X線攝影與超聲檢查對嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷價值

魏世榮，劉霞，劉廣祿，范曉娟，呂娟萍，侯芳妮

1.寶雞市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721000；2.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721006

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一類在新生兒和嬰幼兒非常常見和最重要的髖關(guān)節(jié)疾病，包括從輕微的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定抑制到髖關(guān)節(jié)完全性脫位等一系列的病變[1]。DDH發(fā)病率在不同的國家、地區(qū)差異較大，我國報告其發(fā)病率為0.9‰～3‰，男女性別比為1∶5.36[2]。DDH早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)和癥狀，診斷較為困難，且有大量的新生兒及嬰幼兒因為未得到及時的診治而造成了疾病的延誤導(dǎo)致發(fā)展為晚期病例。該病隨著患兒年齡的增長而加重，且治療難度進(jìn)一步上升，預(yù)后也會越來越差。因此，DDH的早期診斷具有重大的臨床意義，尤其是各種影像學(xué)檢查在本病的篩查、診斷中具有不可替代的價值[3]。X 線檢查具有快速、簡便的特點，可較好地對骨與關(guān)節(jié)顯像，但是其對軟骨及軟組織的成像欠清晰，且仍然存在放射損傷等不足[4]。近年來，超聲檢查技術(shù)在嬰幼兒多種疾病的診斷中均有了較大的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于DDH 的診斷，加之具有經(jīng)濟、無輻射、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，臨床上對其的重視程度也越來越高[5]。本研究對比分析X線檢查與超聲檢查在嬰兒(≤6 個月)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的診斷價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市婦幼保健院2017 年1月至2020年12月期間臨床確診為DDH的45例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤6個月；②符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且由專業(yè)小兒骨科醫(yī)師診斷；③均行X線檢查與超聲檢查意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)畸形及其他小兒骨科疾??；②合并先天性心臟病、肝功能不全的患兒。45 例患兒中男性18 例，女性27 例；年齡2～6 個月，平均(4.45±1.11)個月；共56個髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，34個髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 患兒均接受超聲檢查，儀器為飛利浦EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇L1 2～5 MHZ 的超聲探頭，由接受過嬰兒Graf 法[7]檢查專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查操作，并使用自帶DDH 診斷軟件進(jìn)行分析。患兒取側(cè)臥位，保持髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，將探頭放置在患兒的大轉(zhuǎn)子上，仔細(xì)觀察髖臼形態(tài)，超聲圖像上進(jìn)一步觀察髂骨、關(guān)節(jié)囊、盂唇以及股骨頭、股骨頸骺板、髖臼窩內(nèi)髂骨下緣等一系列結(jié)構(gòu)。在髖關(guān)節(jié)的冠狀切面做三條線即軟骨髖臼蓋線、基線和髖臼蓋線，測量α角(髖臼蓋線和基線之間的夾角)、β角(軟骨髖臼蓋線和基線的夾角)，均測量兩次并取平均值進(jìn)行記錄。α角＞60°、β角＜55°則判斷為髖關(guān)節(jié)正常，其中Ⅱa型(＜3個月)也判斷為正常，其余各型則可診斷為DDH。Graf分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Graf分型

1.2.2 X線檢查 患兒取前后仰臥位，雙下肢分開并保持內(nèi)旋，均拍攝骨盆平片，由專業(yè)醫(yī)師測量髖臼指數(shù)，如＞30°則可診斷DDH；進(jìn)一步觀察興登線(Shenton 線)，即沿著閉孔上緣進(jìn)行劃線一直向外側(cè)延伸并連接股骨頸內(nèi)側(cè)，如該線是一個連續(xù)的拋物線則為正常，如此線弧度不正常及連續(xù)性中斷則診斷髖關(guān)節(jié)脫位；觀察患兒股骨頭骨骺的位置，如果位于Perkin 方格內(nèi)下象限則為正常，但是在外下象限為髖關(guān)節(jié)半脫位，位于外上象限則為完全脫位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，并使用Kappa檢驗不同診斷方法的一致性，其中0.81～1.00、0.61～0.80、0.41～0.60、2.21～0.40、0.00～0.20 分別為完全一致、基本一致、中等一致、一般一致、輕度一致，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲和X 線檢查對DDH 的診斷符合率比較 56個DDH髖關(guān)節(jié)中，X線檢查診斷符合者41個，診斷符合率為73.21%(41/56)，而超聲檢查診斷符合者48 個，診斷符合率為85.71% (48/56)。超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。典型X線圖像及超聲圖像見圖1和圖2。

