藥品臨床綜合評價方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

董名揚 王舒 菅凌燕

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）22-2813-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.22.23

摘 要 目的：了解我國藥品臨床綜合評價方法的應(yīng)用現(xiàn)狀，為開展藥品臨床綜合評價研究提供參考。方法：對我國藥品臨床綜合評價維度和評價方法進行綜述。結(jié)果與結(jié)論：藥品臨床綜合評價是圍繞藥品安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性等6個維度開展的全面的綜合評價。目前，藥品臨床綜合評價方法大體可分為證據(jù)收集和綜合分析決策兩方面，證據(jù)收集可采用文獻分析、問卷調(diào)研、真實世界數(shù)據(jù)分析等方法，綜合分析決策可采用德爾菲法、層次分析法、多準則決策分析法等分析方法。在證據(jù)收集層面，有效性、安全性及經(jīng)濟性評價建議采用文獻分析和真實世界數(shù)據(jù)分析，創(chuàng)新性、適宜性和可及性評價建議采用問卷調(diào)研。在綜合決策分析層面，應(yīng)根據(jù)實際情況選用合適的分析方法，如專家數(shù)量足夠時可采用德爾菲法，對同類別臨床藥品開展不同品種間的比較評價時可采用層次分析法進行直觀比較。

關(guān)鍵詞 藥品臨床綜合評價;評價維度;評價方法;應(yīng)用現(xiàn)狀

藥品臨床綜合評價是藥品供應(yīng)保障決策的重要技術(shù)工具，其相關(guān)工作的標準化、規(guī)范化、科學化、同質(zhì)化可助力藥事服務(wù)質(zhì)量的提升，保障臨床基本用藥的供應(yīng)與規(guī)范使用，控制不合理藥品的費用支出，更好地滿足人民群眾用藥的需求和國家藥物政策決策的需要。近年來，我國加強了對藥品臨床綜合評價工作的重點部署，并先后于2019年4月發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價工作的通知》、2020年11月發(fā)布了《關(guān)于藥品臨床綜合評價管理指南公開征求意見的公告》、2021年7月發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于規(guī)范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》[1-3]。隨著國家衛(wèi)生健康委《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》的權(quán)威發(fā)布，我國藥品臨床綜合評價有了相對完整的管理體系[3]。本文擬對近年來我國藥品臨床綜合評價維度和評價方法的現(xiàn)狀進行綜述，旨在為評價者進行藥品臨床綜合評價提供參考。

1 藥品臨床綜合評價維度

藥品臨床綜合評價是評價主體應(yīng)用多種評價方法和工具開展的多維度、多層次證據(jù)的綜合評價，其中評價維度是藥品臨床綜合評價的基石[3]。藥品臨床綜合評價發(fā)展至今，評價維度也一直在發(fā)生轉(zhuǎn)變。2011年11月中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會發(fā)布了《中國藥品綜合評價指南參考大綱》，2015年4月該專業(yè)委員會又發(fā)布了《中國藥品綜合評價指南參考大綱（第二版）》，2021年7月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》，三者關(guān)于藥品臨床綜合評價的維度及其內(nèi)容各不相同[3-5]，詳見表1。由表1可見，我國藥品臨床綜合評價的維度數(shù)量雖然在減少，但其評價內(nèi)容的覆蓋面更廣、科學性更高、實施性和應(yīng)用性更強。

2 藥品臨床綜合評價方法

藥品臨床綜合評價方法較多，不同的評價維度采取的評價方法也不盡相同，某一評價維度也可采取多種評價方法使評價更完整、更科學。國內(nèi)有學者研究認為，藥品臨床綜合評價過程從本質(zhì)上可分為證據(jù)收集和綜合分析決策兩個部分，其中證據(jù)收集過程是指收集藥品內(nèi)在價值因素的循證證據(jù)并確定證據(jù)等級，綜合分析決策過程是指根據(jù)證據(jù)及證據(jù)等級確定價值因素的權(quán)重，從而完成綜合決策[6]。目前，藥品臨床綜合評價常見的證據(jù)收集方法有文獻分析、問卷調(diào)研和真實世界數(shù)據(jù)分析，綜合分析決策方法有德爾菲法、層次分析法和多準則決策分析法，常用方法及其優(yōu)缺點[6-7]如表2所示。

