經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺行支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的效果比較

邱茜茜，蔡直鐸，徐曉敏

(焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000)

目前，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺支架植入術(shù)為臨床治療血管狹窄的傳統(tǒng)術(shù)式[1-2]。但是部分患者存在主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重、主動(dòng)脈弓迂曲、股動(dòng)脈閉塞等情況，影響治療[3]。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺較為安全且患者痛苦小，易于接受，已成為實(shí)施血管造影技術(shù)的常用方式[4-6]。但是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的相關(guān)研究較少，本研究旨在比較經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺行支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年1月焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為橈動(dòng)脈穿刺組(30例)和股動(dòng)脈穿刺組(30例)。橈動(dòng)脈穿刺組男16例，女14例；年齡45～68歲，平均(55.46±4.12)歲；疾病類(lèi)型基底動(dòng)脈狹窄5例，椎動(dòng)脈狹窄12例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄13例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20.78～24.01 kg·m-2，平均(22.47±2.56)kg·m-2。股動(dòng)脈穿刺組男18例，女12例；年齡42～70歲，平均(56.11±4.16)歲；疾病類(lèi)型基底動(dòng)脈狹窄6例，椎動(dòng)脈狹窄14例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄10例；BMI 20.41～24.32 kg·m-2，平均(22.76±2.62)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT、MRI檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)臨床資料完整；(4)依從性好。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并活動(dòng)性出血、胃腸道疾?。?2)肝、腎功能異常；(3)合并血管瘤、惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1橈動(dòng)脈穿刺組 術(shù)前口服氯吡格雷和阿司匹林≥5 d，通過(guò)Seldinger穿刺法經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行支架植入術(shù)[7-8]?；颊呷⊙雠P位，墊高腕部，平伸外展手臂，選取橈骨莖突上1.0～2.0 cm動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺；常規(guī)消毒，進(jìn)行局部麻醉，使用TERUMO 6 F(1 F表示周長(zhǎng)1 mm)或CORDIS 6 F穿刺套裝，與橈動(dòng)脈走形保持一致的30°方向進(jìn)針。穿刺成功后將50 U·kg-1普通肝素經(jīng)鞘管注入，若手術(shù)時(shí)間>1 h，再追加1 000 U·h-1。穿刺成功后給予全身麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈鞘將引導(dǎo)管引進(jìn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈，使用購(gòu)自美國(guó)Boston Scientiufic公司的Winspan支架系統(tǒng)及Gateway球囊擴(kuò)張導(dǎo)管或購(gòu)自微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司的Apollo球囊擴(kuò)張式支架系統(tǒng)重建狹窄段血管。術(shù)后通過(guò)動(dòng)脈造影評(píng)估手術(shù)效果，將導(dǎo)引導(dǎo)管撤出至鎖骨下動(dòng)脈，通過(guò)造影檢查顱內(nèi)動(dòng)脈入路是否受損。

1.3.2股動(dòng)脈穿刺組 術(shù)前口服氯吡格雷和阿司匹林≥5 d，通過(guò)Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行支架植入術(shù)。常規(guī)消毒腹股溝部位，置入8 F動(dòng)脈鞘，并將50 U·kg-1普通肝素注入鞘內(nèi)，后續(xù)步驟同橈動(dòng)脈穿刺組。

1.3.3術(shù)后處理 (1)橈動(dòng)脈穿刺組接受TERUMO橈動(dòng)脈壓迫器進(jìn)行止血，以既能捫及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)又能止血為佳，術(shù)后2 h減壓1次，術(shù)后8～12 h解除壓迫器。(2)股動(dòng)脈穿刺組于術(shù)后4 h拔除鞘管，局部壓迫15～30 min后加壓包扎，局部制動(dòng)，24 h后可下床活動(dòng)。(3)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征，連續(xù)3 d皮下注射4 000 U肝素鈣，每12 h注射1次；口服75 mg氯吡格雷、100 mg阿司匹林。

1.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)(1)入路動(dòng)脈無(wú)急性血栓形成、血管穿破及血管夾層等并發(fā)癥；(2)術(shù)前血管造影檢查顯示患者血管狹窄率達(dá)70%，術(shù)后殘余狹窄率不足20%，且患者溶栓血流分級(jí)達(dá)3級(jí)[3]。

