離退休住院老干部衰弱狀況及其影響因素研究

王曉媛 趙婷 申姜瓊 高萌 武淑萍 皮紅英

(解放軍總醫(yī)院 1.第一醫(yī)學(xué)中心軍隊(duì)傷病員管理科 2.第二醫(yī)學(xué)中心綜合外科 3.第二醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部 4.第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科 5.衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853)

衰弱是一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征；隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，衰弱的發(fā)生率也日益增加[1]。研究[2]表明，住院高齡老年患者衰弱發(fā)生率為41.6%，明顯高于中低齡老年患者。有學(xué)者[3]在對(duì)社區(qū)高齡老年人的篩查中發(fā)現(xiàn)，29.4%為衰弱，41.2%為衰弱前期。衰弱、共病和失能三者關(guān)系密切，相互影響甚至造成惡化，三者可單獨(dú)或共同影響老年人的健康狀況和生活質(zhì)量，使老年人尤其是高齡老年人發(fā)生跌倒、抑郁、心血管事件及死亡等不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]，這不僅增加老年人痛苦，加重其疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。離退休老干部具有收入水平高、醫(yī)療資源獲取便利、社會(huì)支持度高等特點(diǎn)，是老年人中的一組特殊人群，本研究團(tuán)院針對(duì)該人群衰弱狀況及其影響因素進(jìn)行了研究，以期為康復(fù)策略的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月入住我院的離退休老干部476例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；意識(shí)清楚，有一定的理解溝通能力；知情同意，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查及身體評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：失能臥床者；重癥疾病及終末期患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾患者；嚴(yán)重視力、聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；研究過(guò)程中死亡者。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身高、握力體質(zhì)量指數(shù)、坐位及站立位血壓等。

1.2.2Barthel指數(shù) Barthel指數(shù)由美國(guó)學(xué)者Dorother Barthel及Floorence Mahney設(shè)計(jì)并制定，是美國(guó)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)常用的一種日常生活活動(dòng)能力(Activity of daily living，ADL)評(píng)定方法[6]。Barthel指數(shù)評(píng)定簡(jiǎn)單，Cronbach′s α值為0.916，可信度高，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.854，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度[7]。評(píng)定內(nèi)容包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡共10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴(lài)性越小。評(píng)分結(jié)果：<20分：生活完全需要依賴(lài)；≥20～40分：生活需要很大幫助；>40～60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理；100分：生活完全自理。

1.2.3簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)價(jià) 簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)價(jià)(Short physical performance battery test,SPPB)[12-13]用以評(píng)估患者體能情況,滿(mǎn)分為12分，0～6分表示軀體能力差，7～9分表示軀體能力中等，10～12分表示軀體能力好，8分為截值[14-15]。SPPB評(píng)估包括3項(xiàng)內(nèi)容，即串聯(lián)站立測(cè)試、2.44 m行走測(cè)試、5次坐立測(cè)試。(1)串聯(lián)站立測(cè)試：完成3個(gè)困難度循序漸進(jìn)的姿勢(shì)(雙腳合并、半串聯(lián)站立、串聯(lián)站立)并記錄時(shí)間，當(dāng)患者腳部移動(dòng)或抓住其他人或物來(lái)支撐即結(jié)束計(jì)時(shí)。(2)2.44 m行走測(cè)試：患者以最快步速行走2.44 m，共2次，記錄2次中的最短時(shí)間，如果僅完成1次行走則記錄該時(shí)間。(3)5次坐立測(cè)試：患者盡可能快地連續(xù)起立坐下5次，起立站直后方可坐下并始終保持雙臂在胸前交叉，避免借助手臂支撐完成起立，記錄完成時(shí)間。

