穴位辨病輔助診治急腹癥在急診科及基層衛(wèi)生院的應(yīng)用

周濤，張良運(yùn)，李樹炎，李彩繁，譚邦啟

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院 急診科，廣西 柳州 545007)

急診患者起病急，病情變化快 ，易誤診的急腹癥占比高(15%～20%)[1]，需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、正確地做出診斷和治療。雖然內(nèi)鏡、超聲、CT、MR、介入等診療技術(shù)的運(yùn)用有助于急腹癥診治水平的不斷提高[2]，但在院前急救、急診室以及缺乏完善醫(yī)療設(shè)備的基層衛(wèi)生院，依舊不能完全快速、準(zhǔn)確、高效地診治急腹癥。

近年來(lái)，借助西醫(yī)技術(shù)，中醫(yī)基礎(chǔ)研究找到了一些諸如經(jīng)絡(luò)、穴位等的生理變化客觀依據(jù)[3]，驗(yàn)證了中醫(yī)的科學(xué)性，促進(jìn)了腧穴診斷等中醫(yī)診治手段在現(xiàn)代醫(yī)療工作中的推廣運(yùn)用。大量的研究也證實(shí)腧穴診斷是有效的，且具有方便易行、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探究腧穴診斷與西醫(yī)診斷相結(jié)合用于醫(yī)院急診科及所屬衛(wèi)生院診治急腹癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年8月至2020年2月柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科及所屬衛(wèi)生院收治的103例急腹癥患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為中西醫(yī)診治組(52例)和西醫(yī)診治組(51例)。中西醫(yī)診治組男32例，女20例，平均年齡(39.31±13.94)歲。西醫(yī)診治組男35例，女16例，平均年齡(42.96±17.20)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)柳州市柳鐵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16 歲；②非外傷性入院；③符合急腹癥(1周內(nèi)發(fā)生的由各種原因引起腹腔內(nèi)外器官病變而導(dǎo)致的、以急性腹部疼痛為特征的一組疾病的總稱)[1]診斷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜炎癥狀；②疑診心血管疾?。虎酆喜⒛[瘤、凝血功能異常；④合并≥2種慢性基礎(chǔ)疾??；⑤中毒或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.3 診治方法

1.3.1穴位選取 根據(jù)柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科診治急腹癥前5位病種，參考蓋國(guó)才《穴位壓痛辨病診斷法》[5]，選取膽腧、天樞、腎俞、胃俞、中脘為基礎(chǔ)穴，左承滿、次髎、盲俞、上巨虛、膽囊穴為診斷穴，進(jìn)行穴位辨病輔助診治。見(jiàn)表1。

表1 穴位壓痛辨病診斷表

1.3.2診療方案 西醫(yī)診治組參照《急性腹痛診治臨床路徑》[6]進(jìn)行診治，按照常規(guī)問(wèn)診、查體、完善輔助檢查、必要的緊急處置、會(huì)診、初步診斷及治療等完成診治。中西醫(yī)診治組在常規(guī)問(wèn)診、查體后輔以穴位按壓辨病，縮小診斷考慮范圍及改善癥狀，再完成輔助檢查等后續(xù)診治。

1.4 觀察指標(biāo)(1)病例初診正確率、初診誤診率。初診正確率為每組初步診斷正確例數(shù)除以每組總例數(shù)乘以100%所得的數(shù)值；初診誤診率為每組初步診斷錯(cuò)誤例數(shù)除以每組總例數(shù)乘以100%所得的數(shù)值。(2)醫(yī)療資源占用。參照《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》(衛(wèi)醫(yī)管醫(yī)療便函〔2011〕148號(hào))規(guī)定，下述列入醫(yī)療資源統(tǒng)計(jì)：實(shí)驗(yàn)室檢查(血和尿)、X線、CT/MR、超聲、靜脈通路、肌肉注射/靜脈注射、專科會(huì)診、簡(jiǎn)單操作(如導(dǎo)尿等)、復(fù)雜操作(如鎮(zhèn)痛等)，每個(gè)項(xiàng)目定義為1個(gè)醫(yī)療資源。(3)醫(yī)療費(fèi)用。首次醫(yī)療接觸到初步診斷所發(fā)生的費(fèi)用。(4)癥狀改善。采用數(shù)字疼痛量表[7]從無(wú)痛到最痛以0～11個(gè)點(diǎn)對(duì)疼痛程度進(jìn)行量化，疼痛數(shù)值降低定義為癥狀改善。(5)就醫(yī)體驗(yàn)。診療結(jié)束后用醫(yī)院自制的醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表以問(wèn)卷形式進(jìn)行就醫(yī)滿意度評(píng)分(優(yōu)秀≥90分、一般≥80分且<90分、不滿意<80分)，綜合評(píng)分≥90分為就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)秀。

