出血的19.10%。王安幫等[17]發(fā)現(xiàn)，在120例因HICH行手術(shù)治療的患者中，有91例(75.83%)出血部位位于基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦等深部功能區(qū)，僅有29例(24.16%)為腦葉出血。大腦深部結(jié)構(gòu)是大腦皮層與下級(jí)中樞聯(lián)系的必經(jīng)之路，深部出血的功能損傷較淺部出血功能損傷范圍更廣，與心跳、呼吸、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)等存在密切聯(lián)系，一旦受損，將導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)等神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致患者直接死亡[18]。本研究中，AVM-ICH患者在術(shù)后3個(gè)月和1年的預(yù)后均好于HICH，與趙常坤等[19]研究結(jié)果相似。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腦出血是否破入腦室對(duì)預(yù)后的影響較為顯著。黃偉等[20]研究表明，在神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療HICH中，出血破入腦室是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。李根囤等[21]發(fā)現(xiàn)，在高血壓腦出血合并破入腦室的重癥患者中，病死率高達(dá)50%以上。出血本身對(duì)腦組織產(chǎn)生持續(xù)壓迫效應(yīng)，如果合并出血破入腦室，引發(fā)腦積水，將使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦組織壓迫持續(xù)增加，大大降低患者預(yù)后，再加上血液本身刺激腦室上皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥波及下丘腦會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)狀態(tài)變差，腦灌注不足會(huì)進(jìn)一步加大預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。而另一項(xiàng)研究[22]發(fā)現(xiàn)，在高血壓腦出血血腫清除后，置入激素緩釋微?？梢种蒲装Y的進(jìn)展，有助于神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)。夏捷生等[23]研究認(rèn)為，腦出血破入腦室患者預(yù)后總體差于未破入腦室者。

綜上所述，AVM-ICH患者術(shù)后3個(gè)月及1年預(yù)后均優(yōu)于HICH患者，年齡、入院GCS評(píng)分、腦出血部位、出血破入腦室均為其影響因素。