1.2.4計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試 計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(Timed "up & go",TUG)[12]是一種快速定量評(píng)定功能性步行能力的方法，其在正常人中的重測(cè)信度為0.96～0.99，信度較高；且該評(píng)定方法簡(jiǎn)單，容易掌握，應(yīng)用方便，可廣泛用于臨床評(píng)定和研究[16]。測(cè)試方法：患者坐在椅子上，聽(tīng)到開(kāi)始口令后起身行走3 m后轉(zhuǎn)身，重新回坐到椅子上，記錄患者身體離開(kāi)椅背并重新坐回椅子的時(shí)間。

1.2.5洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)[17]是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，其分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。有學(xué)者[18]在急性腦卒中患者中檢驗(yàn)該試驗(yàn)的信效度，結(jié)果顯示該實(shí)驗(yàn)的評(píng)定者信度和校標(biāo)效度均良好。方法：患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。評(píng)估：1級(jí)能順利地1次將水咽下；2級(jí)為分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽障礙分級(jí)：1級(jí)且≤5 s為正常；1級(jí)且>5 s或2級(jí)為可疑；3～5級(jí)為異常。

1.2.6Fried衰弱模型 Fried等[19]對(duì)美國(guó)心血管病研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的前瞻性研究中對(duì)衰弱進(jìn)行了定義，形成該模型。它和FRAIL量表具有較好的一致性[20]。該量表因其操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，作為判斷不良結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)，多用于社區(qū)及住院老年人的衰弱評(píng)估。內(nèi)容包括5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容：非刻意的體質(zhì)量下降，自我感覺(jué)疲憊，身體活動(dòng)量低，步速下降，握力減弱。當(dāng)老年人存在1～2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，認(rèn)為是衰弱前期；存在3項(xiàng)及以上時(shí)，即處于衰弱狀態(tài)。

1.2.7老年衰弱功能自評(píng)量表 該量表由本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合FRAIL衰弱篩查量表[21]、Fried衰弱模型[19]及衰弱相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)而成，共20個(gè)條目，要求患者對(duì)跌倒發(fā)生情況、情緒狀態(tài)、疲乏及軀體疼痛情況、服藥管理、睡眠時(shí)間及質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、二便管理等身體功能相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自評(píng)。量表成形后，在60例同一醫(yī)院離退休老干部中進(jìn)行預(yù)調(diào)查并邀請(qǐng)6名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行評(píng)定，檢驗(yàn)量表信效度[8-11]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.853，內(nèi)容效度為0.90，表明該量表具有較好的信效度，可以使用。

1.3評(píng)估方法

1.3.1評(píng)估人員培訓(xùn) 評(píng)估前對(duì)評(píng)估人員(4名護(hù)理研究生)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括統(tǒng)一的解釋用語(yǔ)、量表指導(dǎo)語(yǔ)、量表評(píng)估順序、身體評(píng)估方法及流程。使用相同的設(shè)備進(jìn)行步速、握力等測(cè)試。培訓(xùn)后進(jìn)行熟練程度和準(zhǔn)確程度的考核，考核合格后方可進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2評(píng)估過(guò)程 評(píng)估時(shí)使用同一解釋用語(yǔ)及量表指導(dǎo)語(yǔ)，嚴(yán)格按照量表順序進(jìn)行逐條評(píng)估，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，身體評(píng)估項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)記錄數(shù)值。評(píng)估過(guò)程以患者能耐受為宜，評(píng)估人員及陪護(hù)人員在旁做好保護(hù)。本次調(diào)查共發(fā)放476份問(wèn)卷，其中35份問(wèn)卷因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失而被剔除，最終收回441份有效問(wèn)卷，有效回收率為92.65%。

2 結(jié)果

2.1離退休住院老干部一般情況 受訪的441例離退休老干部中，男性345例(78.23%)，女性96例(21.77%)；年齡60～98歲，平均年齡(75.36±8.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)為15.46～39.06，平均(24.65±3.22)。

