經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)三種切口入路比較

李陽敏 羅義* 苗婭莉 王沂峰 胡輝權(quán) 羅岳西

由于產(chǎn)傷、用力不當(dāng)、韌帶松弛等因素作用，城鄉(xiāng)中老年女性甚至部分年輕女性廣受盆底（膀胱、子宮穹窿、直腸疝）脫垂的困擾［1-2］。臨床治療多應(yīng)用中盆腔骶棘韌帶固定術(shù)，具有不改變軸線、對性生活影響小、操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。近年來，本院開展的中盆腔骶棘韌帶固定術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡三類，但絕大多數(shù)采用經(jīng)陰道的方式，有經(jīng)陰道前壁、陰道側(cè)壁、陰道后壁三種入路暴露骶棘韌帶，本文旨在比較三種切口入路的臨床價(jià)值及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年1 月至2019 年12 月于本院行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的子宮脫垂患者687 例，依據(jù)不同的陰道入路方法分為陰道前壁組（251 例）、陰道側(cè)壁組（228 例）和陰道后壁組（208 例）。所有患者均為已婚順產(chǎn)，手術(shù)指征明確，平均年齡為53.1 歲，其中23 例為年輕患者；術(shù)前均經(jīng)宮頸刮片、陰道鏡檢查或診刮術(shù)排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變；輕度脫垂126例，重度脫垂561 例。

1.2 手術(shù)治療 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：老年婦女術(shù)前陰道上藥雌激素1～2 周，陰道碘伏消毒3 天，術(shù)前禁食并灌腸，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石頭低臀高位。（2）經(jīng)陰道右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)：選擇陰道前壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向上分離推移膀胱底，向側(cè)下分離推移陰道壁，直達(dá)坐骨棘骨性標(biāo)志處，暴露骶棘韌帶；選擇陰道側(cè)壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向側(cè)下分離推移陰道壁，直達(dá)坐骨棘骨性標(biāo)志處，暴露骶棘韌帶；選擇陰道后壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向右側(cè)分離推移直腸，向左側(cè)上方分離推移陰道壁，直達(dá)坐骨棘骨性標(biāo)志處，暴露骶棘韌帶。當(dāng)手指明顯觸摸到右側(cè)坐骨棘和骶棘韌帶時，置入S 拉鉤將組織牽向左側(cè)，暴露出骶棘韌帶，以長鼠齒鉗鉗夾該韌帶。應(yīng)用骶棘韌帶縫合器或胖圓針穿不吸收縫線，在距坐骨棘后方1 cm、2 cm 處，兩針穿過骶棘韌帶2/3 厚度，暫不打結(jié)，不吸收縫線全層穿過宮頸主骶韌帶附著處或陰道殘端穹窿粘膜下打結(jié)，將宮頸或陰道殘端固定在骶棘韌帶上，縫合陰道粘膜。若陰道前后壁膨出明顯，同時行陰道前后壁“橋式修補(bǔ)術(shù)”。壓力性尿失禁者，同時行尿道懸吊或尿道后韌帶折疊術(shù)。（3）術(shù)后處理：陰道內(nèi)置入合適油紗卷壓迫止血24 h，留置導(dǎo)尿48 h，術(shù)后24 h 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，檢查患者自主感覺及右下肢感覺。

1.3 觀察隨訪 平均手術(shù)時間，術(shù)中平均失血量，術(shù)后疼痛發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)用抗生素、肛門排氣及下床活動時間，術(shù)后體溫，術(shù)后住院時間，術(shù)后性生活恢復(fù)時間。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月門診定期隨防，檢查盆底陰道組織愈合狀況并了解患者術(shù)后性生活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)SPSS16.0 軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 三組患者均順利完成經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹，所有患者的子宮大小均未超過孕14 周，術(shù)中均保留子宮，行子宮主骶韌帶復(fù)合體與骶棘韌帶懸掛。所有膨出的陰道均完全恢復(fù)，陰道稍向右側(cè)傾斜，基本維持了水平位于盆膈之上，指向骶骨之軸向6～9 cm，較好地恢復(fù)了原來的解剖狀態(tài)。所有患者均未出現(xiàn)腸損傷、術(shù)后出血、局部血腫形成、術(shù)后感染、縫線排斥反應(yīng)、右臀部疼痛、右下肢感覺異常、便秘及排便困難等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12 個月，術(shù)后6 個月行陰道檢查見宮頸或陰道形態(tài)恢復(fù)良好，陰道壁柔軟光滑，寬松容納2 橫指，無1 例出現(xiàn)再次脫垂，其中221 例患者在術(shù)后3+個月性生活滿意。

