呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作肺康復(fù)管理模式在AECOPD患者中的應(yīng)用研究

王蓉 陸娟 郭曉娟 曹俊霞 冒鑫娥 楊愛春 劉秀

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

慢性阻塞性肺病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是一種以咳嗽咳痰、呼吸困難癥狀加劇為典型表現(xiàn)的急性起病過程[1]，對患者的生活質(zhì)量、功能狀態(tài)均會造成嚴(yán)重負(fù)性影響[2]。COPD患者每年發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重，是導(dǎo)致其死亡的重要因素[3]。肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation，PR)基于全面評估來為患者量身定做一個綜合干預(yù)治療方案，包括但不僅限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育、行為改變，以此改善慢性肺疾病患者身體及心理狀況，幫助其長期堅(jiān)持健康促進(jìn)行為[4]。2019全球倡議(Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[5]指出，PR可以改善患者氣促癥狀和健康狀況、提高運(yùn)動耐量、降低再入院率風(fēng)險。已有相關(guān)研究[6]指出，早期實(shí)施PR(入院48 h內(nèi))的AECOPD患者住院時間縮短，出院90 d內(nèi)再入院率降低；但是AECOPD患者PR干預(yù)時機(jī)、運(yùn)動處方的制定、PR療效等問題尚未形成共識[7-12]。探討并構(gòu)建有效的AECOPD患者PR管理模式，是加速患者PR進(jìn)程需面臨的重大課題。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020年6月建立了?？谱o(hù)士主導(dǎo)下，呼吸?？?、康復(fù)科、營養(yǎng)科及多個?？谱o(hù)理小組網(wǎng)格護(hù)士協(xié)作的PR管理模式，形成AECOPD患者PR標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的AECOPD患者為研究對象，以2019年12月-2020年5月的87例AECOPD患者為對照組，采取AECOPD常規(guī)護(hù)理措施。以2020年6-11月的91例AECOPD患者為觀察組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科合作管理模式進(jìn)行PR。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定。(3)GOLD肺功能分級[14]為Ⅱ～Ⅲ級。(4)無認(rèn)知功能障礙，可正常語言溝通、配合檢查及康復(fù)治療，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用機(jī)械通氣的患者。(2)尚未恢復(fù)的氣胸、嚴(yán)重外傷史、胸廓畸形或存在其他可導(dǎo)致限制性通氣功能障礙的肺部疾病等。(3)嚴(yán)重呼吸衰竭、心功能不全、肝腎功能不全等。(4)其他原因引起的神經(jīng)肌肉疾病。本課題經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會審核(編號：J-2020099)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法 2組患者均給予COPD常規(guī)治療措施，如藥物治療、吸入制劑治療、氧療等。對照組采用COPD常規(guī)護(hù)理。具體措施：予患者吸氧及用藥護(hù)理；根據(jù)患者病情，給予適當(dāng)飲食指導(dǎo)；做好疾病相關(guān)健康教育；提供心理護(hù)理；動態(tài)觀察患者病情。本研究中對照組的康復(fù)及營養(yǎng)部分僅由護(hù)士提供常規(guī)健康教育及指導(dǎo)。2020年6月多?？茖W(xué)組合作后，康復(fù)師及營養(yǎng)師介入本研究，觀察組在在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科合作管理模式進(jìn)行PR，具體步驟如下。

1.2.1構(gòu)建專科護(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作的肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì) (1)建立PR管理組織架構(gòu)，成立PR治療小組和PR護(hù)理管理小組。(2)PR團(tuán)隊(duì)的組成：該團(tuán)隊(duì)為多學(xué)科合作的PR團(tuán)隊(duì)，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理。PR治療小組由呼吸?？漆t(yī)生、康復(fù)師及營養(yǎng)師組成。PR護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)人員組成：呼吸?？谱o(hù)士3名(1名具有中華護(hù)理學(xué)會呼吸?？谱o(hù)士資格，2名具有揚(yáng)州市呼吸專科護(hù)士資格)；網(wǎng)格護(hù)士5名，由醫(yī)院慢病管理、營養(yǎng)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、氣道護(hù)理學(xué)組成員組成。(3)PR團(tuán)隊(duì)成員工作內(nèi)容：呼吸?？谱o(hù)士為本研究PR主導(dǎo)者及溝通協(xié)調(diào)者，全程協(xié)調(diào)管理團(tuán)隊(duì)工作、組織多學(xué)科合作會議溝通、學(xué)習(xí)，綜合評估確定PR方案；多學(xué)科合作實(shí)施PR方案；此外，呼吸?？谱o(hù)士出院前后進(jìn)行PR階段性評價，參與制定社區(qū)PR方案，跟蹤出院隨訪評估。實(shí)施過程中，如發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，團(tuán)隊(duì)共同協(xié)商討論解決，及時優(yōu)化。PR管理模式，見圖1。