2.2離退休住院老干部評(píng)估測(cè)試結(jié)果 ADL得分50～100分，平均(96.13±8.49)分。SPPB平均得分(8.8±2.81)分，其中，雙腳合并完成417例(94.56%)，半串聯(lián)站立完成396例(89.80%)，串聯(lián)站立完成340例(77.10%)；2.44 m行走測(cè)試完成417例(94.56%)，平均時(shí)間(3.75±3.36)s；5次坐立測(cè)試完成394例(89.34%)，平均時(shí)間(14.50±8.38)s。TUG完成436例(98.87%)，平均時(shí)間(12.54±10.59)s。洼田飲水試驗(yàn)376例正常，55例可疑，10例異常。

2.3離退休住院老干部衰弱現(xiàn)狀 Fried衰弱模型調(diào)查結(jié)果顯示，441例離退休老干部中，衰弱44例(9.97%)，衰弱前期278例(63.05%)，無(wú)衰弱119例(26.98%)。5項(xiàng)衰弱指標(biāo)發(fā)生從高到低排序?yàn)椋盒凶咚俣葴p慢181例(41.04%)，握力減弱180例(40.82%)，體力活動(dòng)下降83例(18.82%)，自覺(jué)疲乏67例(15.19%)，無(wú)體質(zhì)量減輕者。

2.4離退休住院老干部衰弱影響因素分析

2.4.1單因素分析結(jié)果 年齡、握力體質(zhì)量指數(shù)、老年衰弱自評(píng)結(jié)果(1年內(nèi)是否發(fā)生跌倒、自覺(jué)疲乏、自覺(jué)軀體持續(xù)慢性疼痛、情緒狀態(tài)、夜間睡眠時(shí)間)、ADL、SPPB評(píng)價(jià)結(jié)果(串聯(lián)站立測(cè)試是否完成、2.44 m行走測(cè)試是否完成、5次坐立測(cè)試是否完成、SPPB得分)、起立行走測(cè)試是否完成及吞咽障礙分級(jí)對(duì)衰弱的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 離退休住院老干部衰弱影響因素單因素分析(n=441)

2.4.2多因素回歸分析結(jié)果 以不同衰弱狀況為因變量(無(wú)衰弱=0，衰弱前期=1，衰弱期=2)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個(gè)變量為自變量，進(jìn)行有序Logistic回歸分析，自變量賦值表，見(jiàn)表2。模型平行性檢驗(yàn)P>0. 05，表明可以使用有序多分類(lèi)Logistic回歸分析。模型似然比檢驗(yàn)χ2=201.56，P=0.000，表明該回歸模型有意義；Deviance擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=628.29，P=0.556，表明該模型擬合較好。有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高齡(以≥60歲為參照)、握力體質(zhì)量指數(shù)(合格=1、不合格=0)、SPPB分級(jí)(≤8分=1、>8分=2)、吞咽障礙程度(以正常為參照)、自覺(jué)軀體持續(xù)慢性疼痛(有=1、無(wú)=0)為軍隊(duì)離退休住院患者衰弱發(fā)生的影響因素(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 離退休住院老干部衰弱相關(guān)自變量賦值表

表3 離退休住院老干部衰弱影響因素多因素分析(n=441)

