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    心臟康復(fù)對急性ST 段抬高心肌梗死PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響

    2021-12-14 07:28:02方思王衛(wèi)萍
    心電與循環(huán) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:心臟康復(fù)發(fā)生率

    方思 王衛(wèi)萍

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床上常見的急危重癥之一,經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療本病的主要手段之一。但AMI 患者在PCI 術(shù)后很大程度上存在冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)風(fēng)險,嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后以及生活質(zhì)量。ISR 是指支架全程和(或)支架兩端5 mm 節(jié)段內(nèi)管腔的丟失[1]。ISR 是PCI 術(shù)后的并發(fā)癥之一,一般于PCI 術(shù)后6~9 個月發(fā)生。心臟康復(fù)主要通過康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)、戒煙、藥物和心理5 大處方,以及日常行為干預(yù),幫助冠心病患者達(dá)到改善心臟功能、增強體力,提高生活質(zhì)量,同時還能在一定程度上預(yù)防心力衰竭患者心血管事件的發(fā)生[2-3]。PCI 術(shù)后的心臟康復(fù)運動不僅可以控制冠心病的危險因素控制疾病進展,同時可以改善血管內(nèi)皮功能和冠狀動脈血流情況,增加心肌血流灌注,維持或增加心肌供氧,提高心臟的儲備能力[4],同時心臟康復(fù)可以大幅降低心血管疾病患者的死亡率和再入院率[5]。但目前我國心臟康復(fù)剛起步不久,心臟康復(fù)的參與率不高。本研究旨在探討心臟康復(fù)對ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI) 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率的影響,現(xiàn)報道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2016年12月至2018年12月浙江省人民醫(yī)院收治的STEMI 行急診PCI 術(shù)的患者31 例(康復(fù)組),其中男21 例,女10 例,年齡50~73(61.20±11.33)歲;選取同期AMI 行PCI 術(shù)的患者31 例作為對照組,其中男23 例,女8 例,年齡41~73(57.33±16.02)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P >0.05),一般資料比較見表1。STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)生的急性STEMI;(2)超聲心動圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)>50%,不伴右心室心功能不全;(3)經(jīng)常規(guī)治療后,病情穩(wěn)定且無明顯并發(fā)癥;(4)無認(rèn)知障礙,四肢活動正常年齡≤75 歲,愿意配合心臟康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 多部位心肌梗死或者廣泛前壁心肌梗死;(2)嚴(yán)重心律失常、未控制的心力衰竭[紐約心臟協(xié)會(New York Heart Disease Assocation,NYHA) 心功能分級Ⅲ~Ⅳ級]、心源性休克發(fā)作;(3)合并未控制的高血壓(>180/105 mmHg,或者靜息狀態(tài)下舒張壓>100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa);(4)合并肝腎功能不全、左束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)及運動系統(tǒng)疾??;(5)急或慢性感染加重期;(6)不穩(wěn)定心絞痛未控制。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(批準(zhǔn)文號:2021QT360),所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 急診PCI 術(shù)后藥物及康復(fù)治療 兩組患者行急診PCI 術(shù)后,均行相同的冠心病宣教及藥物治療。康復(fù)組進行評估各種危險因素和冠心病危險分層,并行心臟康復(fù),共3 期。對照組按照患者個人生活習(xí)慣進行日常生活和運動鍛煉,不進行系統(tǒng)的心臟康復(fù)治療,具體方法:(1)康復(fù)組根據(jù)患者病情和個體情況,制定和調(diào)整康復(fù)程序,以循序漸進和個體化為原則,進行心臟Ⅰ期、Ⅱ期康復(fù)和院外Ⅲ期康復(fù)指導(dǎo)。Ⅰ期康復(fù)從心臟重癥病房(coronary care unit,CCU)開始,逐步過渡到普通病房,整個康復(fù)過程主要由心內(nèi)科??谱o士、心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)技師及營養(yǎng)科、心理治療師組成的團隊共同參與,進行一對一指導(dǎo)??祻?fù)過程中的個體化評估流程參考文獻(xiàn)[7]。

