穩(wěn)定性冠心病的抗栓治療研究進(jìn)展

董奇超 蔣峻

穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD），歐洲稱之為慢性冠脈綜合征，美國(guó)則稱為穩(wěn)定性缺血性心臟病，是相對(duì)于急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）而言的。SCAD 通常包括3 種情況，即慢性勞力性心絞痛、缺血性心肌病、ACS 經(jīng)治療后疾病穩(wěn)定階段。盡管SCAD 患者缺血性事件的發(fā)生率低于ACS 患者，但這些患者心肌梗死、缺血性腦卒中和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍很高?？顾ㄖ委熓穷A(yù)防SCAD 患者心血管事件復(fù)發(fā)的藥物治療基礎(chǔ)。目前的指南推薦，是針對(duì)低至中度缺血危險(xiǎn)患者使用單藥抗血小板治療（single antiplatelet therapy，SAPT）及對(duì)部分高?；颊呤褂秒p聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的[1]。然而，即使充分采用規(guī)范的SCAD 二級(jí)預(yù)防，每年的心肌梗死或心血管病死亡率仍高達(dá)5%～7%[2-3]。如何實(shí)現(xiàn)更充分的抗栓治療、在進(jìn)一步降低心血管血栓性事件的同時(shí)不增加顯著出血是冠心病領(lǐng)域?qū)＜覀円恢标P(guān)注和探索的課題。迄今為止，許多大規(guī)模臨床研究已經(jīng)為SCAD 患者提供了多種抗栓策略，主要包括單純抗血小板藥物的抗栓方案和抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥的雙通道抗栓方案。本文就此兩種方案的研究進(jìn)展作一綜述。

1 單純抗血小板藥物的抗栓治療

在預(yù)防血栓形成方面，阿司匹林和P2Y12 抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等）是最常用的抗血小板藥物。這些藥物可以單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，即SAPT 或DAPT。

過去的50年中，SCAD 的長(zhǎng)期抗栓治療方案持續(xù)改進(jìn)。20 世紀(jì)80年代和90年代的多項(xiàng)研究表明阿司匹林對(duì)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防療效確切。針對(duì)阿司匹林在二級(jí)預(yù)防心血管疾病的多項(xiàng)研究，抗栓治療試驗(yàn)協(xié)作組進(jìn)行了Meta 分析，其得出的結(jié)論促使阿司匹林成為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物[4]。而隨著近代藥物的開發(fā)，更多種類的抗血小板藥物加入到SCAD 的抗栓治療隊(duì)列中來。

在CHARISMA 試驗(yàn)中，Bhatt 等[5]想要確定在阿司匹林中加入氯吡格雷能否降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件高危人群中的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風(fēng)險(xiǎn)。15603例患者（患有慢性心血管疾病或有多種血栓形成危險(xiǎn)因素者）被隨機(jī)分為兩組。DAPT 組患者接受低劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，對(duì)照組接受低劑量阿司匹林和安慰劑治療。在平均28 個(gè)月的隨訪中，DAPT 組的MACE 發(fā)生率為6.8%，對(duì)照組為7.3%（RR=0.93，95%CI：0.83～1.05，P＞0.05）。次要結(jié)局事件（包括因缺血性事件住院） 的發(fā)生率分別為16.7%和17.9%（RR=0.92，95%CI：0.86～0.995，P＜0.05）。嚴(yán)重出血率分別為1.7%和1.3%（RR=1.25，95%CI：0.97～1.61，P＞0.05）。由此得出，在SCAD患者或有多種心血管危險(xiǎn)因素的患者中，與單用阿司匹林比較，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林并未顯示出對(duì)缺血事件的益處，反而可導(dǎo)致中重度出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)的增加。雖然進(jìn)一步的亞組分析表明，DAPT 對(duì)有癥狀的患者（已確定有心血管疾病的患者）有潛在益處，但由于設(shè)計(jì)和分析方面的偏倚，這一結(jié)果有待驗(yàn)證。由此表明，無明確心血管疾病史的患者不應(yīng)使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療。

