早期監(jiān)測和干預對控制乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫的效果評價＊

于 靖，孟愛鳳，劉臘根，章毛毛，葉 苗，程 芳

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］，但隨著綜合治療水平的提高，乳腺癌患者的生存率得到較大的改善，據(jù)報道［2］，美國乳腺癌的5 年生存率為88.6%，中國乳腺癌5 年生存率也已達到80.9%。因而患者術后生活質(zhì)量的提高成為人們關注的重點。淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～50%［3］，術后18個月為淋巴水腫發(fā)生的高峰期。淋巴水腫一旦發(fā)生，如不及時加以管理和治療，會逐步加重，不可逆轉(zhuǎn)［4］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。但在肢體未發(fā)生明顯腫脹的亞臨床階段，水腫是可逆的，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是關鍵。以往國內(nèi)的研究更多關注淋巴水腫的預防及不可逆階段淋巴水腫的治療，對早期管理關注較少。該研究通過對乳腺癌術后患者進行早期監(jiān)測和管理，幫助患者發(fā)現(xiàn)淋巴水腫的早期癥狀并給予及時干預，探討其對乳腺癌患者術后淋巴水腫預防和控制效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究采用歷史對照研究方法，選取2017 年1 月—6 月某腫瘤?？漆t(yī)院乳腺外科行乳腺癌手術的204 例患者為對照組，將2018 年6月—11 月在該院接受乳腺癌手術的211 例患者作為觀察組。最終完成整個隨訪過程的患者189 例，失訪22 例，失訪率為10.43%。該項目獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。納入標準：年齡18 歲及以上；病理檢查結果確診為乳腺癌者；自愿參加該研究，簽署知情同意書。排除標準：術前患有上肢淋巴水腫者；術前患肢損傷或感染者；患肢置管（如：PICC）；上肢骨折等導致不能測量基線數(shù)據(jù)者；有復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 指導患者術后第1 天開始進行常規(guī)功能鍛煉，并由責任護士宣教乳腺癌術后淋巴水腫發(fā)生的危險因素，預防淋巴水腫發(fā)生的注意事項，如何識別淋巴水腫發(fā)生的早期癥狀等并在出院前回示患者掌握情況，出院后1 周電話隨訪，詢問患者功能鍛煉及淋巴水腫預防注意事項掌握情況。

1.2.2 觀察組 在對照組干預方法的基礎上，增加以下干預措施：（1）為患者建立淋巴水腫監(jiān)測檔案，術前給患者測量雙上肢臂圍，分別測量5 個點：虎口處、腕橫紋、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm。（2）術后給患者發(fā)放淋巴水腫健康教育手冊，內(nèi)容包括：淋巴水腫發(fā)生的危險因素；預防淋巴水腫發(fā)生的注意事項；如何識別淋巴水腫的早期癥狀；如何正確測量臂圍。（3）出院前，指導患者每月測量臂圍一次，并記錄。指導患者將發(fā)生的肢體疼痛、腫脹、麻木等感覺自行記錄。（4）出院后定期隨訪，若患者未出現(xiàn)淋巴水腫，再次宣教淋巴水腫預防的相關注意事項；患者出現(xiàn)淋巴水腫自感癥狀，但患肢周徑比對側(cè)增加不足時2 cm 時，指導照顧者協(xié)助患者進行自我淋巴引流，宣教相關注意事項，并在下次隨訪時再次評估淋巴水腫發(fā)生情況；若患肢周徑比對側(cè)增加＞2 cm，則由淋巴水腫治療師介入治療。

1.3 資料收集對所有患者采用自制的一般資料調(diào)查表（包括患者年齡、BMI 指數(shù)、手術方式、是否化療、是否放療）收集一般資料；對照組通過電話隨訪收集術后18 個月的雙上肢周徑和自感癥狀評估。觀察組在術前測量雙上肢周徑，在術后指導患者每月自行記錄臂圍及自我報告上肢不適癥狀。

1.4 評價方法

1.4.1 上肢周徑（術前雙側(cè)基線和術后雙側(cè)周徑）使用軟尺測量上肢5 點周徑（虎口、腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm），并進行比較，任意一點患側(cè)比對側(cè)增加<2 cm 為輕度水腫，2～5 cm 為中度，>5 cm 為重度。

1.4.2 乳腺癌淋巴水腫癥狀 使用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表從患肢腫脹、沉重、疼痛、麻木、皮膚改變、緊繃等18 個項目24 個條目，在每月隨訪時對患者淋巴水腫自感癥狀發(fā)生情況進行評估。采用Fu M.R 等研發(fā)的乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（Breast Cancer and Lymphedema Symptom Experience Index，BCLE-SEI）對患者肢體的癥狀進行評估。該量表由24 個條目組成，每個條目按照0～4級進行計分，分別代表“沒有”至“非常嚴重”，得分范圍為0～96 分，得分越高說明癥狀程度越重。中文版BCLE-SEI 的Cronbach’s α系數(shù)為0.930～0.967，重測信度為0.705［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用（）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率等進行描述。對計量資料的比較采用方差齊性檢驗，符合方差齊性分布采用獨立樣本t 檢驗，不符合方差齊性分布采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗、當理論值大于5 時，采Pearson 卡方檢驗；當理論值大于1 且小于5 時，采用連續(xù)性校正卡方檢驗。