1.5 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、肢體制動(dòng)時(shí)間、止血包扎時(shí)間、鞘管置入時(shí)間、手術(shù)成功率及穿刺成功率。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。肺栓塞、術(shù)后尿潴留、動(dòng)脈閉塞、穿刺部位血腫、動(dòng)脈痙攣。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)橈動(dòng)脈穿刺組手術(shù)成功率為90.00%(27/30)，穿刺成功率為93.33%(28/30)；股動(dòng)脈穿刺組手術(shù)成功率為96.67%(29/30)，穿刺成功率為100.00%(30/30)。兩組患者手術(shù)成功率和穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。橈動(dòng)脈穿刺組肢體制動(dòng)時(shí)間、止血包扎時(shí)間短于股動(dòng)脈穿刺組，鞘管置入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于股動(dòng)脈穿刺組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況股動(dòng)脈穿刺組肺栓塞、術(shù)后尿潴留、動(dòng)脈閉塞、穿刺部位血腫、動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率高于橈動(dòng)脈穿刺組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺為介入治療的傳統(tǒng)途徑[9-10]。但是由于股動(dòng)脈解剖部位較深，穿刺具有局限性，特別是接受抗凝治療、強(qiáng)化抗血小板治療及肥胖等患者，術(shù)后局部壓迫止血較為困難，可誘發(fā)尿潴留、動(dòng)靜脈瘺、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、血腫及出血等并發(fā)癥。支架置入術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重迷走反射可引發(fā)血栓形成，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[11-12]。另外，長(zhǎng)時(shí)間臥床還可引發(fā)肺栓塞、深靜脈血栓形成等。劉宇凡[13]研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺支架置入術(shù)效果較好。

目前，經(jīng)股、橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)已趨于成熟。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn)：(1)適于平臥患者；(2)恢復(fù)快，可有效減少護(hù)理量；(3)手術(shù)后不需要肢體制動(dòng)；(4)血管表淺，易止血。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺缺點(diǎn)：橈動(dòng)脈血管管徑較小，操作較為困難。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn)：(1)可通過(guò)股動(dòng)脈穿刺檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；(2)穿刺部位易處理；(3)可耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作；(4)導(dǎo)管及鞘管擺放較為容易；(5)穿刺成功率較高；(6)股動(dòng)脈血管較粗大，有利于器械操作。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺缺點(diǎn)：(1)可引發(fā)腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間下肢制動(dòng)；(3)術(shù)后需人工按壓穿刺點(diǎn)，耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)效率[14]。

Ha等[15]研究顯示，1例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者由于腹主動(dòng)脈閉塞而接受經(jīng)橈動(dòng)脈入路行支架形成術(shù)，但效果較好。Montorsi等[16]研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈行頸動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)較為安全、可靠，可減少血管并發(fā)癥。Daou等[17]報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療腦血管病變更加安全、有效。另外，Mendiz等[18]也在一項(xiàng)單中心研究中分別經(jīng)股動(dòng)脈入路、橈動(dòng)脈入路行頸內(nèi)動(dòng)脈支架形成術(shù)，均取得成功，且心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈穿刺組肢體制動(dòng)時(shí)間、止血包扎時(shí)間短于股動(dòng)脈穿刺組，鞘管置入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于股動(dòng)脈穿刺組。兩組患者手術(shù)成功率和穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺治療效果更好，與Daou等[17]研究結(jié)果基本一致。

動(dòng)脈痙攣為介入術(shù)中的一項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)中是否使用擴(kuò)血管藥物、鞘管直徑及橈動(dòng)脈直徑有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，股動(dòng)脈穿刺組肺栓塞、術(shù)后尿潴留、動(dòng)脈閉塞、穿刺部位血腫、動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率高于橈動(dòng)脈穿刺組，說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行支架植入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)脈痙攣發(fā)生率降低可能與術(shù)中操作輕柔、術(shù)前通過(guò)宣教減輕患者緊張情緒有關(guān)。動(dòng)脈閉塞的發(fā)生可能與長(zhǎng)時(shí)間阻斷動(dòng)脈血流、局部血栓形成率增加有關(guān)。有研究提出，保持動(dòng)脈血流在術(shù)后壓迫止血時(shí)順暢可有效預(yù)防動(dòng)脈閉塞[12]，但是本研究中股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，易影響局部血流通暢，而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺對(duì)橈動(dòng)脈損傷較小，壓迫止血時(shí)間較短且能夠保持動(dòng)脈通暢。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究還需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以探究經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行支架植入術(shù)的長(zhǎng)期療效，驗(yàn)證研究結(jié)果可信度，為臨床提供更多參考。