專科護士團隊實施外周中心靜脈置管導(dǎo)管全周期管理的研究

楊海紅 黃玲 戴莉 陳秋香

(1.湖北省潛江市中心醫(yī)院,湖北 潛江 433199；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 433100)

隨著靜脈治療安全管理理念的不斷深入，經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)作為中長期液體輸注途徑，在臨床得到廣泛使用,但PICC帶管時間長達1年，各種帶管并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]，尤其是PICC帶管患者階段性結(jié)束化療帶管回家后，患者常因缺乏PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識或不重視導(dǎo)管的日常維護，大大縮短了導(dǎo)管留置時間，產(chǎn)生多種導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，加重了患者生理與經(jīng)濟負擔[2-3]。目前，對PICC的護理研究主要集中在管道置管方法、導(dǎo)管維護方法等，鮮有對導(dǎo)管的全周期管理進行研究。本研究主要通過構(gòu)建PICC專科護士團隊，建立專科護士工作模式，對PICC患者置管前、置管中、置管后、居家護理直至拔管后進行全周期管理，以提高患者管道安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年7月-2019年6月在湖北省潛江市中心醫(yī)院PICC?？崎T診行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管，并于2019年6月30日前完成拔管的218例癌癥患者為對照組。2019年7月-2020年6月在湖北省潛江市中心醫(yī)院PICC?？崎T診行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管，并且于2020年6月30日前完成拔管的269例患者為觀察組。納入標準：年齡>18 歲；患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等需要長期反復(fù)治療者；凝血功能正常；無置管禁忌癥；配合研究并簽署知情同意書。排除標準：因基礎(chǔ)疾病需要使用抗凝藥物者；有精神疾病，或意識不清、語言表達障礙者。2組患者性別、年齡、疾病種類、文化程度的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(編號：QYE-2018-05)，研究者告知患者研究研究事項，患者清楚權(quán)利及義務(wù)后簽署知情同意。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法 對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，即患者在我院PICC門診按照標準進行常規(guī)置管、導(dǎo)管維護，給予飲食、活動相關(guān)健康教育。觀察組采用?？谱o士團隊實施PICC全周期管理，具體如下。

1.2.1PICC專科護士團隊構(gòu)建 由護理部負責組建PICC?？谱o士團隊，依據(jù)層級進行主要工作職責設(shè)定，PICC?？谱o士包括初級(院內(nèi)培訓(xùn)認證的PICC維護護士)、中級(省級PICC?？谱o士，?？乒ぷ?5年)和高級(省級、國家級PICC?？谱o士，?？乒ぷ鳌?年)3個層級。主要職責分工為(1)初級：主要進行PICC維護，開展PICC帶管患者的相關(guān)健康教育，在中級、高級?？谱o士的指導(dǎo)下完成患者置管前的評估與置管后的護理。(2)中級：主要負責完成臨床評估和置管工作，及時發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥；給患者心理疏導(dǎo)；開展PICC導(dǎo)管相關(guān)健康教育；對初級?？谱o士進行培訓(xùn)、指導(dǎo)。(3)高級：負責進行疑難病例的置管和并發(fā)癥的處理；實施全面、整體、動態(tài)的患者管理；參與、實施多學(xué)科聯(lián)合護理措施，提供出院后延伸護理；?？崎T診坐診；進行PICC護理質(zhì)控；對初級、中級?？谱o士進行帶教和工作指導(dǎo)。高級PICC?？谱o士為專職門診；初級、中級?？谱o士參加病房護理工作，按照排班輪流參加?？崎T診工作。目前，醫(yī)院共有PICC?？谱o士初級30名、中級6名、高級2名。

1.2.2開展同質(zhì)化培訓(xùn) 依據(jù)湖北省靜脈治療?？谱o士臨床培訓(xùn)基地培訓(xùn)方案，制定本院PICC?？谱o士培訓(xùn)方案，內(nèi)容涉及理論與操作2個板塊。理論主要包括血管解剖基礎(chǔ)知識、PICC相關(guān)?？浦R等；操作包括PICC置管技術(shù)及維護技術(shù)。完成培訓(xùn)20學(xué)時。

1.2.3建立PICC?？撇僮鳂藴始壊l(fā)癥預(yù)防 依據(jù)李樂之[4]主編的《靜脈治療護士臨床工作手冊》建立我院PICC導(dǎo)管?？撇僮鳂藴?、PICC?？撇僮鞑l(fā)癥預(yù)防及處理標準，形成一套同質(zhì)化的PICC培訓(xùn)、質(zhì)量控制標準。