2.2 三組手術(shù)時間比較 陰道側(cè)壁組手術(shù)時間平均（20.2±9.0）min，陰道前壁組平均（39.3±1.0）min，陰道后壁組平均（36.2±2.0）min。陰道側(cè)壁組的手術(shù)時間明顯短于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，1 例手術(shù)時間最短為17 min；15 例子宮大于孕12 周的患者，5 例手術(shù)時間超過50 min。

2.3 三組術(shù)中出血量比較 陰道側(cè)壁組術(shù)中平均出血量為（20.0±8.0）mL，陰道前壁組平均（41.0±2.0）mL，陰道后壁組平均（39.0±2.0）mL。陰道側(cè)壁組的術(shù)中出血量明顯少于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 三組術(shù)后情況比較分析 三組的術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后使用抗生素時間、體溫、肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后性生活恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組術(shù)后情況比較

3 討論

骶棘韌帶固定術(shù)可以更好保留正常的盆腔組織神經(jīng)解剖關(guān)系，術(shù)中可以不使用網(wǎng)片，采用經(jīng)陰道側(cè)壁、陰道前壁、陰道后壁三種入路分離暴露骶棘韌帶，不僅更安全、精確、損傷少，也擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥［5-6］。

本研究患者均行單側(cè)經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，三種入路均取得較好效果。三組的術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后使用抗生素時間、術(shù)后體溫、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后性生活恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05））。經(jīng)陰道側(cè)壁入路法，剝離面相對較窄，距膀胱、直腸的距離比較遠(yuǎn)，術(shù)中損傷的幾率較小，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后性生活恢復(fù)快，但僅此1 個切口無法同時修補(bǔ)尿道膀胱或直腸脫垂，所有只適用于單純子宮脫垂不伴有陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁的患者。術(shù)中需要修補(bǔ)陰道前壁或懸吊尿道的患者可以選擇陰道前壁入路暴露骶棘韌帶，術(shù)中分離時距離膀胱尿道比較近，要盡量避免損傷膀胱尿道，分離時剝離面較寬，時間稍長，出血稍多。對于陰道后壁狹窄、粘連（炎癥手術(shù)史）、占位（腫瘤或腫塊）的患者，只能選擇陰道前壁或側(cè)壁入路。術(shù)中需要修補(bǔ)陰道后壁（直腸）的患者，可以選擇陰道后壁入路暴露骶棘韌帶，術(shù)中分離時距離直腸比較近，要盡量避免損傷直腸，分離時剝離面較寬，時間稍長，出血稍多。對于陰道前壁狹窄、粘連（炎癥手術(shù)史）、占位（腫瘤或腫塊）的患者，只能選擇陰道后壁或側(cè)壁入路。

經(jīng)陰道前壁、陰道側(cè)壁、陰道后壁三種入路的注意事項(xiàng)：（1）在陰道粘膜下方注射水墊分離陰道壁和壁下疏松組織時，可加入少量垂體加壓素、腎上腺素。合并高血壓的患者換成縮宮素，減少出血，陰道粘膜下方注射水量需充分，一般陰道前后壁可以注射60 mL 生理鹽水，陰道側(cè)壁少些。（2）縫合骶棘韌帶時距離坐骨棘1 cm～3 cm，超出范圍容易損傷坐骨神經(jīng)、陰部內(nèi)血管以及骶叢血管。坐骨棘韌帶掛入深度0.8 cm，過淺容易撕脫，過深容易損傷血管神經(jīng)。（3）若陰道頂端過寬，可行雙側(cè)骶棘韌帶固定，減少傾斜。如患者經(jīng)濟(jì)允許，為更好地緩沖，增加懸吊的粘連面，可以采用網(wǎng)片縫合宮頸陰道及骶棘韌帶，使用網(wǎng)片者埋置稍深，加強(qiáng)術(shù)后抗生素的應(yīng)用，可以減少網(wǎng)片暴露的機(jī)會，使用網(wǎng)片成功的術(shù)式優(yōu)于不使用網(wǎng)片的術(shù)式［7］。（4）所有小子宮患者應(yīng)盡可能保留子宮，均行子宮主骶韌帶復(fù)合體與骶棘韌帶固定。因?yàn)楸Ａ糇訉m的術(shù)后效果優(yōu)于切除子宮者，宮頸＞5 cm 者則需截除部分宮頸，以減輕術(shù)后陰道腫物感［8］。老年大子宮患者或子宮病變者，切除子宮，行陰道穹窿粘膜下與骶棘韌帶固定。

綜上所述，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)三種入路的療效肯定，簡潔易行。可根據(jù)有無尿道膀胱、直腸脫垂，有無陰道壁炎癥粘連占位，以及醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度、習(xí)慣、手術(shù)器械等情況，選擇陰道前壁、側(cè)壁或后壁入路。