替格瑞洛是一種可逆性P2Y12 抑制劑，較氯吡格雷起效更快，血小板抑制效果更好。2015年，一項(xiàng)雙盲的隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)PEGASUS-TIMI 54 納入了21 162 例既往（1～3年前）心肌梗死的SCAD患者[6]。在接受低劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上患者們以1：1：1 的比例分配，分別加用替格瑞洛90 mg 2 次/d、替格瑞洛60 mg 2 次/d 和安慰劑。中位隨訪33 個(gè)月的結(jié)果顯示，3年MACE 發(fā)生率分別為7.85%、7.77%和9.04%（90、60 mg 替格瑞洛組與安慰劑組的危險(xiǎn)比分別為0.85、0.84，95%CI：0.75～0.96、0.74～0.95，均P＜0.01）。與安慰劑比較，兩種劑量替格瑞洛組的MACE 發(fā)生率均有所降低。替格瑞洛組心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)法出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）大出血率（90 mg 組為2.60%，60 mg 組為2.30%）高于安慰劑組（1.06%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但3 組顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率分別為0.63%、0.71%和0.60%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在THEMIS 試驗(yàn)中，Steg 等[7]在19 220 例50歲以上無心肌梗死及腦卒中病史的SCAD 伴糖尿病的患者中比較了替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林（DAPT 組）與單用阿司匹林的療效。經(jīng)過3.3年的平均隨訪，DAPT 組缺血性心血管事件發(fā)生率低于安慰劑組（7.7% 比8.5% ，HR=0.90，95% CI：0.81 ～0.99，P ＜0.05），TIMI 大出血發(fā)生率高于安慰劑組（2.2%比1.0%，HR=2.32，95%CI：1.82～2.94，P＜0.01），但致死性出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.2%比0.1% ，HR=1.90，95% CI：0.87 ～4.15，P ＞0.05）。DAPT 與對(duì)照組的不可逆損害：全因死亡、心肌梗死、腦卒中、致命性出血或顱內(nèi)出血的復(fù)合結(jié)局發(fā)生率相似（10.1%比10.8%，HR=0.93，95%CI：0.86～1.02，P＞0.05），出血的風(fēng)險(xiǎn)掩蓋了缺血的效益。

通過對(duì)上述3 項(xiàng)研究的分析可得，DAPT 在降低SCAD 患者缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。CHARISMA 試驗(yàn)及其亞組分析的結(jié)果，PEGASUS-TIMI 54、THEMIS 試驗(yàn)結(jié)果提示：既往心肌梗死、已確診心血管疾病的SCAD 患者在DAPT 治療中可獲益，而對(duì)僅有一些危險(xiǎn)因素如糖尿病的SCAD 患者進(jìn)行DAPT 治療無法獲得臨床凈收益。此外，通過上述兩項(xiàng)對(duì)替格瑞洛的試驗(yàn)可知，在行DAPT 方案治療時(shí)，60 mg 2 次/d 的替格瑞洛相較于90 mg 2 次/d 獲得臨床凈收益趨勢(shì)更高。

除了氯吡格雷和替格瑞洛，臨床仍有不少抗血小板藥物，如同為P2Y12 抑制劑的普拉格雷，磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑等，這些藥物與阿司匹林的聯(lián)用組成的DAPT 在治療SCAD 是否優(yōu)于氯吡格雷及替格瑞洛有待進(jìn)一步研究。對(duì)于SCAD，減少用藥劑量能否獲得更高的缺血出血事件凈收益也值得探究。

隨著治療方式的發(fā)展，特定療法的益處會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，正如阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中益處的轉(zhuǎn)變。盡管20 世紀(jì)80年代和90年代的試驗(yàn)明確了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的功效，但2018年發(fā)表的3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，阿司匹林對(duì)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防幾乎沒有凈益處，甚至對(duì)老年人呈有害趨勢(shì)[8-10]。分析顯示，相較于上世紀(jì)末的研究，這些一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)參與者的血壓、膽固醇水平及吸煙率都更低，他汀類藥物的使用率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歷史上阿司匹林試驗(yàn)的參與者。因此最新的歐洲和美國(guó)心血管指南降低了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中使用的證據(jù)等級(jí)，阿司匹林對(duì)SCAD 中二級(jí)預(yù)防的療效可能也隨著更多現(xiàn)代二級(jí)預(yù)防療法的加入而發(fā)生變化[4]?；蛟S在CHARISMA、PEGASUS-TIMI 54、THEMIS 試驗(yàn)中去除阿司匹林，單純使用P2Y12 的SAPT 反而能降低缺血事件而提升凈收益。