1.2.4?？谱o士團隊工作考核與績效管理 依據(jù)我院護理部修訂的“PICC?？谱o士工作考核質(zhì)量標準”，由所屬科室護士長負責日常工作質(zhì)量考核，護理部負責三級質(zhì)量控制。每月對各層級工作質(zhì)量進行匯總，護士長依據(jù)個人工作質(zhì)量、技術(shù)難度、工作量、滿意度對每位成員進行績效考核。

1.3PICC帶管全流程管理

1.3.1置管前預(yù)防措施

1.3.1.1構(gòu)建評估內(nèi)容 本研究團隊成員在查閱大量文獻[5-8]的基礎(chǔ)上，制定PICC置管評估內(nèi)容，包括(1)患者基本信息：年齡、性別、診斷、腫瘤史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史、血液系統(tǒng)疾病史、凝血功能、靜脈血管血栓篩查結(jié)果等。(2)化療間歇期患者居家護理需求：包括上門護理、門診護理、健康需求。(3)心理及社會支持：向患者講解置管優(yōu)勢，置管過程及置管后并發(fā)癥，簽署風(fēng)險告知書，安慰情緒，了解患者家屬支持度及心理需求。

1.3.1.2PICC導(dǎo)管 (1)材料及位置選擇：選用適當材料與尖端設(shè)計合理的PICC，選定最佳的導(dǎo)管尖端穿刺位置，不同材料和尖端設(shè)計，不同的穿刺位置對其相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率有相關(guān)性[9-10]。有研究[11]顯示，在貴要靜脈處進行穿刺血栓發(fā)生率3.12%，肘正中靜脈穿刺血栓發(fā)生率為3.13% ，頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率為5.00%，表明穿刺位置選擇貴要靜脈最佳；導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈下1/3處也是減少血栓發(fā)生的必要因素。(2)導(dǎo)管滯留時間：根據(jù)患者個體情況選擇適當?shù)膶?dǎo)管滯留時間，當不需要長期留置時應(yīng)立即拔出。(3)預(yù)防感染：在PICC置管前應(yīng)做充分的術(shù)前無菌準備，杜絕感染發(fā)生[12]。

1.3.2置管中操作技術(shù) (1)患者準備：置管時讓患者多飲水，置管間給予音樂調(diào)節(jié)，讓患者處于放松狀態(tài)解除患者緊張情緒。(2)置管時絕對遵守無菌穿刺原則，給予局部麻醉，減輕患者疼痛不適感，從而減少血管收縮。(3)置管后在穿刺點上方涂抹喜療妥軟膏，預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生[13]。

1.3.3置管后護理措施 (1)健康教育：患者在PICC置管后需進行適當?shù)倪\動如握拳，3次/d，每次10 min，告知患者血栓的臨床表現(xiàn)，要有預(yù)防血栓的意識。置管后進行一對一健康教育，包括日常運動方式、飲水量、溫水泡手等。(2)患者住院期間責任護士每班嚴格交班檢查PICC導(dǎo)管情況，督促患者按時維護，減少PICC導(dǎo)管感染的概率。(3)專科護士按照標準對PICC導(dǎo)管進行維護并妥善固定，避免導(dǎo)管滑脫。(4)在給患者用藥時應(yīng)注意觀察化療藥物及高滲性液體等藥物輸注后的不良反應(yīng)，給藥前后充分輸注生理鹽水。(5)輸液完畢后按照標準封管。(6)PICC并發(fā)癥發(fā)生時，按照并發(fā)癥預(yù)防及處理標準進行及時處理。

1.3.4PICC拔管護理 護士評估管道情況后做好解釋工作，嚴格無菌操作，緩慢、均勻拔出，并且要檢查導(dǎo)管完整性，對患者做好健康教育，24 h內(nèi)不要淋浴。

1.3.5PICC帶管患者化療間歇期的延伸護理 (1)建立PICC置管患者跟蹤隨訪檔案：記錄患者的一般資料、置管時間、出院時間、拔管時間，定期B超監(jiān)測結(jié)果，對管道外露長度、臂圍、穿刺點出血、穿刺點感染等并發(fā)癥進行登記，每周對患者進行電話回訪，詢問患者管道情況，危重患者給予上門服務(wù)。(2)建立微信交流群：及時回復(fù)患者疑問，定期推送健康教育內(nèi)容。(3)建立PICC置管患者健康教育手冊，包括居家護理知識、管道維護知識以及血栓預(yù)防及發(fā)生表現(xiàn)，免費發(fā)放給患者。