2.1 證據(jù)收集

2.1.1 文獻分析 文獻分析是根據(jù)待評價的藥品及評價維度所構(gòu)建的規(guī)范檢索式，可借助其在Medline、Embase、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)等綜合數(shù)據(jù)庫，英國國家衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫（NHS economic evaluation database）、衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫（health economic evaluations database，HEED）等衛(wèi)生經(jīng)濟學數(shù)據(jù)庫，以及衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）相關(guān)數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)評價、Meta分析、經(jīng)濟學評價報告及HTA報告等，同時制定納入與排除標準并推薦遵循PICOS原則[確定研究所需研究人群（P）、干預(yù)措施（I）、對照措施（C）、結(jié)局指標（O）和研究類型（S）]開展研究。相關(guān)研究應(yīng)根據(jù)檢索策略在數(shù)據(jù)庫中進行檢索，由兩位研究人員根據(jù)納入與排除標準獨立進行文獻篩選，并提取基本信息、結(jié)局指標和質(zhì)量評價條目等資料，隨后進行偏倚風險評估，對系統(tǒng)評價和Meta分析使用AMSTAR量表[8]進行質(zhì)量評價，對經(jīng)濟學評價報告使用CHEERS量表[9]進行評價，對HTA報告使用國際衛(wèi)生技術(shù)評估組織協(xié)會（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制定的HTA checklist[10]進行評價，最后進行證據(jù)整合，對納入研究的數(shù)據(jù)特征（患者類型、樣本量、治療措施等）進行綜合比較與分析，形成研究結(jié)果并得出結(jié)論。

文獻分析的應(yīng)用十分廣泛，常被應(yīng)用于對藥品有效性、安全性及經(jīng)濟性的快速HTA。周華等[11]通過文獻分析篩選了4 488篇相關(guān)文獻，最終納入了4篇系統(tǒng)評價、2篇經(jīng)濟學研究、3篇HTA報告，通過對奧馬珠單抗治療兒童重度過敏性哮喘進行的快速HTA得出如下結(jié)論：該藥可顯著降低兒童重度過敏性哮喘急性發(fā)作的風險，緩解其臨床癥狀，減少用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且安全性較好，但奧馬珠單抗的價格昂貴，與安慰劑或哮喘標準治療方案相比不具有成本-效果優(yōu)勢。周洋等[12]初始檢索獲得了442篇文獻，最終納入了5篇Meta分析、6篇經(jīng)濟學研究、2篇HTA報告，其對伊伐布雷定治療慢性心力衰竭的快速HTA的結(jié)果顯示，對于使用心力衰竭標準治療后心率仍未達標或不耐受者，聯(lián)合使用伊伐布雷定可顯著改善其部分臨床結(jié)局指標，同時不增加安全性風險，且具有經(jīng)濟性，但該藥對患者心血管死亡率等終點結(jié)局的影響還需進一步研究。

文獻分析是藥品臨床綜合評價中最常用的方法之一，主要用于有效性、安全性及經(jīng)濟性等維度的綜合評價。文獻分析的優(yōu)點在于分析成本較低、效率較高，并且能進一步為整體評價工作提供基礎(chǔ)資料和信息;但該法也存在一定弊端，如收集文獻不夠全面、文獻質(zhì)量難以保證以及其他效度與信度的問題[6-7，11]。因此，評價者在使用文獻分析時要盡量全面檢索，并根據(jù)評價量表規(guī)范評價文獻質(zhì)量，使文獻分析結(jié)果科學、可靠。

