5E模式下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理對(duì)腹膜透析患者治療效果和預(yù)后的影響

劉麗 金莉 金程 王娟

(六安市中醫(yī)院腎病二科，安徽 六安 237006)

腎臟疾病近年來(lái)已逐漸成為嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病之一，研究[1]結(jié)果顯示，我國(guó)成年人慢性腎病患病率已接近10%，且臨床中采用腎臟替代治療的比例也呈現(xiàn)明顯的快速遞增趨勢(shì)。腹膜透析是臨床中最為常見(jiàn)的腎臟替代治療方案，但臨床中包括腹膜炎在內(nèi)的多種腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)病率仍居高不下，導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至出現(xiàn)死亡；因此，如何有效提高腹膜透析患者的治療質(zhì)量及預(yù)后質(zhì)量已成為目前臨床研究熱點(diǎn)之一[2]。5E康復(fù)模式[3]，即鼓勵(lì)(Encouragement)、教育(Education)、運(yùn)動(dòng)(Exercise)、工作(Employment)、評(píng)價(jià)(Evaluation)，是近年來(lái)在臨床中逐漸推廣應(yīng)用新型護(hù)理方案，可提高治療依從性并給予針對(duì)性且更高效的指導(dǎo)干預(yù)方案，?？梢勒栈颊呔唧w情況給予個(gè)性化、有針對(duì)性的方案干預(yù)，但5E模式下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous quality improvement，CQI)管理在本地區(qū)腹膜透析患者個(gè)案管理中的應(yīng)用較少。因此，筆者擬選擇我院收治的行腹膜透析患者作為研究對(duì)象，探討5E模式下CQI管理對(duì)腹膜透析患者治療效果和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2020年4-11月收治的86例符合標(biāo)準(zhǔn)的行腹膜透析治療的患者，按照隨機(jī)信封法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定腹膜透析時(shí)間≥3個(gè)月。(2)年齡≥18 歲。(3)血紅蛋白(Hb)<110 g/L 的患者。(4)定期復(fù)診，且能正常溝通交流。(5)采用PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液治療，每日透析4～8 L。(6)知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聯(lián)合血液透析治療。(2)急性腎衰竭患者。(3)認(rèn)知及精神障礙。(4)應(yīng)用其他腹膜透析液產(chǎn)品干預(yù)。(5)合并腹膜炎或其他并發(fā)癥。(6)失訪或主動(dòng)退出本研究。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)(審批號(hào)：LLH191105)。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 予CQI護(hù)理管理干預(yù)，采用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理循環(huán)4步法，利用設(shè)計(jì)、實(shí)施、檢驗(yàn)和應(yīng)用4步，制定并實(shí)施改善腹膜透析治療患者的處理流程，在實(shí)踐過(guò)程中不斷對(duì)工作內(nèi)容和計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。(1)設(shè)計(jì)：對(duì)操作流程和管理流程進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)，明確患者腹膜透析治療過(guò)程中的各階段分工和目標(biāo)，由專(zhuān)職醫(yī)師起草并負(fù)責(zé)監(jiān)督方案的制定和實(shí)施，定期對(duì)工作過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行梳理、優(yōu)化流程，其余工作人員則強(qiáng)化對(duì)相關(guān)指南和操作方法的熟悉程度，最終共同協(xié)商而制定最佳的治療流程。(2)實(shí)施：強(qiáng)化對(duì)患者的宣傳和培訓(xùn)，使患者可基本了解治療原理、過(guò)程、注意事項(xiàng)等，并依照患者個(gè)人不同情況給予個(gè)性化方案治療，強(qiáng)化患者與專(zhuān)職護(hù)士的聯(lián)系，對(duì)患者的治療依從性和護(hù)理依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3)檢驗(yàn)：明確定期復(fù)查，檢查患者身體各項(xiàng)指標(biāo)變化，并考核患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，予以查漏補(bǔ)缺，每4周組織一次質(zhì)量匯報(bào)，及時(shí)分析實(shí)施過(guò)程中的不足，并及時(shí)修訂治療和干預(yù)方案。(4)應(yīng)用：通過(guò)在不間斷的持續(xù)性監(jiān)測(cè)方案，改善腹膜透析治療患者的管理質(zhì)量，進(jìn)一步改進(jìn)流程以在工作過(guò)程中實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期實(shí)施。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用5E模式輔助CQI管理，其應(yīng)用過(guò)程共包括鼓勵(lì)、教育、鍛煉、工作、評(píng)估5大項(xiàng)。(1)鼓勵(lì)：在患者入組后對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，并給予心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，避免單純依靠藥物、增加透析袋數(shù)或提高透析液濃度等消除不良反應(yīng)，使患者充分意識(shí)到導(dǎo)致自己病情管理和控制的關(guān)鍵。(2)教育：與患者積極溝通，并開(kāi)展患者宣傳教育，使患者充分掌握腹膜透析的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡可能做到對(duì)血壓、體質(zhì)量、尿量、超濾量等信息進(jìn)行詳盡記錄，若出現(xiàn)體質(zhì)量異常則及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并與透析中心聯(lián)系以獲得有效指導(dǎo)和治療。(3)鍛煉：依照國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)和患者生存質(zhì)量指南指導(dǎo)對(duì)患者給予個(gè)性化、合理的鍛煉方案，系統(tǒng)性評(píng)估患者身體狀態(tài)，開(kāi)展循序漸進(jìn)的鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，通過(guò)運(yùn)動(dòng)控制疾病，加速患者機(jī)能恢復(fù)。(4)工作：在護(hù)理過(guò)程中積極鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)和正常生活，協(xié)調(diào)時(shí)間及場(chǎng)所進(jìn)行工作和上學(xué)，鼓勵(lì)開(kāi)展力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。(5)評(píng)估：在護(hù)理和隨訪過(guò)程中注重日常監(jiān)測(cè)，記錄患者身體相關(guān)指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)系統(tǒng)性且全面的掌握基本情況，隨訪時(shí)記錄并評(píng)估容量管理情況、相關(guān)指標(biāo)、心理波動(dòng)情況等，回歸分析制定目標(biāo)完成情況，排除主要問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)，以提高患者管理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療前后患者基本情況比較 記錄患者治療前后血壓、體質(zhì)量及尿量，觀察并記錄患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂情況(包括低鈣血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、血管鈣化發(fā)生情況)，并記錄患者并發(fā)癥(本研究中以腹膜炎為主)和再入院發(fā)生率。