2 結(jié)果

中西醫(yī)診治組的初診正確率高于西醫(yī)診治組，初診誤診率低于西醫(yī)診治組(P<0.05)；中西醫(yī)診治組醫(yī)療資源占用、醫(yī)療費(fèi)用低于西醫(yī)診治組(P<0.05)；兩組患者經(jīng)急診診治后癥狀均有不同程度改善，但中西醫(yī)診治組的癥狀改善評(píng)分低于西醫(yī)診治組(P<0.05)；中西醫(yī)診治組的就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)秀率高于西醫(yī)診治組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均存在急診診斷不明病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》曰“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府臟，外絡(luò)于肢節(jié)”， 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟篇》曰“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知病矣”， 穴位診斷法正是建立在此類經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)之上，通過(guò)對(duì)腧穴的揣按進(jìn)行辨病，其有效性早已被經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證，但因中醫(yī)固有的診治內(nèi)涵抽象、療效評(píng)定不統(tǒng)一、摻雜醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)感覺(jué)等主觀因素[8]，缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，導(dǎo)致穴位診斷法的發(fā)展與運(yùn)用在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中嚴(yán)重受阻。這一狀況直到中醫(yī)借助西醫(yī)技術(shù)在諸如穴位解剖等基礎(chǔ)理論研究上取得突破才得以逐步扭轉(zhuǎn)。從醫(yī)學(xué)發(fā)展史來(lái)看，中醫(yī)的宏觀、辨證性與西醫(yī)的局部、循證性都是對(duì)人體生命現(xiàn)象的研究，本質(zhì)上是統(tǒng)一與互補(bǔ)的。隨著中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的深入和愈來(lái)愈多的中西醫(yī)結(jié)合方案運(yùn)用于臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合方案療效優(yōu)勢(shì)的證據(jù)越來(lái)越多，形成了一系列中西醫(yī)結(jié)合診療方案的共識(shí)(如在胰腺炎、膽石癥等腹部疾病的診治)[10-12]，而腧穴辨病也在臨床工作中逐步得到推廣，其有效性得到證實(shí)[5]。

穴位診斷法相對(duì)于當(dāng)今西醫(yī)診斷模式而言，具有對(duì)醫(yī)療設(shè)備依賴度低、方便易行、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)[4]，這些特點(diǎn)在院前急救、基層醫(yī)院、衛(wèi)生所等缺乏完善醫(yī)療設(shè)施的環(huán)境中和在急診室有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)急腹癥的診治中無(wú)疑是有益的。大量臨床數(shù)據(jù)表明僅僅依靠病史及查體，急腹癥的診斷準(zhǔn)確率僅為43%～59%[13]，輔以臨床檢驗(yàn)及超聲檢查后準(zhǔn)確率可達(dá)70%，再通過(guò)CT檢查診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89%[14]。在本研究中，西醫(yī)診治組的初診正確率為58.0%，與僅僅依靠病史及查體的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)，中西醫(yī)診治組初診正確率則達(dá)75.00%，優(yōu)于西醫(yī)診治組，與輔以臨床檢驗(yàn)及超聲檢查后的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)，而中西醫(yī)結(jié)合組的初診誤診率(11.54%)遠(yuǎn)低于單純西醫(yī)組(27.45%)，說(shuō)明穴位診斷技術(shù)輔助診治急腹癥在不依靠輔助檢查的情況下有利于提高急腹癥的初診正確率，降低初診誤診率。本研究中中西醫(yī)診治組的初診正確率低于蓋國(guó)才[12]、葉關(guān)金[15]單用穴位辨病法的研究報(bào)道?？赡茉蛉缦隆?1)參與數(shù)據(jù)收集的科研人員中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異性。(2)取穴組相對(duì)單一，不能完全吻合經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，存在片面性。(3)醫(yī)生之間、患者之間的主觀感受存在差異性。另外，本研究?jī)山M均存在診斷不明的病例，雖然中西醫(yī)結(jié)合組(9.62%)低于單純西醫(yī)組(13.73%)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差異，疾病發(fā)展的不同時(shí)期以及急腹癥的復(fù)雜性決定了診治初期必定存在一定的病例診斷不明，中西醫(yī)診治組能否真正降低診斷不明率需要更多的樣本驗(yàn)證。

現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高離不開先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的支持，同時(shí)也使醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，如何以最少的資源、最少的費(fèi)用治好病是化解醫(yī)療支出與患者滿意度矛盾的關(guān)鍵之一。在本研究中，將腧穴診斷用于急腹癥的輔助診治，于問(wèn)診、查體階段就輔助施行中醫(yī)穴位辨病，窄化了急腹癥的鑒別診斷范圍，相應(yīng)減少了下一步的輔助檢查項(xiàng)目，減少了醫(yī)療資源的占用，從而使醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)降低成為可能。本研究結(jié)果顯示，采用穴位診斷技術(shù)輔助診治急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合組在醫(yī)療資源占用數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用上低于西醫(yī)診治組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合具有控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。但費(fèi)用的降低并不是醫(yī)療行為的全部，疾病緩解與治愈才是根本?！半蜓ㄋ^(guò),主治所在”道出了穴位診斷與治療的雙重性，在急腹癥的診治過(guò)程中通過(guò)穴位刺激疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，扶正祛邪，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而較快緩解與改善患者的癥狀，可以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度。研究數(shù)據(jù)顯示中西醫(yī)結(jié)合組癥狀改善時(shí)間短于單純西醫(yī)組，但就醫(yī)體驗(yàn)方面，中西醫(yī)結(jié)合組的就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)秀率(59.62%)與西醫(yī)診治組(50.98%)無(wú)明顯差異，這可能與醫(yī)患之間的服務(wù)供求關(guān)系使患者在問(wèn)卷調(diào)查中主觀評(píng)定的影響較大有關(guān)，在后續(xù)的推廣與研究中需尋求更為客觀的評(píng)價(jià)方案來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上，穴位按壓輔助診治可提高醫(yī)生診治急腹癥的效率，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更快地緩解患者的病痛。

科學(xué)、客觀的臨床評(píng)價(jià)是任何一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)[16]，雖然本研究存在樣本量較少、觀察指標(biāo)設(shè)置欠考量等不足，但仍能說(shuō)明將中醫(yī)的腧穴診斷用于輔助診治急腹癥，有利于窄化鑒別診斷范圍，提高初診準(zhǔn)確率，降低初診誤診率，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善就醫(yī)體驗(yàn)，有助于院前急救、急診室以及缺乏完善醫(yī)療設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為快速、準(zhǔn)確、高效的診治急腹癥。