肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素及術(shù)前外科改良Apgar評分、血清總膽紅素水平對并發(fā)癥的預(yù)測價值

遆軍鋒，溫 陳，張小云，姜丹丹

(西北大學(xué)附屬神木市醫(yī)院肝膽外科，陜西 榆林 719300)

肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)屬于難治性消化道惡性腫瘤，臨床上亦稱近端膽管癌、高位膽管癌、Klakstin腫瘤，其病灶主要位于左右肝管、匯合部位及肝總管上皮組織處，具有發(fā)病隱匿、早期診斷困難、根治率低等特點[1-3]。手術(shù)是臨床上有效的治療方式，然因其組織特殊性及易侵襲神經(jīng)、血管及淋巴部位等因素，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生存率是目前臨床治療的難點[4]。外科改良Apgar評分(Modified Surgical Apgar Score，mSAS)是一種外科手術(shù)風(fēng)險評價系統(tǒng)，通過對術(shù)前身體狀態(tài)、臟器功能、基礎(chǔ)疾病的綜合評估達到預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險的目的[5-6]。HCCA患者常伴隨總膽紅素(TBIL)水平升高，引起體內(nèi)環(huán)境紊亂，致使免疫系統(tǒng)及臟器功能受到影響，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。有研究[8]指出，術(shù)前降低黃疸水平有利于降低HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究探究HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及術(shù)前mSAS評分、TBIL水平對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西北大學(xué)附屬神木市醫(yī)院肝膽外科181例HCCA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者資料(并發(fā)癥組)及同期142例行HCCA術(shù)治療且術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥患者資料(無并發(fā)癥組)，其中男性192例，女性131例；年齡39～74歲，平均(61.25±8.82)歲；Bismuth-Corlette分型中，Ⅰ型51例，Ⅱ型93例，Ⅲa型61例，Ⅲb型57例，Ⅳ型61例。病例納入標(biāo)準：①經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為HCCA；②符合手術(shù)相關(guān)指征并接受肝、肝外膽管、區(qū)域淋巴清掃、膽腸吻合等根治手術(shù)；③所有患者的手術(shù)均為同一肝膽科外科手術(shù)小組執(zhí)行；④所有患者基礎(chǔ)臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①腫瘤已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；②有既往腹部手術(shù)史；③合并其他腫瘤，重要臟器、免疫及造血功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集患者一般資料[性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)]、疾病指標(biāo)(Child肝功能分級、疾病分型、mSAS評分)、血液學(xué)指標(biāo)[TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、糖抗原19-9(CA199)、癌胚抗原(CEA)]、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝切除范圍、膽管引流)，分析影響HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及術(shù)前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。mSAS評分計算方法見表1。

表1 mSAS評分計算方法

2 結(jié) 果

2.1 影響HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生單因素分析 見表2。兩組患者年齡、BMI、TBIL、ALB、疾病分型、mSAS評分、腫瘤大小、手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 影響HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生單因素分析

2.2 影響HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多因素分析 見表3。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析方程，結(jié)果顯示TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)。

2.3 術(shù)前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值 見表4。ROC曲線分析顯示，術(shù)前mSAS評分、血清TBIL聯(lián)合預(yù)測HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的效能高于單項。

表3 影響HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多因素分析

表4 術(shù)前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

3 討 論

HCCA術(shù)后常引發(fā)腹腔出血、膽瘺、切除部位感染、臟器功能衰竭等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差[9]。據(jù)報道[10-11]，HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在23%～80%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。了解引起術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險因素，盡早識別高危病患，采取有效的干預(yù)措施降低并發(fā)癥發(fā)生率是提高HCCA患者術(shù)后生存率的有效手段。

本研究回顧性分析了181例HCCA術(shù)后并發(fā)癥患者資料及同期行手術(shù)治療但未發(fā)生并發(fā)癥的142例患者資料，結(jié)果顯示血清TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與陸軍等[12]研究結(jié)果類似。肝門部腫瘤壓迫膽管可誘發(fā)梗阻性黃疸，膽汁淤積不僅影響肝臟正常代謝，嚴重者可造成全身多器官功能異常，危及患者健康。朱峰等[13]指出，術(shù)前降低黃疸水平可促進患者術(shù)前肝功能改善，降低HCCA手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥危險。戴兵等[14]研究認為，術(shù)前降低黃疸水平可提高HCCA患者術(shù)前肝功能，但對術(shù)后并發(fā)癥及生存率影響不大。本研究中，并發(fā)癥組術(shù)前血清TBIL水平顯著高于對照組，且Logistic回歸分析顯示TBIL是影響HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。究其原因，患者因疼痛等原因?qū)е滦g(shù)后呼吸不暢、代謝水平較低，而較高的TBIL水平則易加重肝臟負擔(dān)，影響患者術(shù)后機體穩(wěn)態(tài)，加重術(shù)后不良反應(yīng)，進而誘發(fā)并發(fā)癥[15-16]。

mSAS評分是預(yù)測外科手術(shù)預(yù)后風(fēng)險的評估系統(tǒng)，包含預(yù)測失血量、最低平均動脈壓、最低心率三項參數(shù)，可對患者術(shù)后并發(fā)癥進行初步判斷[17]。研究[18]表明，mSAS評分系統(tǒng)可有效預(yù)測普通外科手術(shù)及血管類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及近期預(yù)后風(fēng)險，然而其對HCCA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值仍不明確。本研究中，并發(fā)癥組mSAS評分顯著低于無并發(fā)癥組，提示血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性可能是HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的誘導(dǎo)因素之一。分析其原因，HCCA患者往往伴隨肝功能降低、TBIL水平升高、血清ALB不足等，致使肝臟代謝功能降低，進行手術(shù)治療時身體應(yīng)激反應(yīng)加強，導(dǎo)致術(shù)中出血增加，術(shù)后傷口愈合減慢，易引發(fā)術(shù)后肝衰竭、傷口感染等并發(fā)癥[19-20]。陳瀟遠等[21]指出，瘤體增大易壓迫血管引發(fā)梗阻性黃疸，手術(shù)治療中也需加大肝葉切除范圍，增加了術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。本研究中，Logistic回歸分析顯示瘤體大小是影響HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，提示瘤體增大會增加肝葉切除風(fēng)險，影響患者術(shù)后肝功能。

此外，ROC曲線分析顯示，術(shù)前mSAS評分、血清TBIL水平單項及聯(lián)合對HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均具有良好的預(yù)測效能，且兩者聯(lián)合效能更高。

綜上所述，血清TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是影響HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素， mSAS評分聯(lián)合血清TBIL對HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥具有較高的預(yù)測價值。