1.3.2患者自我效能 采用自我效能量表(General self-efficacy scale，GSES)[4]對(duì)患者治療前后自我效能進(jìn)行評(píng)估，GSES評(píng)分總分共50分，自我效能越好GSES評(píng)分越高。

1.3.3患者自我管理能力 出院12周后采用自我管理能力問(wèn)卷調(diào)查表(Self-management ability questionnaire survey，SMBQ)[5]對(duì)患者自我管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括透析知識(shí)、透析態(tài)度、透析依從性、透析行為4個(gè)維度，每個(gè)維度共25分，得分越高患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.4患者生活質(zhì)量 采用腎臟病生活質(zhì)量表(Kidney disease quality of life scale，KDQOL)[6]評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量，KDQOL評(píng)分共包括軀體健康、心理健康、腎臟疾病、腎臟負(fù)荷、正中與不適共5個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分總分100分，生活質(zhì)量越高患者KDQOL評(píng)分越高。

1.3.5患者心理評(píng)分 采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)[7]對(duì)患者焦慮和抑郁量表進(jìn)行心理評(píng)估，SAS和SDS量表中均各有20個(gè)項(xiàng)目，得分越高患者焦慮和抑郁情感越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.12組患者治療基本情況比較 見(jiàn)表2-表4。

表2 2組患者治療前后血壓、體質(zhì)量及尿量比較

表3 2組患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生率比較 例(%)

表4 2組患者腹膜炎和再入院風(fēng)險(xiǎn)比較 例(%)

2.22組患者治療前后自我效能比較 見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后自我效能比較 分