2 抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥的雙通道抗栓治療

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理生理學(xué)機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的侵蝕或破裂，使內(nèi)皮下基質(zhì)暴露于循環(huán)血液中。這激活了循環(huán)中的血小板，促進(jìn)血小板聚集并觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。此外，組織因子在局部的釋放使凝血因子X 轉(zhuǎn)化為Xa，繼而形成凝血酶、纖維蛋白，最終形成穩(wěn)定的血栓。因此，位于血管壁的血栓是血小板活化、纖維蛋白和凝血酶形成的結(jié)果。這些機(jī)制表明，除了抑制血小板聚集以外，抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈） 事件的發(fā)生也很重要。由此表明，對(duì)于SCAD 患者，除了控制心血管危險(xiǎn)因素以外，抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物的雙通道抗栓治療（dual pathway inhibition，DPI）也很有必要。從維生素K 拮抗劑到直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant drugs，DOAC）聯(lián)合阿司匹林的DPI，有許多學(xué)者為此做過探索，雖然對(duì)DPI 的結(jié)果大多來自于對(duì)ACS 患者的研究，但對(duì)SCAD 的抗栓治療也有一定借鑒意義。

一項(xiàng)包含了14 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta 分析比較了阿司匹林聯(lián)合華法林與單用阿司匹林在ACS康復(fù)后患者（25 307 例）中的療效，隨訪時(shí)間為3 個(gè)月至5年，結(jié)果顯示控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3的情況下，兩者聯(lián)合在預(yù)防缺血事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性血栓栓塞性腦卒中）方面優(yōu)于單獨(dú)服用阿司匹林（OR=0.73，95%CI：0.63～0.84，P＜0.01）, 但可使主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加一倍（OR=2.32，95%CI：1.63～3.29，P＜0.01）[11]。從結(jié)果綜合來看，患者的全因死亡率沒有降低，可能是因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)抵消了缺血受益。

自DOAC 上市以來，因其更優(yōu)的獲益、無需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整，逐漸取代維生素K 拮抗劑，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。迄今，在僅接受阿司匹林的ACS 患者中，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探索了不同DOAC 聯(lián)合阿司匹林的DPI 治療方案的潛力。在ESTEEM 試驗(yàn)中，直接凝血酶抑制劑西美拉加群和阿司匹林聯(lián)合使用的DPI 策略在ACS 患者中展現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)，與單獨(dú)使用阿司匹林比較，未增加出血發(fā)生率，且顯著降低缺血事件發(fā)生率[12]，然而，西美加群的肝毒性阻礙了對(duì)該方案進(jìn)一步探索。此外，RE-DEEM 試驗(yàn)、RUBY-1 試驗(yàn)及AXIOM-ACS 試驗(yàn)分別探索過達(dá)比加群、達(dá)雷沙班、來他沙班聯(lián)合DAPT 的DPI 方案，但該方案在ACS 患者中未對(duì)缺血事件產(chǎn)生明顯益處，因此，研究人員放棄了對(duì)這些藥物的研發(fā)[13-15]。在DOAC 中，對(duì)ACS 患者抗栓治療進(jìn)入臨床Ⅲ期試驗(yàn)的僅有Xa 抑制劑阿哌沙班和利伐沙班。然而由于使用阿哌沙班的DPI 方案出血風(fēng)險(xiǎn)增加，聯(lián)用利伐沙班的DPI 方案是迄今為止在ACS 患者抗栓治療的臨床Ⅲ期試驗(yàn)中唯一獲得成功的[16]。