圖1 PR管理模式

1.2.2PR工作流程的實(shí)施 過程包括6個關(guān)鍵步驟：初步評估納入本次PR干預(yù)的AECOPD患者；制定PR方案；實(shí)施PR方案；PR階段性評價；制定社區(qū)PR方案；隨訪評估。

1.2.2.1患者的初步評估 患者入院后由呼吸專科護(hù)士及呼吸?？漆t(yī)生共同擔(dān)任PR協(xié)調(diào)者。由醫(yī)生開具PR評估醫(yī)囑，呼吸?？谱o(hù)士及康復(fù)師共同完成評估工作。重點(diǎn)對患者呼吸肌力、關(guān)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度、心肺查體、營養(yǎng)評估、生活質(zhì)量及心理情況評等進(jìn)行評估。

1.2.2.2制定PR方案 以呼吸?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，康復(fù)師、營養(yǎng)師及呼吸?？漆t(yī)生根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行多學(xué)科合作，依據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確的評估數(shù)據(jù)及患者意愿制定符合患者個性化需求的PR方案。呼吸?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制定及實(shí)施PR的宣傳教育方案。

1.2.2.3實(shí)施PR方案 呼吸?？谱o(hù)士組織的多?？茖W(xué)組網(wǎng)格護(hù)士參與，相關(guān)學(xué)科人員根據(jù)PR方案進(jìn)行綜合干預(yù)。PR綜合干預(yù)包括呼吸肌訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、運(yùn)動訓(xùn)練以及膳食方案的落實(shí)。(1)呼吸肌訓(xùn)練：如腹式呼吸、縮唇呼吸、體外膈肌起搏治療[15]，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督。(2)排痰指導(dǎo)：因AECOPD患者常出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀[1]，呼吸專科護(hù)士及氣道學(xué)組網(wǎng)格護(hù)士做好氣道管理，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。(3)運(yùn)動訓(xùn)練：AECOPD患者因活動能力減退，實(shí)施短時間低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動較為適宜[10]。依次做好胸廓的放松運(yùn)動、床上主動被動活動、坐位練習(xí)、床邊立位練習(xí)及步行練習(xí)。循序漸進(jìn)，逐漸延長運(yùn)動時間。呼吸?？谱o(hù)士做好運(yùn)動康復(fù)中的監(jiān)督管理，如有異常，及時終止并予以處理。(4)飲食管理：由呼吸?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)，營養(yǎng)學(xué)組網(wǎng)格護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)師制定的膳食方案為患者提供個性化飲食。(5)?？谱o(hù)士實(shí)施多種個性化全程健康教育。

1.2.2.4PR階段性評價 重點(diǎn)通過患者出院前肺功能檢查結(jié)果、血化驗(yàn)結(jié)果、PR依從性等對患者住院期間PR方案進(jìn)行效果評價。

1.2.2.5制定社區(qū)PR方案 根據(jù)呼吸?？谱o(hù)士分享至PR團(tuán)隊(duì)微信群中的階段性評價指標(biāo)數(shù)據(jù)，呼吸?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)組織，呼吸?？漆t(yī)生、康復(fù)師及營養(yǎng)師共同參與討論并制定出院后患者社區(qū)方案。鼓勵家屬參與，鼓勵患者書寫PR日記。

1.2.2.6隨訪評估及數(shù)據(jù)庫的建立 呼吸?？谱o(hù)士進(jìn)行隨訪管理。建立病友微信群，將運(yùn)動訓(xùn)練等制作成小視頻分享在微信群中，鼓勵患者每日在群中訓(xùn)練打卡，主動詢問關(guān)心患者的生活質(zhì)量及肺功能情況、PR訓(xùn)練相關(guān)情況，并及時給予指導(dǎo)意見。數(shù)據(jù)庫的建立：呼吸?？谱o(hù)士及慢病管理學(xué)組網(wǎng)格護(hù)士在慢病管理系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確錄入患者入院評估數(shù)據(jù)、階段評價數(shù)據(jù)、出院隨訪評估數(shù)據(jù)。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1肺功能(FEV1%pred、FEV1/FVC) 采用德國耶格公司生產(chǎn)的常規(guī)肺功能儀(Master Screen PFT)，測定FEV1%pred，計算FEV1與FVC的比值。

