原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)患者血管緊張素Ⅱ、尿酸、心功能指標(biāo)及血壓測量值的特征分析

徐陸貞 熊杜 熊敏

心房顫動(dòng)（下稱房顫）是一種高血壓人群高發(fā)的心律失常類疾病[1]。在患有高血壓合并房顫患者中，不協(xié)調(diào)的心房活動(dòng)可導(dǎo)致心房機(jī)械功能發(fā)生變化，從而導(dǎo)致平均收縮壓增加，引發(fā)脈壓增加[2]。血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）具有血管舒張功能，可調(diào)節(jié)人體血液循環(huán)[3-4]。AngⅡ減少，會(huì)引起血壓異常，誘發(fā)不良反應(yīng)[5]。血清尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，可由各種嘌呤氧化產(chǎn)生并隨尿液排出體外[6]。尿酸本身是否參與心房重構(gòu)尚不清楚，其可能是氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物或由房顫后代償性抗氧化引起，血清尿酸異常表達(dá)是高血壓的常見合并現(xiàn)象，但其與房顫間的關(guān)系，臨床尚無結(jié)論[7]。本研究旨在分析原發(fā)性高血壓合并房顫患者AngⅡ、尿酸、心功能指標(biāo)及血壓測量值的特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年3月至2020年8月浙江衢化醫(yī)院的原發(fā)性高血壓患者180 例，根據(jù)其是否合并房顫，分成觀察組90 例和對(duì)照組90 例。觀察組男48 例，女42 例，年齡53～79（67.0±6.8）歲，BMI（23.1±2.4）kg/m2，高血壓病程（8.8±3.0）年，吸煙36 例，飲酒37 例，合并糖尿病12 例，血脂異常41 例。對(duì)照組男53 例、女37 例，年齡51～79（66.4±6.3）歲，BMI（22.9±2.0）kg/m2；高血壓病程（8.6±3.1）年，吸煙40 例，飲酒35 例，合并糖尿病9例，血脂異常35 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010年中國高血壓防治指南》[8]；（2）房顫的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《心房顫動(dòng)基層診療指南》[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）先天性心臟??；（3）全身感染性疾病；（5）甲狀腺功能性疾??；（6）伴有原發(fā)性腎臟疾病或因其他因素導(dǎo)致腎功能受損、腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)文號(hào)：2021LW03）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 24h 動(dòng)態(tài)血壓檢測 使用北京迪姆DMS-ABP2動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀檢測24 h 動(dòng)態(tài)血壓。比較兩組患者的24 h 平均收縮壓（24 h average systolic blood pressure，24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h average diastolic blood pressure，24 h DBP）、日間最大收縮壓（maximum systolic blood pressure during the day，dHSBP）、日間最小收縮壓（minimum daytime systolic blood pressure，dLSBP）、日間最大舒張壓（daytime maximum diastolic blood pressure，dHDBP）、日間最小舒張壓（daytime minimum diastolic blood pressure，dLDBP）、夜間最大收縮壓（maximum systolic blood pressure at night，nHSBP）、夜間最小收縮壓（minimum systolic blood pressure at night，nLSBP）、夜間最大舒張壓（maximum diastolic blood pressure at night，nHDBP）、夜間最小舒張壓（minimum diastolic blood pressure at night，nLDBP）。

1.2.2 血漿AngⅡ、血清尿酸檢測 入院次日取患者空腹靜脈血3 mL，于4 ℃環(huán)境下3 000 r/min 離心10 min，將血漿保存在-80 ℃冰箱中，使用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿AngⅡ水平，試劑盒購自博奧賽斯公司。另收集空腹靜脈血2 mL，采用上述方法離心后留取上清液，使用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀以酶法測量血清尿酸水平，試劑盒購自寧波美康公司。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 由本院超聲科2 位副高職稱醫(yī)師使用美國GE 公司E9 超聲心動(dòng)診斷儀，設(shè)置探頭頻率為2～4 mHZ?；颊哌x取左仰臥位，于胸骨旁左心室長軸切面二維測定觀察左心房內(nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、心室間隔舒張末期厚度（interventricular septum thickness at diastole，IVSd），左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWd）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）、在心尖四腔切面，采用改良的Simpson′s 雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），然后代入Teichholtz 公式計(jì)算LVEF，連續(xù)測量3 個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較 見表1。

由表1 可見，觀察組患者24 h SBP、dHSBP、dLSBP、dLDBP、nHSBP、nLDBP 測定值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較（mmHg）

2.2 兩組患者的血漿AngⅡ、血清尿酸水平比較見表2。

表2 兩組患者的血漿AngⅡ、血清尿酸水平比較

由表2 可見，觀察組血漿AngⅡ水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血清尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 見表3。

由表3 可見，觀察組LAD、LVEDd、LVMI 檢測值均高于對(duì)照組，LVEF 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