2 結果

2 組患者在年齡、BMI 值、手術方式、治療方法等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.1 2 組淋巴水腫發(fā)生情況的比較

2.1.1 2 組術后18 個月總體發(fā)生率的比較 對照組204 例患者中有39 例發(fā)生了不同程度的淋巴水腫，發(fā)生率為19.1%，而觀察組189 例患者中有42例發(fā)生了淋巴水腫，發(fā)生率22.22%，略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.1.2 2 組患者術后18 個月發(fā)生淋巴水腫嚴重程度比較 2 組患者術后18 個月均沒有發(fā)生重度淋巴水腫，觀察組有14.3%患者發(fā)生中度淋巴水腫，低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者術后18 個月發(fā)生淋巴水腫嚴重程度比較［例（%）］

2.2 2 組患者自感癥狀發(fā)生情況比較觀察組自感癥狀得分為（5.00±4.16）分，對照組得分為（7.33±5.823）分，對照組患者有較多的不適癥狀報告，兩者差異有統(tǒng)計學意義（t=2.78，P=0.008）。

3 討論

3.1 早期監(jiān)測和干預能有效控制乳腺癌術后繼發(fā)性淋巴水腫的進展繼發(fā)性上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，嚴重時影響肢體功能，導致自理能力下降，嚴重降低患者生活質(zhì)量。輕度淋巴水腫為可逆性的，中重度淋巴水腫一旦發(fā)生，將伴隨終身。目前，淋巴水腫尚無法根治，現(xiàn)有的治療方式也只能在一定程度上起到緩解癥狀的作用。因此，對于乳腺癌術后繼發(fā)性上肢淋巴水腫，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預至關重要。

由于之前的臨床上主要關注淋巴水腫的治療，對早期監(jiān)測和干預較少關注，因此，在臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者一旦因為淋巴水腫來醫(yī)院就診，已經(jīng)是中重度居多，這就失去了及時干預的時機。該研究結果顯示觀察組輕度淋巴水腫的總發(fā)生率略高于對照組，分析原因是是由于術后對患者的定期持續(xù)隨訪，加強了健康教育的效果，提高了患者對淋巴水腫的認識，對自身癥狀更加關注也更愿意在隨訪中報告相關癥狀。這樣有利于及時發(fā)現(xiàn)淋巴水腫的早期癥狀，為避免進展為中重度淋巴水腫提供了干預時機。

該研究結果顯示，觀察組中度淋巴水腫發(fā)生率低于對照組，表明早期的干預能夠有效的控制淋巴水腫的進展，這與國內(nèi)外研究結果一致［6，7］。分析原因是因為對觀察組人群在水腫發(fā)生早期即進行了自我淋巴引流干預及功能鍛煉等干預措施。在淋巴水腫早期，靜脈血流量代償性增加，淋巴管外壓力增加，而此時淋巴系統(tǒng)仍然具有一定的代償能力，此時進行自我淋巴引流，通過外力增加淋巴管的壓力［8］，同時進行功能鍛煉，利用手臂關節(jié)及肌肉活動產(chǎn)生的肌肉泵功能［9］，促使淋巴液回流，阻止其進展。

3.2 早期自我淋巴引流能夠緩解乳腺癌術后患者上肢不適癥狀乳腺癌患者由于手術的創(chuàng)傷，特別是進行腋部淋巴清掃的患者，手術導致局部淋巴結、神經(jīng)、血管等的受損，很多患者在術后1～2 年都會發(fā)生患側(cè)上肢麻木、疼痛等癥狀，給患者的日常生活造成很大的困擾［10-13］，課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)60%左右的人群會存在這樣的問題。該研究結果顯示，觀察組患者自我匯報的上述不適癥狀較對照組少，分析原因可能為在該研究中，對觀察組患者人群實施了自我淋巴引流操。該自我淋巴引流操是在遵循上肢淋巴循環(huán)通路的基礎上，創(chuàng)新出的一套完整的自我淋巴引流技術，指導患者每天晚上休息前自我淋巴引流一次。自我淋巴引流操共18 個動作，其目的是為了通過輕柔的手法，將淋巴循環(huán)較差的患側(cè)淋巴液引流至對側(cè)或身體其他淋巴循環(huán)較好的部位，減輕患側(cè)肢體淋巴循環(huán)的負擔，從而避免患側(cè)淋巴液積聚于皮下，同時促進局部血液循環(huán)，導致患側(cè)肢體不適癥狀或者淋巴水腫的發(fā)生。該研究結果和Cho 等［15］的研究結果相似，Cho 等研究證實手法淋巴引流可以有效緩解乳腺癌患者術后疼痛等癥狀。

該研究證實了對乳腺癌術后患者進行淋巴水腫監(jiān)測并在早期進行干預能有效控制淋巴水腫進展，但是該研究項目需要患者來醫(yī)院隨訪，導致了較高的失訪率，研究人員工作量也較大。在以后的研究中可以考慮通過微信、云門診等網(wǎng)絡平臺，或開發(fā)淋巴水腫自我管理的軟件提高隨訪的便捷性。此外可以將淋巴水腫風險預測模型納入臨床應用，篩查高危人群，進行針對性的預防和干預，提高患者自身對淋巴水腫的認知，同時也能減輕研究人員及臨床工作人員的工作量。