1.3.26 min步行試驗(yàn)(6MWT) 干預(yù)前、出院后2周、出院后4周、出院后8周測量患者在6 min內(nèi)在沒有障礙的硬地上以盡可能快的速度步行最遠(yuǎn)能達(dá)到的距離。

1.3.3改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(Modified version of British medical research council dyspnea scale，mMRC) 于干預(yù)前、出院后2周、出院后4周、出院后8周采用mMRC對患者進(jìn)行評分。該量表分為5級，只有在劇烈活動時感到呼吸困難為0級(計0分)；在平地快步行走或在爬小坡時出現(xiàn)氣促為1級(計1分)；在平地行走時速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級(計2分)；在平地行走100 m 或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣為3級(計3 分)；由于出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現(xiàn)氣促為4級(計4分)；評分越高提示患者呼吸困難程度越重[16]。

1.3.4日常生活能力評定 于干預(yù)前、出院后2周、出院后4周及出院后8周使用Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)評定量表[17]對2組患者日常生活能力(Activity of daily living，ADL)進(jìn)行評定。該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個基本日常生活能力評估項(xiàng)目。根據(jù)活動能力分為“需要幫助”“完全獨(dú)立”2 個依賴等級，評分為 15分、10分、5分、0分，總分為100分。總分越高說明生活自理能力越高。>60分表示基本自理，41～60分表示稍依賴，0～40分表示完全依賴。該工具Cronbach′s α系數(shù)為 0.87。

1.3.5體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI) 于干預(yù)前及出院后2周2組患者均進(jìn)行BMI測量。BMI是國際上常用的衡量人體健康狀況的重要指標(biāo)之一。根據(jù)中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)[18]，正常體重指數(shù)為≥18.5～，超重≥24.0～，肥胖≥28.0。

1.3.6血清白蛋白及血清前白蛋白值 干預(yù)前及出院后2周兩組患者均進(jìn)行了血清白蛋白檢測。通過檢測血清白蛋白含量來協(xié)助判斷患者營養(yǎng)支持情況，但由于其半衰期長(15～19 d)，不能及時反映蛋白補(bǔ)充情況，所以還需通過檢測半衰期較短(0.5 d)的血清前白蛋白來輔助判斷，血清前白蛋白是反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[19]。本研究中對于2組患者干預(yù)前均進(jìn)行了血清白蛋白檢測，篩選出血清白蛋白<40 g/L的患者，其中對照組72例，觀察組74例；故而僅對此146例患者進(jìn)行干預(yù)前及出院后2周的血清前白蛋白檢測。

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表2-表5。

表2 2組患者干預(yù)前后肺功能、6MWD、mMRC及ADL評分比較

表3 2組患者干預(yù)前后肺功能、6MWD、mMRC及ADL評分交互效應(yīng)