3 討論

房顫與原發(fā)性高血壓的病理機(jī)制與腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAS）異常激活，導(dǎo)致心律不齊有關(guān)[10]。AngⅡ是RAS的關(guān)鍵因子之一。當(dāng)不具活性的血管緊張素Ⅰ經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為AngⅡ后，人體動(dòng)脈血管平滑肌會(huì)大幅收縮，并因此出現(xiàn)動(dòng)脈血壓增高現(xiàn)象，之后，人體的血管加壓素及促腎上腺皮質(zhì)激素等指標(biāo)也隨之高表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)醛固酮及腎上腺皮質(zhì)球體生成[11]。因此，形成AngⅡ是RAS 激活后導(dǎo)致血壓升高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，AngⅡ可通過刺激心肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞來誘導(dǎo)心血管結(jié)構(gòu)變化，使交感神經(jīng)末梢釋放大量去甲腎上腺素，冠狀動(dòng)脈及血液循環(huán)阻力因此增大，心臟正常的收縮或舒張功能受到影響[12]。大量研究顯示，血管緊張素AT1 受體是AngⅡ前述生物活性的啟動(dòng)因子[13-14]。

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，由于其溶解度低，可沉積在尿道或組織中，導(dǎo)致尿結(jié)石或痛風(fēng)。絕大部分的尿酸由腎臟排出體外，小部分則通過消化系統(tǒng)排出，當(dāng)人體出現(xiàn)腎臟功能或消化功能損傷時(shí)，血液內(nèi)的尿酸即可升高。

脈壓是動(dòng)脈彈性監(jiān)測指標(biāo)之一。研究已經(jīng)證實(shí)，脈壓升高可以促進(jìn)高血壓患者發(fā)生心血管和腦血管事件，隨著房顫發(fā)作程度加重，患者的24 h 收縮壓、舒張壓變異系數(shù)升高[15]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的24 h SBP、dHSBP、dLSBP、dLDBP、nHSBP、nLDBP測定值均高于對(duì)照組，而兩組24 h DBP、dHDBP、nLSBP、nHDBP 測定值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的血漿AngⅡ測定值高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者血清尿酸測定值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床中房顫患者最常見合并高血壓，其血壓升高促進(jìn)房顫的可能機(jī)制是：AngⅡ激活RAS，引發(fā)高血壓。長期高血壓會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性反映，內(nèi)皮細(xì)胞增殖和肥大，以及血管膠原纖維水平升高，動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)側(cè)膜玻璃體變性，導(dǎo)致血管僵硬增加并引起房顫。

多項(xiàng)研究表明，心室結(jié)構(gòu)損傷是原發(fā)性高血壓患者的常見并發(fā)癥[16]。本研究的結(jié)果表明，觀察組患者的LAD、LVEDd、LVMI 高于對(duì)照組；觀察組的LVEF 低于對(duì)照組。分析原因可能為脈壓增加，主動(dòng)脈僵硬可影響左心房壓力和直徑，而心負(fù)荷增加會(huì)影響心功能。RAS 的激活可導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生房顫，活化的RAS 在房顫的發(fā)生和持續(xù)中起重要作用，AngⅡ可改善心房電生理結(jié)構(gòu)與功能。

尿酸升高與機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥損傷有關(guān)，同時(shí)也與患者房顫后代償性抗氧化有關(guān)。已有研究表明黃嘌呤氧化酶可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及炎癥損傷從而誘導(dǎo)左心房重構(gòu)，并導(dǎo)致血尿酸異常增高[17]，但尿酸本身是否參與心功能受損尚不清楚，所以尿酸可看作是一個(gè)氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，尿酸升高可能是由發(fā)生房顫后代償性抗氧化引起。血清尿酸水平升高與炎癥激活增加和氧化應(yīng)激增加密切相關(guān)，其可激活促炎性細(xì)胞因子或激活RAS。炎癥激活和氧化應(yīng)激參與介導(dǎo)房顫的發(fā)生，并維持電生理和解剖基質(zhì)變化，分析其機(jī)制為房顫時(shí)左心房聚集炎癥因子被激活，心臟進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)進(jìn)一步促發(fā)和維持房顫[18-19]。高血壓患者血清尿酸異常升高也可能與患者腎臟尿酸排出功能受損有關(guān)，高血壓介導(dǎo)的血管微病變將引發(fā)組織缺氧，并增加機(jī)體乳酸量，并抑制尿酸清除。

本研究的對(duì)象均為原發(fā)性高血壓合并房顫患者，其血壓測量值的特征研究，有利于對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性地降壓，對(duì)預(yù)防高血壓合并房顫患者血壓變化有重要意義。尿酸是內(nèi)皮損傷、代謝綜合征檢測指標(biāo)之一，還可有效預(yù)測房顫風(fēng)險(xiǎn)[20]。尿酸異常增高和高血壓病程較長均為房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓病程較長還將導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而引發(fā)房顫。有研究表明尿酸水平與高血壓病程呈正相關(guān)[21]，但尿酸水平作用房顫的機(jī)制尚無確切結(jié)論，這有待于隨后的大樣本量的前瞻性干預(yù)研究。

綜上所述，原發(fā)性高血壓合并房顫患者血漿AngⅡ水平較高，心功能受損加重、血壓的晝夜節(jié)律改變較單純?cè)l(fā)性高血壓患者更顯著。