不同入路手術(shù)治療股骨頭骨折的臨床效果對比

孫宇

(商丘市第五人民醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476000)

外科手術(shù)可還原股骨頭骨折(fracture of the femoral head，F(xiàn)FH)患者原本解剖結(jié)構(gòu)，剔除難以固定的游離骨塊，促使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者獲得較好的術(shù)后功能[1]。股骨頭特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了FFH的手術(shù)入路不僅需良好地復(fù)位骨折解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)需控制手術(shù)損傷，以此減少術(shù)后并發(fā)癥。K-L入路和S-P入路是目前常用的兩種術(shù)式，前者暴露解剖結(jié)構(gòu)較為困難，可損傷股骨頭血運(yùn)；后者解剖結(jié)構(gòu)暴露清楚，但存在較多的并發(fā)癥，可引起髖關(guān)節(jié)功能受限[2-3]。改良K-L與改良S-P均在原有的入路基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷，在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥上具有一定的效果。本研究旨在對比改良K-L入路與改良S-P入路手術(shù)治療FFH患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2021年1月商丘市第五人民醫(yī)院骨科收治的128例FFH患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式分為A組(改良S-P入路，64例)與B組(改良K-L入路，64例)。A組中男41例，女23例；年齡20～50歲，平均(38.25±2.61)歲；骨折類型PipkinⅠ型35例，PipkinⅡ型29例；患肢左側(cè)35例，右側(cè)29例；致傷原因交通傷34例，墜落傷23例，其他7例。B組中男43例，女21例；年齡20～49歲，平均(38.17±2.58)歲；骨折類型PipkinⅠ型33例，PipkinⅡ型31例；患肢左側(cè)38例，右側(cè)26例；致傷原因交通傷37例，墜落傷21例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①FFH符合《現(xiàn)代骨病與骨傷診療進(jìn)展》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查確診；②為新鮮的單側(cè)FFH，且患者肢體傷前活動(dòng)自如；③保守治療無效，接受手術(shù)治療；④Pipkin骨折類型為Ⅰ～Ⅱ型；⑤患者術(shù)后定期至院接受隨訪，隨訪時(shí)間超過6個(gè)月；⑥臨床資料均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性股骨頭骨折；②髖關(guān)節(jié)急性感染；③合并神經(jīng)或骨骼肌性疾??；④伴有陳舊性骨折；⑤既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或髖翻修史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均接受X線、CT等檢查，明確骨折情況；對髖關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位，并對脛骨結(jié)節(jié)和股骨骨踝進(jìn)行牽引；待患者病情穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)，手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，根據(jù)患者情況實(shí)施全身麻醉或硬外膜聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。

1.3.2A組 改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定：患者取平臥位，麻醉成功后，從大腿前側(cè)做縱向切口，沿著髂嵴外唇向前進(jìn)至髂前上棘然后行髕骨外緣方向延伸7 cm；暴露淺層肌間隙，切開筋膜；沿著闊筋膜張肌及縫匠肌肌間隙進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)囊表面脂肪墊，小切口切開關(guān)節(jié)囊；將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋，并同時(shí)屈膝，暴露股骨頭骨折處，清潔關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫、纖維等成分，剔除較小的碎骨；將股骨頭復(fù)位后使用克氏針進(jìn)行固定，采用1～2枚可吸收螺釘進(jìn)行固定；沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊并放置負(fù)壓引流管，然后逐層關(guān)閉切口。

1.3.3B組 行改良K-L入路復(fù)位內(nèi)固定：患者取側(cè)臥位，麻醉成功后，取右髖部后外側(cè)縱向切開闊筋膜，切口從髂后上棘前方6～7 cm繞過大轉(zhuǎn)子前緣沿著股骨向下延伸15 cm。切開闊筋膜與闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌后緣進(jìn)行鈍性分離，充分暴露外旋短肌群，以下孖肌、上孖肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌為界，采用“三窗口”顯露法暴露骨折斷端，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫、纖維等成分進(jìn)行清理，然后進(jìn)行解剖復(fù)位；使用克氏針進(jìn)行固定，采用1～2枚可吸收螺釘進(jìn)行固定；沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊，放置負(fù)壓引流管，然后逐層關(guān)閉切口。