表4 2組患者干預(yù)前后BMI比較

表5 2組患者干預(yù)前后血清白蛋白及血清前白蛋白比較

3 討論

AECOPD患者PR普及程度與PR效果已成為國內(nèi)外呼吸領(lǐng)域的重要關(guān)注點(diǎn)[20-22]。國內(nèi)關(guān)于AECOPD的PR研究起步較晚，有關(guān)PR方案構(gòu)建的研究存在缺乏統(tǒng)一的干預(yù)時機(jī)及運(yùn)動方案等問題。目前，AECOPD的肺康復(fù)多為單學(xué)科運(yùn)作，缺乏多學(xué)科合作參與。姚文飛等[10]提出，AECOPD患者需在醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)下進(jìn)行PR。本研究中專科護(hù)士在整個AECOPD患者PR過程中起到組織協(xié)調(diào)、培訓(xùn)考核、承擔(dān)科研的作用。通過聯(lián)合呼吸?？啤⒖祻?fù)學(xué)科、營養(yǎng)學(xué)科以及多個護(hù)理專科小組進(jìn)行多?？茖W(xué)組合作，建立了一套完善且符合AECOPD患者綜合PR需求的標(biāo)準(zhǔn)化流程，創(chuàng)新PR管理模式，從而有利于對AECOPD患者實(shí)施PR進(jìn)行閉環(huán)管理。該管理模式有利于改善AECOPD患者的肺功能，有利于提高患者的運(yùn)動耐力及減輕患者的呼吸困難癥狀，有利于提高患者的營養(yǎng)水平及生活自理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.1基于呼吸專科護(hù)士主導(dǎo)的PR管理模式，可有效改善AECOPD患者的肺功能 肺功能是衡量患者慢阻肺病情嚴(yán)重程度及緩解情況的重要指標(biāo)[10]。觀察組患者出院后2周檢測肺功能指標(biāo)(FEV1%pred及FEV1/FVC)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，主要考慮與患者在住院期間肺功能可能進(jìn)一步惡化，雖通過PR管理模式對患者進(jìn)行干預(yù)，但需要較長時間才能恢復(fù)到基線水平有關(guān)，短期內(nèi)肺功能可能無顯著性改變[10,23]。而在出院后4周及出院后8周檢測肺功能指標(biāo)較對照組改善，這表明實(shí)施以呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作PR管理模式后，隨著PR的時間延長，患者吸氣肌力量增加，運(yùn)動耐力提高，肺功能較前改善，而且與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2基于呼吸專科護(hù)士主導(dǎo)的PR管理模式，可有效改善AECOPD患者的運(yùn)動耐力、呼吸困難癥狀、日常生活能力及生活質(zhì)量 研究[24]表明對于AECOPD患者實(shí)行較低強(qiáng)度的早期肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，不僅可行，還能提升運(yùn)動耐力，且重度呼吸困難患者受益更大。本研究中，接受呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作PR管理的患者出院后4周及8周6MWD及mMRC評分與常規(guī)護(hù)理的患者相比顯著改善。相對于常規(guī)護(hù)理的患者而言，接受呼吸專科護(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作PR管理的患者6MWD從出院4周開始顯著改善，說明在PR管理模式下，隨著PR的時間延長，AECOPD患者運(yùn)動耐力的提高所需時間縮短，運(yùn)動耐力逐漸增加。本研究通過PR團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情、意愿等，制定周密、嚴(yán)謹(jǐn)、個性化的肺康復(fù)計劃，并按照計劃幫助患者實(shí)施相關(guān)康復(fù)措施，同時根據(jù)患者病情及耐受力適時調(diào)整康復(fù)方案，從而保證患者住院期間進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練安全有效，出院后通過實(shí)時溝通及定期隨訪，鼓勵督促患者按照康復(fù)計劃落實(shí)PR項(xiàng)目。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：ADL評分在干預(yù)模式與干預(yù)時間方面存在交互作用，即因干預(yù)模式不同而隨時間呈現(xiàn)不同的變化趨勢?；颊叩?MWD、mMRC評分及ADL評分在干預(yù)前后不同時間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明對于AECOPD患者而言，隨著時間的推移，多專科學(xué)組合作肺康復(fù)管理模式改善患者日常生活自理能力及生活質(zhì)量的效果逐漸凸顯。

3.3基于呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的PR管理模式可有效改善AECOPD患者的營養(yǎng)狀況 Sehgal等[25]研究顯示，COPD患者營養(yǎng)不良總體患病率為47.6%，急性加重期營養(yǎng)不良患病率明顯高于穩(wěn)定期患者，當(dāng)合并呼吸衰竭時比例超過60%。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致骨骼肌減少，呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，呼吸肌纖維體積降低，呼吸肌力下降[26]。2017年版的AECOPD診治中國專家共識中提出，對于AECOPD 患者需注意營養(yǎng)治療[1]。患者營養(yǎng)情況改善有助于增加患者的呼吸肌力及運(yùn)動耐力。本研究將營養(yǎng)評估及支持治療納入PR管理中，根據(jù)患者營養(yǎng)評估量表得分、食欲、口味愛好、大便等情況，制定滿足患者營養(yǎng)及食欲需求的食譜。結(jié)果顯示，接受呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多?？茖W(xué)組合作PR管理的患者出院后2周血清白蛋白及血清前白蛋白與接受常規(guī)護(hù)理的患者相比有所增加。除BMI值2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，干預(yù)后2組患者血清白蛋白及血清前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；這可能與PR管理模式干預(yù)實(shí)施初始階段，疾病消耗、康復(fù)運(yùn)動對體質(zhì)量影響不恒定，以及未配置適合機(jī)體營養(yǎng)需要的膳食有關(guān)。說明隨著時間推移，在?？谱o(hù)士參與下的多學(xué)科合作PR管理模式下，制定及實(shí)施個性化的營養(yǎng)支持方案，有助于患者營養(yǎng)情況的改善、營養(yǎng)水平的提高。

綜上所述，本研究通過構(gòu)建呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多專科學(xué)組合作PR管理模式對AECOPD患者實(shí)施規(guī)范化、個性化的PR管理，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，充分融合統(tǒng)一多學(xué)科的康復(fù)手段，以此來促進(jìn)患者PR是安全有效的。但本研究也存在局限性和不足，如何為患者制定更為具體、更為個性化的康復(fù)方案，使更多的患者獲益更長久，值得在今后的肺康復(fù)研究中進(jìn)行實(shí)證研究。