2.32組患者治療前后自我管理能力比較 治療前，2組患者自我管理能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者自我管理能力均較治療前有所提高，且除透析態(tài)度維度外，觀察組的自我管理能力其他維度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療前后自我管理能力比較 分

2.42組患者治療前后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表7。

表7 2組患者治療前后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果 分

2.52組患者治療前后心理評(píng)分比較 見(jiàn)表8。

表8 2組患者治療前后心理評(píng)分比較 分

3 討論

3.1腹膜透析與CQI管理 腹膜透析是目前臨床中最為主要的替代治療方案之一，有研究[8]結(jié)果顯示，腹膜透析治療患者若出現(xiàn)治療依從性較低則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水鹽平衡紊亂、體液過(guò)多等多種問(wèn)題。此外，若患者飲食結(jié)構(gòu)不合理則會(huì)導(dǎo)致患者腎功能降低，引起腹膜透析超濾量無(wú)法滿(mǎn)足自身需求，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，引起出現(xiàn)肌肉痙攣、氣喘、頭暈、水腫、高血壓、心力衰竭甚至死亡等不良預(yù)后[9]。CQI是目前臨床中應(yīng)用的以系統(tǒng)論為主要理論基礎(chǔ)的全程、持續(xù)性的質(zhì)量管理模式，全程管理是其精髓和核心，注重過(guò)程和環(huán)節(jié)控制[10]。有學(xué)者[11-12]指出，CQI管理模式可起到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的作用，具有一定的前瞻性。5E是國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出并推廣的一種新型護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)價(jià)，其在臨床應(yīng)用過(guò)程中也遵循循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合患者具體情況，制定針對(duì)性干預(yù)措施，幫助和加速患者心理和生理恢復(fù)，但5E模式下CQI管理方案在臨床中鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[13]，因而探討5E模式下CQI管理的臨床價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

3.25E模式下CQI管理干預(yù)效果分析

3.2.1提高患者預(yù)后質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率 本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用5E模式下CQI管理干預(yù)后可有效改善患者血壓、體質(zhì)量、尿量，并顯著降低患者低鈣血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、血管鈣化等鈣磷代謝紊亂發(fā)生率。

3.2.2改善患者自我效能 相較于單純CQI干預(yù)，采用5E模式下CQI管理干預(yù)后觀察組患者自我管理效能和自我管理質(zhì)量均顯著升高，分析認(rèn)為，采用5E模式下CQI管理方案可有效提高患者的自我依從性，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，自覺(jué)開(kāi)展高效的自我管理，并給予患者足夠的鼓勵(lì)和心理支持。

3.2.3改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài) 本研究發(fā)現(xiàn)，基于5E模式下CQI管理方案可通過(guò)動(dòng)態(tài)的、追蹤式行為干預(yù)和健康教育提高患者治療和生活管理依從性，改善患者生活習(xí)慣，控制患者病情并顯著改善容量狀態(tài)。對(duì)患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者KDQOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SAS和SDS均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明采用5E模式下CQI管理方案可有效提高患者生活質(zhì)量，并降低患者抑郁和焦慮狀態(tài)，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均明顯低于對(duì)照組。分析認(rèn)為，通過(guò)5E模式下CQI管理方案可強(qiáng)化患者認(rèn)知，使其明確腎臟壞死和損傷的不可逆性，通過(guò)透析可有效起到延緩壞死的速度，保護(hù)殘余腎功能的作用，其僅為替代方案，并無(wú)法實(shí)現(xiàn)腎臟自由調(diào)控清除毒素、水分的作用，使得患者對(duì)腹膜透析有客觀且真實(shí)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而積極配合治療和日常管理。

綜上所述，5E模式下CQI管理方案通過(guò)將鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)價(jià)等方面工作實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，有助于患者建立良好自我管理習(xí)慣和行為，提高依從性，并逐漸掌握具備獨(dú)立發(fā)現(xiàn)和處理常見(jiàn)問(wèn)題的能力。有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量并提高患者自我管理的積極性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，改善患者心理波動(dòng)，緩解緩和焦慮或抑郁情緒，積極面對(duì)治療。但本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和追蹤，有待后續(xù)深入研究和分析。