1.4PICC?？谱o士管理方案的應(yīng)用和效果評價 通過對2組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、PICC非計劃拔管發(fā)生率、患者滿意度方面對管理方案進行效果評價。(1)PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：包括PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓、堵管、穿刺點滲血、炎癥、靜脈炎及導(dǎo)管外露的發(fā)生率，由專科護士共同會診討論進行定性。(2)非計劃拔管率=單位時間內(nèi)非計劃拔管例數(shù)/單位時間內(nèi)PICC置管總例數(shù)×100%。(3)患者滿意度評價：自行設(shè)計PICC護理專項滿意度問卷，共4個維度，12個條目，采用Liker 4級評分法(1～4分)，總分為48分。包括患者對專科護士護理技術(shù)滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、服務(wù)流程滿意度、健康教育滿意度的評價，得分越高提示滿意度越好。

2 結(jié)果

2.12組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生率比較 見表2。

表2 2組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生率比較 例(%)

2.22組患者滿意度比較 見表3。

表3 2組患者滿意度比較 分

3 討論

3.1完善PICC?？谱o士分層管理，可充分發(fā)揮?？谱o士的優(yōu)勢，提高患者滿意度 本研究依據(jù)?？谱o士工作年限、?？谱o士級別等條件，將PICC專科護士分為初級、中級和高級3個層級，從工作范疇、學(xué)科合作、學(xué)術(shù)交流等方面界定各層級工作職責，同時制定完善的PICC置管標準、PICC并發(fā)癥預(yù)防及處理標準，從技術(shù)上為?？谱o士進行規(guī)范，從而達到同質(zhì)化。在?？茍F隊中，不同層級?？谱o士履行不同職責，既能分工也能合作，?？谱o理工作貫穿于PICC置管前評估、置管操作、置管后護理、健康教育及拔管護理全流程，為患者提供連續(xù)、專業(yè)的護理服務(wù)。同時也激發(fā)了護士專業(yè)的價值感。此外，還能提高患者的滿意度。這提示管理者，應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的管理平臺，為?？谱o士提供發(fā)揮專業(yè)的平臺，充分調(diào)動護士工作積極性，從而引領(lǐng)護理專業(yè)發(fā)展，為患者提供專業(yè)、滿意的護理服務(wù)[14]。

3.2建立?？谱o士團隊，推行PICC全周期管理，能降低PICC相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率 本研究中，觀察組出現(xiàn)PICC相關(guān)性血栓4例、導(dǎo)管堵管1例、穿刺點滲血10例、炎癥8例、靜脈炎1例、導(dǎo)管外露4例，各項發(fā)生率均較對照組發(fā)生率下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。置管前專業(yè)的培訓(xùn)可以提高醫(yī)護人員操作，而加強日常導(dǎo)管檢查和管理可以避免多種風(fēng)險因素發(fā)生[15]，置管后提前做好預(yù)見性護理，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，保證置管的安全[16]，加強對置管前、置管中、置管后關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把控，有利于降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，?？谱o士團隊的建立，圍繞PICC全周期管理中的重點環(huán)節(jié)進行同質(zhì)化的培訓(xùn)、質(zhì)量管理等，從PICC置管前評估風(fēng)險控制、置管中質(zhì)量控制、置管后規(guī)范維護以及對患者的健康教育、居家護理等環(huán)節(jié)進行同質(zhì)化把控，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3建立?？谱o士團隊，推行PICC全周期管理，能降低非計劃拔管率 預(yù)防非計劃拔管是醫(yī)院護理安全管理的重要內(nèi)容[17]。非計劃性拔管是指在置管期間未經(jīng)臨床工作人員同意，患者自行拔管，或者其他原因造成的導(dǎo)管滑脫，包括患者自行拔除、各種原因堵塞等情況造成的提前拔管[18]。本研究中，觀察組出現(xiàn)PICC非計劃拔管5例，對照組出現(xiàn)11例，2組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究[19]顯示，導(dǎo)致非計劃拔管的主要原因有患者的主觀意愿與客觀因素，主觀意愿包括帶管舒適度低、維護頻率高、影響日?；顒拥?；客觀因素為出現(xiàn)PICC相關(guān)性并發(fā)癥[20]。本研究通過建立專科護士團隊，對PICC進行全周期管理，從根本上控制了客觀因素及各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時也通過提高健康教育頻率，提高患者帶管依從性，從而降低了非計劃拔管發(fā)生率。

綜上所述，?？谱o士團隊實施外周中心靜脈置管導(dǎo)管全周期管理，有利于促進專科護士職業(yè)發(fā)展，提高工作積極性。通過分層使用?？谱o士對PICC帶管患者進行全周期管理，減少了PICC帶管血栓率的發(fā)生，保障PICC導(dǎo)管正常使用，順利進行治療，提高了患者滿意度，值得臨床推廣。