在這些試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)SCAD 患者抗栓治療具有里程碑意義的COMPASS 試驗(yàn)應(yīng)運(yùn)而生[17]。該試驗(yàn)假設(shè)利伐沙班聯(lián)合阿司匹林或單獨(dú)使用利伐沙班比單獨(dú)使用阿司匹林能更有效地預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)，并且對(duì)SCAD 患者有較好的安全性。COMPASS 試驗(yàn)共招募了27 395 例患者（其中90%為SCAD 患者），并將這些患者隨機(jī)分配至3 個(gè)組，單用阿司匹林100 mg 1 次/d 組、聯(lián)用阿司匹林100 mg 1 次/d 及利伐沙班2.5 mg 2 次/d 組，或單用利伐沙班5 mg 2 次/d 組。結(jié)果顯示，與單用阿司匹林組結(jié)果比較，單用利伐沙班組并未減少M(fèi)ACE 發(fā)生率（5% 比6%，HR=0.89，95% CI：0.78 ～1.02，P ＞0.05），反而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)（3%比2%，HR=1.51，95%CI：1.23～1.84，P＜0.01）。另一結(jié)果比較令人欣喜，DPI 組較單用阿司匹林組主要結(jié)局事件發(fā)生率顯著降低（4%比6%，HR=0.74，95%CI：0.65～0.86，P＜0.01），雖然DPI 組也導(dǎo)致了更多大出血事件（3%比2%，HR=1.66，95%CI：1.37～2.03，P＜0.01），但其主要為易于治療的胃腸道出血而非增加致命性出血事件風(fēng)險(xiǎn)。綜合死亡率來看，DPI 組較單用阿司匹林組降低了23%。Michiel 等[18]通過對(duì)這項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的分析得出，與阿司匹林組比較，DPI 組的大出血風(fēng)險(xiǎn)僅在治療的第1年明顯增加。此后，DPI 組的大出血風(fēng)險(xiǎn)與單獨(dú)使用阿司匹林相似。與單用阿司匹林比較，聯(lián)合治療的凈效益隨著時(shí)間的推移而增加。因此，對(duì)于大多數(shù)SCAD 患者來說，阿司匹林聯(lián)合利伐沙班是一種較阿司匹林單藥治療更佳的選擇?；谶@項(xiàng)臨床試驗(yàn)，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了在SCAD 患者中利伐沙班2.5 mg 2 次/d 與阿司匹林75～100 mg 1 次/d 的聯(lián)用方案。后續(xù)，學(xué)者們又研究了DPI 方案中DOAC 的用藥所需持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示對(duì)于SCAD 患者，即使是聯(lián)合使用小劑量的阿司匹林，也應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間中斷或停用小劑量的利伐沙班[19]。

除了COMPASS 試驗(yàn)以外，ATLAS ACS 2-TIMI 51 和VOYAGER PAD 試驗(yàn)也表明，通過選擇性抑制Xa 因子來預(yù)防血栓形成的利伐沙班，減少了傳統(tǒng)上認(rèn)為主要是血小板相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件[20-21]。這可能與目前已在人體內(nèi)鑒定出4 種蛋白酶激活受體（proteinase-activated receptors，PARs）相關(guān)。PAR1 和PAR4 在人的血小板上表達(dá)，并可被凝血酶迅速激活，進(jìn)而導(dǎo)致血小板激活。故而Xa 因子抑制劑通過減少凝血酶的生成或抑制凝血酶的作用可降低PAR 介導(dǎo)的血小板活化。其他類型的細(xì)胞(如血管平滑肌細(xì)胞和白細(xì)胞)中的PAR 信號(hào)介導(dǎo)可致動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。Xa 因子通過激活PAR1 和PAR2，凝血酶通過激活PAR1，均可促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)以及內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的增殖。據(jù)此有學(xué)者提出，這是一種調(diào)控動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的機(jī)制，利伐沙班可能顯示出抗動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的作用[16，22]。因此可以認(rèn)為，利伐沙班的上述作用與P2Y12 抑制劑阻斷ADP 受體和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）的作用互補(bǔ)。這些協(xié)同作用支持上述藥物在臨床治療上的聯(lián)合應(yīng)用。

3 抗栓治療的合理選擇

在選擇抗栓治療方案前，應(yīng)充分權(quán)衡患者的缺血獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，使抗栓治療的凈收益最大化。為此，專家學(xué)者們擬摸索出一套完善的缺血與出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)用于指導(dǎo)抗栓方案的合理選擇。目前，臨床上已有較多評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于區(qū)分患者的缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)SCAD 患者的評(píng)分有：DAPT 評(píng)分、PRECISE-DAPT 評(píng)分、TRS2 及P 評(píng)分等[23]。學(xué)者們?cè)谇叭搜芯康幕A(chǔ)上通過權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)制定了SCAD 患者抗栓治療的流程（圖1）[24]。

