間接法建立長(zhǎng)春地區(qū)健康成人血清前清蛋白參考區(qū)間及與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)參考區(qū)間的比較

孫澤宇，柴佳彤，周 琪，許建成（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 . 檢驗(yàn)科；. 兒科，吉林長(zhǎng)春 130021）

參考區(qū)間是解釋患者檢驗(yàn)結(jié)果的基本工具。2010年，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)和國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)共同發(fā)布的EP28-A3c 指南[1]指出，通過(guò)預(yù)先定義好的標(biāo)準(zhǔn)獲得合格參考個(gè)體，再進(jìn)行分析，由此獲得參考區(qū)間的方法（直接法）是建立生物參考區(qū)間的標(biāo)準(zhǔn)方法。但由于過(guò)程復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、成本昂貴，直接法難以應(yīng)用到所有檢驗(yàn)項(xiàng)目。間接法是一種應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)存數(shù)據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)建模建立生物參考區(qū)間的方法，該法不僅簡(jiǎn)單易行，且成本較低[2-3]。

血清前清蛋白（Prealbumin，PA）是由肝臟合成的一種糖蛋白，不僅能反映肝臟炎癥程度[4]，還可提示某些疾病的變化及預(yù)后情況[5-7]。其在體內(nèi)含量少，更新率高，與血清清蛋白相比，半衰期較短，能更敏感地反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改變。因此，確定健康人群的PA 參考區(qū)間十分重要。本研究旨在應(yīng)用間接法建立血清PA 的參考區(qū)間，并驗(yàn)證其適用性，以期為本地區(qū)間接法建立參考區(qū)間提供借鑒依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6月～11月吉林大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中儲(chǔ)存的體檢中心健康體檢人群（年齡≥18 歲）的PA 檢測(cè)數(shù)據(jù)，根據(jù)就診卡號(hào)、姓名和年齡等信息，篩選同一來(lái)源數(shù)據(jù)并選取時(shí)間最早的檢測(cè)結(jié)果，排除信息不全和信息有誤的數(shù)據(jù)。剔除離群值后最終入組13 772 例，其中男性7 502 例，年齡18～93 歲；女性6 270 例，年齡18～89 歲。

1.2 儀器與試劑 使用日立7600-210 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，PA 測(cè)定采用免疫比濁法。試劑盒購(gòu)自邁克生物股份有限公司，校準(zhǔn)品為配套試劑校準(zhǔn)品，室內(nèi)質(zhì)控品購(gòu)自美國(guó)伯樂(lè)公司。

1.3 方法 所有體檢者均在空腹8h 后于肘前靜脈采集靜脈血4ml 至紅色分離膠-促凝劑真空采血管中，除去溶血、脂血和黃疸標(biāo)本，經(jīng)離心后2h 內(nèi)檢測(cè)完畢。全自動(dòng)生化分析儀由廠家每年校準(zhǔn)一次，每日常規(guī)樣品測(cè)試前至少檢測(cè)低、中、高三個(gè)水平的質(zhì)控品，待室內(nèi)質(zhì)控在控后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel 2007 和SPSS 26 對(duì)數(shù)據(jù)處理和分析。偏度～峰度檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布則進(jìn)行正態(tài)性轉(zhuǎn)換。使用杜奇法剔除離群值，計(jì)算數(shù)據(jù)分布的2.5 和97.5百分位數(shù)和四分位數(shù)間距（inter～quartile range，IQR）以及上下2 個(gè)離群值決定水平：決定上限=P75+1.5×IQR；決定下限=P25-1.5×IQR。剔除超出該范圍的數(shù)據(jù)，并繼續(xù)使用本方法直到剔除所有離群值[8]。按年齡分為18～30，31～40，41～50，51～60，61～70 和＞70 歲6 組，采用Z 檢驗(yàn)比較性別和年齡亞組差異，Z為計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，Z*為判斷限值，Z值和Z*的計(jì)算方法見(jiàn)公式1。若Z＞Z*，則認(rèn)為兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別建立參考區(qū)間[9]。非參數(shù)法計(jì)算P2.5，P97.5作為參考區(qū)間上下限，用Bootstrap 計(jì)算P2.5，P97.5的90%可信區(qū)間。

公式1：

注：X1和X2分別代表兩組的均值，S21和S22分別代表兩組的標(biāo)準(zhǔn)方差，n1和n2分別代表兩組的樣本例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)分布 呈非正態(tài)分布（P<0.05），再使用偏度-峰度檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析，偏度值為0.378，峰度值為0.444，判定為近似正態(tài)分布，±s為282.4±51.0mg/L。

