中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會 人類輔助生殖技術(shù)知情同意書推薦范本

全松，鄧成艷，黃學(xué)鋒，劉平，周燦權(quán)，馮云，郝桂敏，盧文紅，沈浣，師娟子，張松英，滕曉明，王曉紅，王秀霞，伍瓊芳，曾勇，鐘影，邵小光，孫瑩璞，孫海翔，黃國寧

(中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會)

(一)夫精人工授精知情同意書

我們夫妻因____________________(適應(yīng)證)到____________醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱生殖中心)接受夫精人工授精(以下簡稱AIH)助孕治療。

AIH是指將丈夫的精液在體外經(jīng)過醫(yī)學(xué)方法處理后，通過非性交方式注入女方生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)。治療過程主要包括：術(shù)前相關(guān)檢查、自然周期或藥物刺激卵巢周期監(jiān)測卵泡發(fā)育、丈夫精液采集與醫(yī)學(xué)方法處理、人工授精、黃體支持及術(shù)后隨訪等。

醫(yī)生與我們夫妻對接受AIH助孕治療的以下問題做了充分溝通及討論：

一、AIH不是治療不孕不育癥的唯一方式，也可以采用其它方式進(jìn)行治療。

二、AIH作為一種輔助生殖技術(shù)目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲備功能、子宮環(huán)境等不同，治療結(jié)局也存在個體差異。目前，本生殖中心AIH助孕的臨床妊娠率約為________%。

三、治療過程中可能出現(xiàn)下列不良反應(yīng)及并發(fā)癥，或其它不可預(yù)測的意外情況，以及針對相關(guān)情況需要采取的預(yù)防和治療措施。

1.自然周期監(jiān)測卵泡發(fā)育可能出現(xiàn)：

①無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，放棄治療。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

2.藥物刺激卵巢周期可能發(fā)生：

①無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，取消AIH周期。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

③3個及以上優(yōu)勢卵泡發(fā)育：取消AIH周期；或選擇行卵泡穿刺，保留1～2個優(yōu)勢卵泡后繼續(xù)治療；或改為體外受精-胚胎移植助孕治療。

④卵巢過度刺激綜合征，需要相應(yīng)治療。

⑤卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢壞死等，需要急診手術(shù)。

⑥藥物過敏反應(yīng)，需予以相應(yīng)處理。

3.授精當(dāng)日可能發(fā)生：

①男方精子數(shù)量或質(zhì)量達(dá)不到要求。

②無法獲得新鮮精液且無冷凍精液。

③其它原因，如精液來源不明等。

針對上述情況，需取消AIH周期。

4.授精手術(shù)可能發(fā)生：

①宮頸少量出血。

②插管困難，疼痛。

③少數(shù)女方可能對精子發(fā)生過敏反應(yīng)。

④術(shù)后盆腔感染。

針對上述情況，需予以相應(yīng)治療或處理。

5.妊娠后可能發(fā)生：

①與自然妊娠一樣，有可能發(fā)生生化妊娠、胚胎停育而流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥，包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血等。

②多胎妊娠。根據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，雙胎妊娠建議行減胎手術(shù)，三胎及以上妊娠必須行減胎手術(shù)。

③傳染性疾病。由于不可能對夫妻雙方所有的傳染病進(jìn)行篩查，且有些傳染病處于窗口期或潛伏期，無法完全避免傳染性疾病的發(fā)生。

④與自然妊娠一樣的子代遺傳性疾病及其它出生缺陷。

四、自本知情同意書簽署之日起，至AIH本周期結(jié)束為止，夫妻雙方或一方均有權(quán)終止實(shí)施AIH助孕治療；如果發(fā)生法律條文下的夫妻婚姻狀態(tài)變更，生殖中心將按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，終止AIH助孕治療，以避免發(fā)生法律、倫理爭議及糾紛。

五、根據(jù)具體情況和所選擇的方案不同，完成一個AIH周期治療所需要的費(fèi)用有所差別，不論治療成功與否，所產(chǎn)生費(fèi)用均不予退還。

六、生殖中心需按照相關(guān)規(guī)定保護(hù)患者的隱私。

七、夫妻雙方的義務(wù)

1.承諾婚姻的合法性、有效性。

2.向生殖中心提供真實(shí)的身份證、結(jié)婚證及其它必要的證明，否則生殖中心將終止AIH助孕治療，已產(chǎn)生的費(fèi)用不予退還。

3.一旦發(fā)生多胎妊娠，應(yīng)盡快聯(lián)系生殖中心給予相應(yīng)處理，降低多胎妊娠的并發(fā)癥及母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

4.為保護(hù)母嬰安全，夫妻須配合生殖中心對妊娠情況及出生的子代進(jìn)行隨訪，提供詳細(xì)的通訊地址、聯(lián)系電話等個人信息。為保護(hù)個人隱私，當(dāng)聯(lián)系方式發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知生殖中心。若無法取得聯(lián)系，生殖中心可采取其它方式進(jìn)行隨訪。

5.通過AIH助孕治療出生的子代，與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權(quán)利和義務(wù)。

我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了上述內(nèi)容，且就我們關(guān)心的問題與醫(yī)生進(jìn)行了充分的討論，得到了滿意的答復(fù)，我們經(jīng)過了認(rèn)真、慎重的考慮，要求AIH助孕治療，自愿接受由此帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署本知情同意書。

其它特殊情況注明如下：

妻子(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

丈夫(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

醫(yī)生(簽字)：____________________ 日期：________年________月________日

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2022.12.002

(二)供精人工授精知情同意書

我們夫妻因____________________(適應(yīng)證)到____________醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱生殖中心)接受供精人工授精(以下簡稱AID)助孕治療。