圖1 X線顯示髖關(guān)節(jié)半脫位

圖2 超聲顯示髖關(guān)節(jié)半脫位

2.2 超聲和X 線檢查對DDH 的診斷一致性比較 對X 線和超聲檢查結(jié)果采用Kappa 檢驗比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結(jié)果基本一致，見表2。

表2 超聲和X 線對DDH的診斷一致性比較(個)

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病因素復(fù)雜，既往認(rèn)為主要是先天原因?qū)е?，曾將其命名為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。但是隨著對DDH 發(fā)病機制研究的不斷深入，目前認(rèn)為本病主要與遺傳基因改變關(guān)系最為密切，且涉及到雌激素、機械因素、髖關(guān)節(jié)囊和韌帶出現(xiàn)松弛及環(huán)境等多種因素的共同影響[9-10]。DDH需要早期診斷、早期治療，有研究報道指出，在不能得到及時治療的DDH 患兒中，其預(yù)后良好率僅為28%，41%的患兒在隨訪30～40 年時發(fā)展為發(fā)生退行性髖關(guān)節(jié)病，且有11%～14%的患兒行髖關(guān)節(jié)術(shù)融合或置換術(shù)治療[11]。DDH患兒的體格檢查可出現(xiàn)會陰部不同程度的變寬以及臀紋(或大腿紋)不對稱等異常表現(xiàn)，但是僅靠體檢進(jìn)行診斷的假陰性率和假陽性率較高，并且檢查準(zhǔn)確性與檢查者的經(jīng)驗水平關(guān)系密切，僅具有一定的參考價值。CT 及磁共振對DDH具有較好的診斷價值，可以對髖關(guān)節(jié)、軟骨及軟組織進(jìn)行清晰的顯示，不過CT電離輻射較大，二者的花費及對患兒檢查配合度的要求較高，并未在嬰幼兒髖關(guān)節(jié)的普查中獲得廣泛應(yīng)用[12-13]。

X 線檢查是臨床上普及率最高的檢查方法之一，且操作簡單、費用低廉，是最常用的髖臼發(fā)育情況評估檢查手段[14]。不過對于嬰幼兒而言，X 線檢查不可避免的存在一定的電離輻射危害，且該檢查對嬰幼兒髖關(guān)節(jié)中軟骨成分顯示欠準(zhǔn)確，限制了其臨床應(yīng)用。超聲檢查具有無創(chuàng)、設(shè)備要求低、敏感性高等優(yōu)點，在檢查過程中可以對髖關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)觀察，對髖臼形態(tài)的變化進(jìn)行精確的測量，因而在國外已經(jīng)普遍應(yīng)用于嬰幼兒DDH 的早期診斷[15]。有研究表明，超聲檢查對髖關(guān)節(jié)異常具有較高的敏感度和特異度，其在盂唇以及圓韌帶變化的診斷效果上甚至與髖關(guān)節(jié)造影相當(dāng)，且不需要進(jìn)行麻醉及造影劑注射，因此更容易被患兒家屬接受[16]。此外，超聲檢查優(yōu)于X 線和CT 的地方還包括可以清晰顯示髖關(guān)節(jié)軟骨及組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究對比了超聲和X 線對DDH的診斷符合率，發(fā)現(xiàn)X 線檢查診斷符合的有41 個髖關(guān)節(jié)，而超聲檢查診斷符合的有48 個，超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；不過進(jìn)一步的Kappa 檢驗比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結(jié)果基本一致。分析其原因，對于年齡在6 個月以下的嬰幼兒來講，其股骨的近端軟骨和髖臼主要成分是軟骨，超聲由于其具有界面成像原理，對于軟組織的穿透力較強而可以較好地顯示軟骨結(jié)構(gòu)，而X線對于軟骨體顯影的能力較差，因此超聲對于嬰幼兒DDH診斷符合率稍高[17-18]。但是X 線檢查仍可通過多種方法對DDH進(jìn)行綜合診斷，包括測量髖臼指數(shù)、觀察興登線形態(tài)，以及股骨頭骨骺與Perkin 方格的位置關(guān)系等。對于診斷較為困難的嬰幼兒DDH，可以聯(lián)合兩者檢查方法以避免各自的不足，發(fā)揮協(xié)同作用而提高診斷價值。

綜上所述，X 線檢查與超聲檢查與均是嬰幼兒DDH 的有效診斷方法，兩者檢查結(jié)果基本一致，臨床上可根據(jù)實際情況對檢查方法進(jìn)行合理選擇。