2.1.2 問卷調(diào)研 問卷調(diào)研是指向醫(yī)師、護師、藥師和患者等發(fā)放問卷，調(diào)查其對藥品評價各維度下評價指標的主觀感受。在藥品臨床綜合評價中，因某些維度指標無法進行定量評價，故需采用問卷調(diào)研的方法進行定性評價。同時，評價者還可通過將問卷中的定性指標進行賦值，將其轉(zhuǎn)化為定量指標，從而達到指標量化的目的。該方法被普遍應(yīng)用在各種綜合分析決策模型中。例如，賈露露等[13]向10位兒童呼吸科臨床醫(yī)師和10位兒童呼吸科臨床藥師發(fā)放并回收了20份調(diào)查問卷，經(jīng)一致性檢驗后得到了16份有效問卷，并以問卷調(diào)研結(jié)果為參考，確定了兒童使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床綜合評價指標體系中的各項指標的權(quán)重;彭劍等[14]通過對醫(yī)師和患者發(fā)放調(diào)查問卷來確定了他汀類藥物調(diào)脂強度和藥品費用等評價指標的權(quán)重。

問卷調(diào)研主要用于藥品適宜性、創(chuàng)新性、可及性等評價維度的綜合評價，其優(yōu)勢在于具有較高的效率且操作簡單、分析成本較低，同時也具有一定的客觀性、統(tǒng)一性和廣泛性。因為問卷調(diào)研一般不需要在問卷上署名，被調(diào)查者可以完整地表達自己的內(nèi)心真實想法和實際情況。但問卷調(diào)研也存在一定的局限性，由于發(fā)放的問卷由評價者自行設(shè)計，因此就可能存在被調(diào)查者誤解、錯答和漏答的現(xiàn)象，缺乏一定的彈性。為此筆者建議，在進行問卷調(diào)研時，評價者一定要保證問卷的回收率和有效率，以確保調(diào)研所得資料的代表性和價值。

2.1.3 真實世界數(shù)據(jù)分析 真實世界數(shù)據(jù)是指真實世界環(huán)境中患者群體的健康信息以及診斷、治療、保健等相關(guān)數(shù)據(jù)，但值得注意的是，并非所有的真實世界數(shù)據(jù)經(jīng)分析后都能成為真實世界證據(jù)，只有滿足適用性的真實世界數(shù)據(jù)才有可能產(chǎn)生真實世界證據(jù)[15]。真實世界數(shù)據(jù)的來源包括但不限于衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)及其他病例數(shù)據(jù)庫等?；谡鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)分析的藥品臨床綜合評價可以根據(jù)研究人員能否控制治療成本或干預(yù)措施進行不同種類的研究：當研究人員能控制治療成本或干預(yù)措施時，可以進行隨機對照試驗研究或非隨機對照試驗研究;當研究人員不能控制治療成本或干預(yù)措施時，可以進行觀察性的橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究。賈立華等[16]通過回顧性分析抽查了某院2017-2019年應(yīng)用美羅培南的43例患者的治療數(shù)據(jù)，通過用藥頻度、藥物利用指數(shù)和肺部感染評分對美羅培南進行了藥品臨床綜合評價。

真實世界數(shù)據(jù)分析在有效性和安全性評價中的應(yīng)用比較廣泛，且由于真實世界數(shù)據(jù)是在患者住院期間所產(chǎn)生的，因此使用真實世界數(shù)據(jù)分析可增加研究評價的普適性和真實性。但真實世界數(shù)據(jù)也存在數(shù)據(jù)指標不全、不良反應(yīng)遺漏或隨訪信息不完整等不足，因此真實世界數(shù)據(jù)分析常被作為評價時輔助和補充的一種方法。

2.2 綜合分析決策

2.2.1 德爾菲法 德爾菲法，也稱為estimate-talk-estimate（ETE），是一種結(jié)構(gòu)化的交流方法，最初是作為一種依賴于專家小組的系統(tǒng)的交互式預(yù)測方法。該方法適用于面對面的會議，也被廣泛用于業(yè)務(wù)預(yù)測，且與其他結(jié)構(gòu)化預(yù)測方法相比，其在市場預(yù)測領(lǐng)域中的應(yīng)用更具優(yōu)勢[17]。近年來，德爾菲法在醫(yī)學各學科評價研究領(lǐng)域中的應(yīng)用也較為廣泛：張磊等[18]通過邀請全國18個省份的精神專科三級醫(yī)院48位副高職稱以上臨床專家，通過兩輪德爾菲專家咨詢?nèi)〉昧?種不同情況下抗精神病藥選用順序的推薦意見;王青等[19]選擇精神醫(yī)學、精神心理學、護理學等20位專家，采用德爾菲法，于2019年8月-2020年3月通過面對面、電子郵件等方式發(fā)送兩輪問卷，形成具有一定科學性和可靠性的穩(wěn)定期精神分裂癥患者康復方案。