3 討論

3.1離退休住院老干部衰弱前期發(fā)生率高 衰弱綜合征分為衰弱前期、衰弱期和衰弱并發(fā)癥期，其中，衰弱前期是指沒(méi)有衰弱的臨床表現(xiàn)，但面對(duì)應(yīng)激時(shí)易損性增高[22]。本研究結(jié)果表明，離退休住院老干部衰弱前期的發(fā)生率高達(dá)63.05%，遠(yuǎn)高于社區(qū)老年人41.2%[3]，但衰弱發(fā)生率較低(9.97%)。分析原因，離退休老干部具有收入水平高、醫(yī)療資源獲取便利、社會(huì)支持度高等特點(diǎn)，相比社區(qū)老年人可以獲得更好的醫(yī)療資源，患病時(shí)也更易得到及時(shí)治療，加之年輕時(shí)長(zhǎng)期參與規(guī)律的體能訓(xùn)練，使得該人群整體身體素質(zhì)較好，因此衰弱發(fā)生較少。但患者住院后，由于治療護(hù)理操作，如手術(shù)、靜脈輸液等，增加了臥床機(jī)會(huì)，限制了活動(dòng)空間，打亂了生活規(guī)律，部分患者還存在心理上的自覺(jué)虛弱，不愿意運(yùn)動(dòng)鍛煉。另外，護(hù)理和陪護(hù)人員為減少護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，可能存在減少活動(dòng)的“暗示性”健康宣教及對(duì)患者日常行為的過(guò)度替代，使患者自理行為減少，出現(xiàn)肌力下降，進(jìn)入衰弱前期。提示對(duì)于衰弱前期的篩查識(shí)別及干預(yù)尤為重要；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)科學(xué)制定患者住院期間的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床，配備移動(dòng)式輸液架，減少患者臥床時(shí)間；同時(shí)，應(yīng)改變照護(hù)理念，鼓勵(lì)患者盡可能自行完成日常活動(dòng)，增加照護(hù)人員的指導(dǎo)性、協(xié)助性行為，減少替代行為。

此外，Xue[23]研究證實(shí)，衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，部分衰弱前期可逆轉(zhuǎn)至無(wú)衰弱狀態(tài)，衰弱狀態(tài)也有可能逆轉(zhuǎn)至衰弱前期。本研究中，離退休住院老干部ADL平均(96.13±8.49)分，SPPB及TUG完成率均在75%以上，說(shuō)明該人群日常生活能力、身體平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性相對(duì)較好，提示醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)幫助衰弱前期患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促其堅(jiān)持訓(xùn)練，延緩衰弱進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。

3.2離退休住院老干部衰弱發(fā)生相關(guān)影響因素

3.2.1年齡 研究[24]證實(shí)，衰弱綜合征的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高。據(jù)估計(jì)，大約有25%～50%的85歲以上老年人患有衰弱綜合征，且出現(xiàn)跌倒、失能、長(zhǎng)期照護(hù)和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲是離退休住院老干部衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且≥80～90歲患者(18.18%)衰弱發(fā)生率為≥70～80歲患者(4.16%)的4倍，≥90歲者發(fā)生率更是高達(dá)39.58%。提示對(duì)于衰弱的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，中低齡老年人在康復(fù)策略的選擇上也更具靈活性和多樣性，早期康復(fù)可延緩衰弱進(jìn)程，降低衰弱發(fā)病率。

3.2.2握力體質(zhì)量指數(shù) 握力體質(zhì)量指數(shù)是指肌肉的相對(duì)力量，即每公斤體質(zhì)量的握力，主要反映人前臂和手部肌肉的力量，同時(shí)也與其他肌群的力量有關(guān)，能夠較好地反映肌肉的總體力量[25]。本研究顯示，握力體質(zhì)量指數(shù)<35是離退休住院老干部衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且握力體質(zhì)量指數(shù)合格患者中發(fā)生衰弱的比例僅為不合格患者中的1/4，說(shuō)明肌肉力量的強(qiáng)弱與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)。住院后受疾病所限、運(yùn)動(dòng)減少等原因可能會(huì)造成患者肌肉質(zhì)量的減少，肌肉力量的下降，從而出現(xiàn)衰弱。提示醫(yī)護(hù)人員在重視老年患者握力評(píng)估的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉力量鍛煉，特別是增加抗阻力訓(xùn)練，以改善肌肉功能，增強(qiáng)肌肉耐力。