圖1 穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者的抗栓治療流程（SAPT 為單藥抗血小板治療；DPI 為雙通道抗栓治療；DAPT 為雙聯(lián)抗血小板治療）

此外，血小板功能檢測(cè)和患者基因檢測(cè)指導(dǎo)下的用藥也在探索當(dāng)中。在P2Y12 受體抑制劑中，氯吡格雷和普拉格雷（噻吩吡啶類） 需要細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化才能成為活性代謝物?；虻亩鄳B(tài)性，特別是細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)功能缺失突變已被證明可導(dǎo)致氯吡格雷向活性代謝物的轉(zhuǎn)化受損，從而導(dǎo)致血小板高反應(yīng)性[25]。這在氯吡格雷使用的患者中較為常見（報(bào)道為7%～75%），然而在普拉格雷中則較少發(fā)生[26-27]。血小板高反應(yīng)性可增加支架內(nèi)血栓形成和MACE 發(fā)生率，而血小板低反應(yīng)性則與出血時(shí)間增加相關(guān)。因此血小板功能檢測(cè)和基因分型或許可以指導(dǎo)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)分層以及噻吩吡啶類P2Y12 受體抑制劑的個(gè)體化治療。

目前亦有一些針對(duì)ACS 患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果可供借鑒。TROPICAL-ACS 試驗(yàn)表明：在主要凈臨床獲益終點(diǎn)方面，在血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下普拉格雷降級(jí)為氯吡格雷并不劣于標(biāo)準(zhǔn)普拉格雷治療[28]。血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下的治療，缺血事件相近而出血事件（主要是小出血）減少。然而在使用氯吡格雷時(shí)，指導(dǎo)降級(jí)組中的10 例患者中有4 例在2周后因?yàn)檠“甯叻磻?yīng)性而重新使用普拉格雷。雖然該試驗(yàn)沒有檢測(cè)缺血事件的非劣效性，但血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)組的低MACE 發(fā)生率是可靠的。因此，在特定的臨床情況下，如出血風(fēng)險(xiǎn)高或近期發(fā)生出血事件，可以考慮采用血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)的P2Y12 抑制劑降級(jí)治療。在TAILOR PCI 試驗(yàn)中，通過對(duì)功能缺失等位基因攜帶者亞組分析顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與標(biāo)準(zhǔn)治療比較，基因檢測(cè)指導(dǎo)下的治療可減少M(fèi)ACE 發(fā)生率[29]。在植入冠脈支架的患者中，一項(xiàng)納入了11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和3 項(xiàng)觀察性研究、20 743 例患者的Meta 分析評(píng)估了基因檢測(cè)或血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下抗血小板治療與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的安全性和有效性[30]。結(jié)果顯示，基因檢測(cè)或血小板功能指導(dǎo)下進(jìn)行抗血小板治療，可顯著減少主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且可降低輕度出血風(fēng)險(xiǎn)；而兩組之間，在全因死亡和大出血的風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。綜合上述幾項(xiàng)研究結(jié)果來看，基因檢測(cè)或血小板功能指導(dǎo)下進(jìn)行抗血小板治療可以改善復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局，安全性良好。

4 小結(jié)

目前，阿司匹林是SCAD 患者抗栓治療的首選，然而最近的研究結(jié)果表明在他汀類等藥物的二級(jí)預(yù)防下以及日益增多的抗血小板藥物開發(fā)下，其在SCAD 患者抗栓治療中的地位有所下降。盡管現(xiàn)有的治療方法可以限制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展并穩(wěn)定現(xiàn)有斑塊，但缺血事件的殘留風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。對(duì)此，專家學(xué)者們一直在探索在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)情況下能夠進(jìn)一步減少血栓性事件的新方案。其中，COMPASS 研究中的DPI 方案是SCAD 抗栓治療臨床試驗(yàn)歷程中的一項(xiàng)重要突破，也為SCAD 的抗栓治療提供了新思路。此外，對(duì)于SCAD 患者的出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也在摸索當(dāng)中，以期在其指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使患者在缺血及出血的平衡中獲得最大凈效益。