AID是指將供者精液在體外經(jīng)過醫(yī)學(xué)方法處理后，通過非性交方式注入女方的生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)。治療過程主要包括：術(shù)前相關(guān)檢查、自然周期或藥物刺激周期監(jiān)測卵泡發(fā)育、供者精液的體外醫(yī)學(xué)方法處理、人工授精、黃體支持及術(shù)后隨訪等。

供者精液來源于國家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的人類精子庫。

醫(yī)生與我們夫妻對接受AID助孕治療的以下問題做了充分溝通及討論：

一、AID不是治療不育癥的唯一方式，如：除因睪丸生精功能障礙等所造成的不可逆性無精子癥外，有些患者還可采用自身精子通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(簡稱ICSI)，獲得與夫妻均有血親關(guān)系的子代。

二、AID作為一種輔助生殖技術(shù)目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲備功能、子宮環(huán)境等不同，治療結(jié)局也會存在個體差異。目前，本生殖中心AID助孕的臨床妊娠率約為________%。

三、治療過程中可能出現(xiàn)下列不良反應(yīng)及并發(fā)癥，或其它不可預(yù)測的意外情況，以及針對相關(guān)情況需要采取的預(yù)防和治療措施。

1.自然周期監(jiān)測卵泡發(fā)育可能出現(xiàn)：

①無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，放棄治療。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

2.藥物刺激卵巢周期可能發(fā)生：

①無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，取消AID周期。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

③3個及以上優(yōu)勢卵泡發(fā)育：取消AID周期；或選擇行卵泡穿刺，保留1～2個優(yōu)勢卵泡后繼續(xù)治療；或改為供精體外受精-胚胎移植助孕治療。

④卵巢過度刺激綜合征，需要相應(yīng)治療。

⑤卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢壞死等，需要急診手術(shù)。

⑥藥物過敏反應(yīng)，需予以相應(yīng)處理。

3.授精當(dāng)日可能發(fā)生：由于供精精液處理后不符合授精標(biāo)準(zhǔn)，又無法及時(shí)獲得合適的供精精液，需取消AID周期。

4.授精手術(shù)可能發(fā)生：

①宮頸少量出血。

②插管困難，疼痛。

③少數(shù)女方可能對精子發(fā)生過敏反應(yīng)。

④術(shù)后盆腔感染。

針對上述情況，需予以相應(yīng)治療或處理。

5.妊娠后可能發(fā)生：

①與自然妊娠一樣，有可能發(fā)生生化妊娠、胚胎停育而流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病及相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥，包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血等。

②多胎妊娠。根據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，雙胎妊娠建議行減胎手術(shù)，三胎及以上妊娠必須行減胎手術(shù)。

6.由于AID技術(shù)具有特殊性，盡管精子庫已按相關(guān)規(guī)定的要求，對供精者進(jìn)行了健康檢查、傳染性疾病及遺傳性疾病篩查，但仍無法完全避免傳染性疾病、子代遺傳性疾病及其它出生缺陷的發(fā)生。

四、自本知情同意書簽署之日起，至AID本周期結(jié)束為止，夫妻雙方或一方均有權(quán)終止實(shí)施AID助孕治療；如果發(fā)生法律條文下的夫妻婚姻狀態(tài)變更，生殖中心將按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，終止AID助孕治療，以避免發(fā)生法律、倫理爭議及糾紛。

五、根據(jù)具體情況和所選擇的方案不同，完成一個AID周期治療所需要的費(fèi)用有所差別，不論治療成功與否，所產(chǎn)生費(fèi)用均不予退還。

六、生殖中心需按照相關(guān)規(guī)定保護(hù)患者的隱私。

七、夫妻雙方的義務(wù)

1.承諾婚姻的合法性、有效性。

2.向生殖中心提供真實(shí)的身份證、結(jié)婚證及其它必要的證明，否則生殖中心將終止AID助孕治療，已產(chǎn)生的費(fèi)用不予退還。

3.一旦發(fā)生多胎妊娠，應(yīng)盡快聯(lián)系生殖中心給予相應(yīng)處理，降低多胎妊娠的并發(fā)癥及母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

4.為保護(hù)母嬰安全，夫妻須配合生殖中心對妊娠情況及出生的子代進(jìn)行隨訪，提供詳細(xì)的通訊地址、聯(lián)系電話等個人信息。為保護(hù)個人隱私，當(dāng)聯(lián)系方式發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知生殖中心。若無法取得聯(lián)系，生殖中心可采取其它方式進(jìn)行隨訪。

5.可在相關(guān)規(guī)定允許范圍內(nèi)獲得供精者有限的相關(guān)信息(如血型、體貌特征、學(xué)歷等)，但不得查詢供精者身份等其他信息。

6.通過AID助孕治療出生的子代，與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權(quán)利和義務(wù)。

7.按照相關(guān)規(guī)定，供精者對AID出生的子代不承擔(dān)任何責(zé)任與義務(wù)。

8.按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，盡管每一位供精者的精液最多只能使5名婦女受孕，但子代仍存在近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)。因此，子代結(jié)婚時(shí)可通過生殖中心進(jìn)行相關(guān)排查。

我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了上述內(nèi)容，且就我們關(guān)心的問題與醫(yī)生進(jìn)行了充分的討論，得到了滿意的答復(fù)，我們經(jīng)過了認(rèn)真、慎重的考慮，要求AID助孕治療，自愿接受由此帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署本知情同意書。

其它特殊情況注明如下：

妻子(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

丈夫(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

醫(yī)生(簽字)：____________________ 日期：________年________月________日