3.2.3自覺(jué)軀體持續(xù)慢性疼痛 本研究顯示，自覺(jué)軀體持續(xù)慢性疼痛是離退休住院老干部衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是由于軀體疼痛限制了患者的行動(dòng)，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)使得機(jī)體肌肉力量下降，易引發(fā)衰弱。研究中值得注意的是，通過(guò)溝通交流及病歷查閱，部分患者并不存在明確的軀體疼痛，但患者疼痛主訴強(qiáng)烈，因而不愿意活動(dòng)。這可能是由于疾病或長(zhǎng)期住院使患者產(chǎn)生抑郁情緒，這種負(fù)性情緒狀態(tài)引發(fā)軀體化癥狀，表現(xiàn)為“自覺(jué)”軀體持續(xù)慢性疼痛。研究[26-27]表明，抑郁情緒會(huì)使機(jī)體C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6細(xì)胞因子水平升高，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量下降及功能受損，進(jìn)一步引起握力下降、步速減慢；此外，抑郁情緒會(huì)降低患者對(duì)進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)的興趣，增加營(yíng)養(yǎng)不良及軀體活動(dòng)量下降的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視情緒狀態(tài)對(duì)老年患者衰弱的影響，并可嘗試從精神心理方面提供干預(yù)。

3.2.4SPPB分級(jí) SPPB是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬的國(guó)家老齡問(wèn)題研究所開(kāi)發(fā)的軀體綜合能力測(cè)量工具[28]，是目前國(guó)內(nèi)外常用的軀體綜合能力評(píng)估工具，主要用于老年人身體衰弱程度、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等綜合能力的評(píng)估[29-30]。本研究顯示，SPPB≤8分是離退休住院老干部衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)體功能較差者(SPPB≤8分)衰弱發(fā)生率遠(yuǎn)高于(近11倍)機(jī)體功能較好者(SPPB>8分)，說(shuō)明機(jī)體功能下降與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)，這與潘凌等[12]的研究結(jié)果一致。提示在制定老年患者衰弱康復(fù)策略時(shí)，在關(guān)注肌肉耐力和穩(wěn)定性的同時(shí)，應(yīng)加入身體平衡性、協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及反射控制等功能訓(xùn)練，全方位強(qiáng)化機(jī)體功能，以延緩衰弱進(jìn)程和防止不良結(jié)局的發(fā)生。

3.2.5吞咽異常 本研究結(jié)果顯示：吞咽異常是離退休住院老干部衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吞咽正?；颊咚ト醢l(fā)生比例僅為吞咽異?；颊叩?/4，這可能是由于吞咽障礙常可引發(fā)誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，并進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[31]。目前，對(duì)于吞咽障礙及疑似吞咽障礙的老年人，往往以留置管道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主，但留置管道的同時(shí)又會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)老年患者進(jìn)行衰弱康復(fù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注吞咽功能的訓(xùn)練，如進(jìn)行簡(jiǎn)單的吞咽訓(xùn)練操。吞咽功能訓(xùn)練可以延緩老年患者留置管道的時(shí)機(jī)，減輕吞咽障礙程度，降低吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生率，減少衰弱的發(fā)生。

綜上所述，離退休住院老干部衰弱前期發(fā)生率高，其中高齡、握力體質(zhì)量指數(shù)、SPPB分級(jí)、吞咽異常、自覺(jué)軀體持續(xù)慢性疼痛為其衰弱發(fā)生的獨(dú)立影響因素。提示應(yīng)加強(qiáng)離退休住院老干部衰弱的評(píng)估篩查，關(guān)注衰弱前期的綜合康復(fù)，將衰弱康復(fù)關(guān)口前移；同時(shí)，在康復(fù)策略的制定中應(yīng)充分考慮“身心一體化”，開(kāi)展包含身體平衡協(xié)調(diào)性、肌肉功能、吞咽訓(xùn)練以及精神心理等內(nèi)容的綜合康復(fù)策略，以延緩衰弱進(jìn)程，降低衰弱發(fā)生率。然而，本研究?jī)H為橫斷面研究，下一步可加入縱向隨訪研究，探討離退休住院老干部衰弱發(fā)展進(jìn)程及健康狀態(tài)轉(zhuǎn)歸，為衰弱綜合康復(fù)策略的制定提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持。