    1.2.2 康復(fù)運動方式(1)Ⅰ期心臟康復(fù):第1 步評估患者,無胸痛和呼吸困難主訴,床上活動,醫(yī)護人員指導(dǎo)患者仰臥位兩腿分別做直腿抬高運動,角度30°,雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣,慢呼吸時放下,5 次/組,2 次/d,1~2 METs;第2 步床邊坐位為主或者站立,在第1 步的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者自身情況,決定是否站立,5 min/ 次,2 次/d,1~2 METs;第3 步開始床旁行走,10 min/ 次,2 次/d,2~3 METs;第4 步病室內(nèi)自由活動,可自行到洗手間進行各種清洗,10 min/次,2 次/d,可行6 min 步行試驗,3~4 METs[8]。(2)Ⅱ期康復(fù):指患者在結(jié)束疾病診療后,院外早期康復(fù)或者門診康復(fù)。目前本院通過心內(nèi)科門診隨訪形式,對患者建立心臟康復(fù)檔案,門診康復(fù)運動鍛煉指導(dǎo)。心內(nèi)??漆t(yī)生通過心內(nèi)科微信公眾號,微信隨訪患者,線上對患者進行一對一藥物指導(dǎo),營養(yǎng)師提供居家飲食指導(dǎo);心內(nèi)專科護士在線協(xié)助患者記錄日常心率及血壓等生命體征數(shù)據(jù),同時予戒煙宣教及指導(dǎo);康復(fù)技師根據(jù)患者出院時的心肺運動試驗及6 min 步行試驗結(jié)果,給患者制定個性化居家生活早期康復(fù)運動方案;心理治療師實時在線回訪患者心理情況。對康復(fù)組患者進行院外早期Ⅱ期心臟康復(fù),一般3 次/周,持續(xù)至出院后12 周,此階段的能量消耗控制在6~7 METs,心率在靜息時增加20 次/min,Borg 評分在12~13 分,每次訓(xùn)練30 min,推薦康復(fù)次數(shù)25~36 次(3 個月)。主要以中速走或者快走,或者慢速騎行自行車、慢速游泳等有氧運動為主,輔以抗阻運動或者柔韌性訓(xùn)練。門診定期復(fù)查心臟超聲及心電圖情況,心臟康復(fù)小組成員共同參與。(3)Ⅲ期心臟康復(fù):指社區(qū)康復(fù)或者是居家康復(fù)。此期再次利用心內(nèi)科微信公眾號、電話回訪及本院的健康大管家平臺指導(dǎo)康復(fù)組患者逐步增設(shè)心臟康復(fù)項目。

    1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者在PCI 術(shù)后10~12 個月均再次入院接受冠狀動脈造影檢查,記錄ISR 發(fā)生率;由一名心臟超聲醫(yī)生采用Philips EPIQ7C 超聲診斷儀檢測LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDd),左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESd)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率比較 見表2。

    由表2 可見,兩組患者ISR 發(fā)生率、ISR<50%發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組均無一例發(fā)生ISR≥50%。

    表2 兩組患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率比較[例(%)]

    2.2 兩組患者PCI 術(shù)后心功能指標(biāo)比較 見表3。

    表3 兩組患者PCI 術(shù)后心功能指標(biāo)比較

    由表3 可見,兩組患者入院時及隨訪結(jié)束時LVEF、LVESd 及LVEDd 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P >0.05)

    3 討論

    隨著心臟康復(fù)的開展并不斷推廣,國外研究顯示,心臟康復(fù)可減少或者避免PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生,使心血管事件發(fā)生率降低28%[9]。目前有關(guān)研究表明,ISR 與PCI 術(shù)后內(nèi)皮損傷及炎癥因子作用有關(guān)。炎癥細(xì)胞分泌的炎癥因子刺激血管平滑肌細(xì)胞的遷移和過度增生,導(dǎo)致組織再生和血管組織重構(gòu),促進冠狀動脈粥樣硬化[10-11]。血管內(nèi)皮損傷促使血小板黏附與聚集,產(chǎn)生血栓,導(dǎo)致血管腔的狹窄[12-14]。心臟康復(fù)通過運動增加血管的切應(yīng)力,釋放更多的一氧化氮,同時促使具有完整內(nèi)膜的冠狀動脈擴張,氧化壓力降低,減少支架植入位置血管內(nèi)膜的增生和重構(gòu),而減少ISR 的發(fā)生[15]。本研究冠狀動脈造影復(fù)查結(jié)果顯示,康復(fù)組1年內(nèi)ISR<50%發(fā)生率低于對照組,康復(fù)組和對照組均無一例發(fā)生ISR≥50%,與之前相關(guān)研究一致[16-18]。表明AMI 患者術(shù)后給予心臟康復(fù)運動鍛煉,可有效降低ISR 發(fā)生率。

    本研究顯示,兩組患者術(shù)后10~12 個月LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)外同類相關(guān)研究結(jié)果并不一致,其他同類研究采用了中高強度間歇性運動,運動負(fù)荷為心肺運動試驗中峰值功率的80%,踏車為主要運動形式,每次持續(xù)時間40 min[19]。本研究入選的所有病例LVEF>50%,通過循序漸進的鍛煉方式,運動心率控制在靜息心率基礎(chǔ)上增加20 次/min,每次運動時間為30 min,給予的運動強度較低,機體逐漸適應(yīng)運動鍛煉,形成長久的運動鍛煉習(xí)慣[20]。因本研究納入的人群是亞洲黃種人,運動耐力不如歐美的白種人群,故未采用中高強度的運動方案。

    綜上所述,基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估,給予系統(tǒng)的心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低STEMI 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率,改善患者心功能和生活質(zhì)量,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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