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    個(gè)體化肺保護(hù)通氣對(duì)老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

    2021-12-14 07:35:28周建偉王傳光王武徐宏濤高麗娟黃燕鄭芳堯銀光
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:腦氧頸靜脈個(gè)體化

    周建偉 王傳光* 王武 徐宏濤 高麗娟 黃燕 鄭芳 堯銀光

    術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為定向、思維、記憶等中樞神經(jīng)功能改變[1]。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚,大多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果,包括高齡、酗酒、藥物、電解質(zhì)紊亂、腦氧供需失衡等[2]。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)[3],在手術(shù)氣腹、麻醉應(yīng)激下易出現(xiàn)POCD,而且影響患者恢復(fù)。有研究指出,肺保護(hù)性通氣可促進(jìn)腦氧供需平衡,存在降低術(shù)后POCD 風(fēng)險(xiǎn)的潛在作用,但保護(hù)性通氣并未體現(xiàn)個(gè)體化[4]。本研究擬評(píng)價(jià)個(gè)體化肺保護(hù)通氣策略對(duì)腹腔鏡胃癌根治患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月于本院行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的老年患者89 例,年齡65~85歲,其中3 例因術(shù)中出血改開腹而退出研究,最終納入86 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn):具有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;酒精依賴或藥物依賴者;電解質(zhì)紊亂者;心功能Ⅱ級(jí)以上者;術(shù)前血紅蛋白<10 g/dL、BMI>30 kg/m2;智力低下或溝通障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各43 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后,行橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、動(dòng)靜脈血?dú)夥治?、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)以及麻醉深度(depth of anesthesia,DOA)。麻醉誘導(dǎo):靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、舒芬太尼0.2~0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15~0.2 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,氧流量2 L/min,F(xiàn)iO2為0.50。術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚150~200μg/(kg· min),瑞芬太尼0.2~0.4 μg/(kg·min),維持麻醉深度BIS 為45~55,間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持術(shù)中肌肉松馳,直至手術(shù)結(jié)束前30 min 停藥。術(shù)中氣腹壓力設(shè)置為12 mmHg。術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊0.2 mg/kg),控制術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分<4 分,當(dāng)疼痛VAS 評(píng)分>4 分時(shí)追加帕瑞昔布40 mg 用于鎮(zhèn)痛。

    1.3 個(gè)體化肺保護(hù)通氣 患者VT 值按照身高校準(zhǔn)體重(PBW)公式計(jì)算,PBW(男)=50+0.91[身高(cm)-152.4],PBW(女)=45.5+0.91[身高(cm)-152.4]。對(duì)照組VT 值采用9 mL/kg(PBW)設(shè)置,呼吸頻率設(shè)置為12~14 次/min,I:E 設(shè)置為1:2,無呼氣末正壓(PEEP)和容量遞增鼓肺(RMs)。觀察組VT 值采用7 mL/kg(PBW)設(shè)置,呼吸頻率設(shè)置為14~18 次/min,I ∶E 設(shè)置為1 ∶2。在氣腹建立后,進(jìn)行容量遞增鼓肺(RMs):調(diào)節(jié)呼吸頻率及I ∶E 分別為8 次/min、1 ∶1,VT 值由7 mL/kg 開始逐步遞增2 mL/kg,每步維持3 個(gè)呼吸周期,直至氣道峰壓達(dá)40 cmH2O,RMs 完成后呼吸參數(shù)設(shè)置同前,增加PEEP 設(shè)置14 cmH2O,每1 min 遞減2 cmH2O,直至4 cmH2O,期間觀察動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance,Cdyn),據(jù)此確定患者最佳PEEP 值后,聯(lián)合低VT(7 mL/kg)及RMs(次/30 min)[5]。兩組術(shù)中均應(yīng)用允許性高碳酸血癥方案,維持PETCO2在55 mmHg 以下[6]。

    1.4 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)前15 min(T0)、術(shù)中1 h(T1)、術(shù)后1 天(T2)和術(shù)后3 天(T3),同步采集橈動(dòng)脈和頸靜脈血樣,采用i-STAT 便攜式血?dú)夥治鰞x測(cè)定頸靜脈血氧分壓(PjvO2)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、平均血壓(MBP)、頸靜脈血乳酸(Jlac),根據(jù)Fick 公式計(jì)算腦動(dòng)靜脈氧含量差(Ca-jvDO2)。(2)于T0~T3 各時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血4 mL,離心取上清液,-20 ℃保存。采用雙抗體夾心ELISA 法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平,按照試劑盒(上海西唐生物科技有限公司)說明書操作,然后上酶標(biāo)儀于450 nm 波長(zhǎng)處測(cè)定吸光度(D),并換算成VEGF 值。(3)于T0、T2、T3 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE 評(píng)價(jià)表)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的橈動(dòng)脈和頸靜脈血?dú)夥治黾癈a-jvDO2、VEGF 比較 與對(duì)照組比較,觀察組T2、T3 的氧合指數(shù)均顯著提高,觀察組T2 的Ca-jvDO2、Jlac 均顯著降低。兩組的VEGF、MBP 比較,未見明顯差異。見表2。