1.3.4術(shù)后管理 術(shù)畢后，患者取平臥位，避免屈曲內(nèi)旋動(dòng)作；無特殊情況下，術(shù)后12 h皮下注射0.2 mL低分子肝素鈉注射液(ALFASIGMA S.p.A，國藥準(zhǔn)字HJ20140280)預(yù)防靜脈血栓形成；采用X線、CT等復(fù)查復(fù)位效果；口服吲哚美辛腸溶片(中峘本草制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020074)預(yù)防異位骨化，每次25 mg，每日3次，連續(xù)使用1～3 d；術(shù)后48 h，若引流量<500 mL可拔除引流管；術(shù)畢需牽引4周，并進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后6周可不負(fù)重下地，術(shù)后3個(gè)月可逐步負(fù)重直至正常行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)患者手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥。(1)手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表(harris hip score，HHS)[5]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)維度，15個(gè)條目，0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)并發(fā)癥：隨訪6個(gè)月，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況(如下肢深靜脈血栓、股骨頭壞死、異位骨化等)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前，兩組HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組HHS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能對比分)

2.3 并發(fā)癥情況兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368，P=0.544)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

FFH多為高能量損傷，且常伴有外傷性髖關(guān)節(jié)后脫位，手術(shù)是治療FFH的重要手段，保留髖關(guān)節(jié)的切開復(fù)位內(nèi)固定仍是治療FFH的首選方式，可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量。目前FFH手術(shù)治療的入路方式、固定材料選擇等方面爭議較大。因此，尋找有效的入路方式具有一定的價(jià)值。

改良K-L入路在常規(guī)K-L入路基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，術(shù)中無需離斷外旋短肌群，可有效減少對外旋內(nèi)側(cè)動(dòng)脈影響，降低對軟組織損傷。臨床研究證實(shí)，改良K-L入路利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。但由于骨折部位暴露有限，運(yùn)用該術(shù)式時(shí)臨床操作受到一定的限制，不利于坐骨神經(jīng)的保護(hù)。改良S-P入路經(jīng)縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，可充分暴露解剖學(xué)關(guān)系，擴(kuò)大手術(shù)視野，且術(shù)中無需剖離股直肌和梨狀肌于髖臼上的肌肉附著點(diǎn)，可減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。但是股骨頭最主要的血運(yùn)來自于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的外頸升動(dòng)脈，走行相對不變，管徑直徑較大，后側(cè)入路損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)仍較大[8]。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，可見較改良K-L入路手術(shù)，改良S-P入路可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，利于減少術(shù)中出血量。其原因可能是，改良S-P入路經(jīng)縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，暴露較充分，可保護(hù)后方外旋外展肌肉，且不影響髖關(guān)節(jié)后方股骨頭的血運(yùn)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[9]。改良K-L入路經(jīng)過髂前上棘和臀大肌后側(cè)入路，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在一定程度上延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后出血量。此外，本研究觀察患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)兩組并無差異。分析其原因可能是，改良S-P入路或改良K-L入路術(shù)中均盡量減少肌肉的切開，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后均進(jìn)行規(guī)范性鍛煉，使得兩者在改善髖關(guān)節(jié)功能上效果一致。S-P入路存在較多并發(fā)癥，但改良S-P入路術(shù)中盡量保留圓韌帶，避免破壞骨折塊的血運(yùn)情況；股骨頭遠(yuǎn)端分離時(shí)保護(hù)股旋外側(cè)血管，減低術(shù)中出血；同時(shí)肌肉牽拉時(shí)間短且肌肉脫離較快，避免股骨頭壞死[10]。

綜上所述，改良S-P入路或改良K-L入路手術(shù)治療FFH患者，均可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，但前者可縮短患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，利于減少術(shù)中出血量，是治療FFH患者較為有效的術(shù)式。