2.2 離群值剔除 計(jì)算P25，P75和IQR，剔除前后的結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 入選數(shù)據(jù)及離群值剔除后的結(jié)果

2.3 性別和年齡差異比較及參考區(qū)間的建立 見(jiàn)圖1，表2。PA 在各年齡亞組不同性別間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＞Z*）。男性組PA 70 歲后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最佳年齡分段為18～70 歲，＞70 歲（Z=19.00,Z*=16.79）。女性組PA 無(wú)年齡差異。

表2 血清PA 的參考區(qū)間和可信區(qū)間（mg/L）

圖1 PA 在男女各年齡亞組中分布

2.4 參考區(qū)間的驗(yàn)證 根據(jù)我國(guó)2018年發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[10]，選擇2019年11月健康體檢者男性40例（18～70 歲和＞70 歲的個(gè)體各20 例)，女性20例的檢測(cè)結(jié)果驗(yàn)證生物參考區(qū)間，結(jié)果顯示落在參考區(qū)間之外的數(shù)據(jù)均不超過(guò)2 個(gè)，驗(yàn)證通過(guò)。

2.5 參考區(qū)間的比較 見(jiàn)表3。本研究建立的血清PA 參考區(qū)間存在性別差異，與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比，本研究建立得到的參考區(qū)間范圍較窄。與其他來(lái)源的參考區(qū)間相比存在一定差異。

表3 本研究血清PA 參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

3 討論

PA 是評(píng)價(jià)肝功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)之一。許多臨床實(shí)驗(yàn)室直接使用制造商或教科書(shū)給出的參考區(qū)間,但由于檢測(cè)儀器、檢測(cè)方法、受試人群等因素都會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，因此直接引用的參考區(qū)間可能并不適用于本地區(qū)人群。為使PA 在臨床診治中更為科學(xué)和實(shí)用，本研究旨在建立適合長(zhǎng)春地區(qū)的健康成人血清PA 參考區(qū)間。

此前報(bào)道使用體檢人群的數(shù)據(jù)，通過(guò)間接法得到的參考區(qū)間與我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)大致吻合，這表明間接法建立參考區(qū)間具有可行性。鑒于醫(yī)院數(shù)據(jù)中有可能存在錯(cuò)誤值導(dǎo)致最終獲得不準(zhǔn)確的參考區(qū)間，所以選擇合適的方法剔除離群值是難點(diǎn)所在，也是間接法建立參考區(qū)間的關(guān)鍵步驟。剔除離群值的方法較多[11-14]，本研究中PA 數(shù)據(jù)呈近似正態(tài)分布，不需進(jìn)行正態(tài)性轉(zhuǎn)換，故采用杜奇法剔除離群值，此法可減小多個(gè)相似離群值同時(shí)存在于單側(cè)所產(chǎn)生的掩蓋效應(yīng)，達(dá)到更優(yōu)化剔除。

本研究對(duì)13 772 例健康成人PA 檢測(cè)數(shù)據(jù)分析，建立的PA 參考區(qū)間存在性別差異，這與華東、重慶、上海等[15-17]地區(qū)研究結(jié)論一致。男性PA 值高于女性，驗(yàn)證了華東[15]地區(qū)的研究，這可能是因?yàn)槟行愿闻K體積大于女性，而肝臟大小直接影響合成PA 的能力[18]。本研究認(rèn)為男性PA 存在年齡差異，華東地區(qū)的研究顯示出相同結(jié)論，但兩地年齡分區(qū)略有不同，這可能是由于兩個(gè)研究的樣本數(shù)量相差較大所致。本研究建立的參考區(qū)間通過(guò)驗(yàn)證，證實(shí)該參考區(qū)間可應(yīng)用于長(zhǎng)春地區(qū)，區(qū)域化的參考區(qū)間可進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

本研究與我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和其他研究的參考區(qū)間相比，上下限略存差異，原因可能是：①納入的參考人群分布范圍不同；②實(shí)驗(yàn)室間使用的檢測(cè)設(shè)備和方法學(xué)有差異；③研究人群所在地域、生活方式、飲食習(xí)慣不同。本參考區(qū)間調(diào)查只針對(duì)長(zhǎng)春地區(qū)健康成人，兒童、孕婦、老年人等特殊人群的參考區(qū)間還需進(jìn)一步探討。不同地區(qū)及不同人群的參考區(qū)間不完全一致，因此有必要進(jìn)行更多的研究和進(jìn)一步驗(yàn)證以獲得可靠參考區(qū)間。本研究使用間接法建立了長(zhǎng)春地區(qū)健康成人血清PA 參考區(qū)間，為肝功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。各地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳航⑦m合本地的參考區(qū)間。