    表2 兩組患者的橈動(dòng)脈和頸靜脈血?dú)夥治黾癈a-jvDO2比較(±s)

    注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

    組別時(shí)間OI(mmHg)P 值Ca-jvDO2(mL/L)P 值Jlac(mmol/L)P 值VEGF(pg/mL)P 值MBP(mmHg)P 值觀察組T0402±450.8565.8±1.10.9631.2±0.20.442356.3±77.80.464108.5±8.40.137 T1469±810.6215.2±1.00.4211.1±0.20.158380.1±71.70.55289.5±8.80.496 T2398±50*0.0025.2±0.9*0.0321.0±0.4*0.040443.5±73.60.20298.4±7.10.594 T3388±55*0.0255.6±0.80.4191.3±0.30.265396.7±64.00.34293.9±9.20.485對(duì)照組T0404±51-5.8±1.0-1.1±0.2-343.0±71.7-105.3±8.8-T1458±104-5.4±1.0-1.2±0.3-370.7±55.6-90.9±8.6-T2354±59-5.7±1.0-1.3±0.6-470.6±98.3-97.4±8.1-T3355±64-5.8±0.9-1.4±0.3-414.4±86.3-95.5±9.0-

    2.2 兩組患者圍術(shù)期的MMSE 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 天的MMSE 評(píng)分為(22.7±1.7)分,對(duì)照組為(20.7±1.8)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

    圖1 兩組患者圍術(shù)期的MMSE評(píng)分比較

    3 討論

    目前,腹腔鏡胃癌根治性切除是胃癌最常用的治療手段,術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用、腦氧供需失衡等因素導(dǎo)致術(shù)后早期POCD 的發(fā)生率升高,不僅影響患者恢復(fù),還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[7]。本研究選擇丙泊酚和順式阿曲庫(kù)銨作為主要的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物,以避免吸入麻醉藥等產(chǎn)生的副作用[8-9]。圍術(shù)期采用Cdyn 滴定確定PEEP聯(lián)合小潮氣量(7 mL/kg)通氣及每30 minRMs 一次的保護(hù)通氣方案,PEEP 滴定值在(6.9±1.6)cmH2O,未見對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響,SVV 均在13%以下確保該方案的安全性。

    通過觀察本研究?jī)山M患者的圍術(shù)期氧合情況發(fā)現(xiàn),觀察組患者在術(shù)后1 天、術(shù)后3 天的OI 值均較對(duì)照組顯著提高,提示應(yīng)用個(gè)體化肺保護(hù)通氣可提高術(shù)后早期氧合功能,避免肺泡萎陷,提高肺泡攝氧能力。觀察組患者在術(shù)后1 天的Jlac、Ca-jvDO2均較對(duì)照組顯著降低,說明Ca-jvDO2越低患者腦血流灌注越充足[4],個(gè)體化保護(hù)性通氣方案不僅提升氧合功能,還可減少腦氧供需失衡事件發(fā)生。Ca-jvDO2可反映腦氧代謝與腦血流的相對(duì)關(guān)系,將其和MMSE 表共同用于評(píng)價(jià)術(shù)后早期是否發(fā)生POCD 具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組患者術(shù)后1 天的MMSE 評(píng)分顯著低于觀察組,通過比較Ca-jvDO2和MMSE 評(píng)分,發(fā)現(xiàn)個(gè)體化保護(hù)性通氣不僅可以顯著降低患者的Ca-jvDO2,還可增高術(shù)后MMSE 評(píng)分。WEI 等[10]研究表明,食道癌手術(shù)患者應(yīng)用肺保護(hù)通氣可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。CAO等[11]提出,VEGF 高表達(dá)對(duì)術(shù)后POCD 有一定的保護(hù)作用,VEGF 增加能夠有效促進(jìn)阻塞血管的再通,促使側(cè)支循環(huán)為神經(jīng)細(xì)胞提供良好的血液環(huán)境,同時(shí)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)抗凋亡蛋白bcl-2,加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[12]。BEAZLEY-LONG 等[13]研究發(fā)現(xiàn),VEGF-A的亞型VEGF165 作為一種內(nèi)源性異構(gòu)體,在腦缺血/缺氧過程中具有神經(jīng)保護(hù)作用。本研究對(duì)照組的VEGF較觀察組增高亦是對(duì)上述研究結(jié)論的印證,雖然術(shù)中各種應(yīng)激都會(huì)增加VEGF 的表達(dá),但組間差異不顯著,可能與患者術(shù)后應(yīng)激時(shí)間較短,且僅憑個(gè)體化保護(hù)通氣以減少腦氧供需失衡,此種應(yīng)激未必在VEGF 表達(dá)上有較為全面的體現(xiàn),同時(shí)本研究基于臨床工作為主,樣本量不足以分析VEGF 表達(dá)的差異。

    綜上所述,個(gè)體化肺保護(hù)通氣不僅可提高老年胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期的氧合功能,減少腦氧供需失衡事件的發(fā)生,還可有效降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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