德爾菲法具有群策群力的特點，能充分發(fā)揮各位專家的作用，亦能準確表達各位專家的分歧意見。但該方法也存在一定的局限性：缺少專家間的溝通交流，可能存在一定的主觀片面性;專家數(shù)量過多時易忽視少數(shù)人的意見，可能導致預(yù)測結(jié)果偏離實際;專家團隊組織者的主觀影響較大等。

2.2.2 層次分析法 層次分析法是美國運籌學家Saaty教授于20世紀70年代提出的一種實用的多方案或多目標的決策方法，是一種定性與定量相結(jié)合的決策分析方法，也是一種基于數(shù)學和心理學理論分析復雜決策的結(jié)構(gòu)化技術(shù)[20]。層次分析法在藥品臨床綜合評價中應(yīng)用的一般步驟為：確定目標層、準則層及方案層，構(gòu)建判斷矩陣，以一致性檢驗確定指標權(quán)重，生成評價結(jié)果。陳曉鳳[21]運用層次分析法對某縣人民醫(yī)院2009年門診處方藥的使用情況進行考察，同時結(jié)合臨床實際對處方藥使用的合理性進行分析評價。賈露露等[13]應(yīng)用層次分析法開展兒童使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的臨床綜合評價，通過對最終選取的5個一級指標和31個二級指標進行權(quán)重賦值和綜合評分，得出6種大環(huán)內(nèi)酯類藥物的綜合權(quán)重及評分排序。彭劍等[14]應(yīng)用層次分析法對臨床常用不同劑量的他汀類藥物進行綜合評價，使患者獲得最優(yōu)的個體化治療方案，并為臨床合理應(yīng)用他汀類藥物提供依據(jù)。

層次分析法可將定性數(shù)據(jù)與定量數(shù)據(jù)結(jié)合起來，同時其對定量數(shù)據(jù)的要求不高，具有簡潔、實用的優(yōu)點。但該方法也存在一定的局限性：運用層次分析法是為了在全部備選方案中選擇出較優(yōu)的方案，因此不能為決策提供解決問題的新方案;如果評價指標過多，數(shù)據(jù)統(tǒng)計量較大，確定權(quán)重的難度比較高。

2.2.3 多準則決策分析法 多準則決策分析法是一種能夠幫助決策者系統(tǒng)地考慮多種影響因素的數(shù)學評估方法，包括確定決策內(nèi)容、識別問題屬性、匯總識別及評分備選方案、為標準分配權(quán)重、根據(jù)屬性給備選方案打分、結(jié)合權(quán)重及評分完成總體分析以及不確定性分析等7個步驟[22]。Chapple等[23]使用多準則決策分析法對復雜性膀胱過度活動癥的現(xiàn)代藥物治療方案進行比較并得出結(jié)論，認為使用4 mg或8 mg非索羅定治療最有利。宋子揚等[24]提出，HTA聯(lián)合多準則決策分析法非常適宜用于我國兒童用藥臨床綜合評價體系方法學框架的構(gòu)建，并以哮喘控制類用藥評價為例初步驗證了上述方法的可行性。在藥品臨床綜合評價方面，總體來說多準則決策分析法的應(yīng)用有限，面對的挑戰(zhàn)也有許多，比如工作量較大、決策效率較低、評價成本較高等，但該法具有能顯著提高評價結(jié)果透明度、一致性和合理性的優(yōu)勢。

3 結(jié)語

藥品臨床綜合評價可為醫(yī)院藥品目錄的遴選、藥學服務(wù)和安全合理用藥水平的提高、衛(wèi)生健康資源配置效率的提升等提供一定的參考依據(jù)，是近年來相關(guān)研究的熱點問題，也是難點問題[3]。藥品綜合評價的維度與內(nèi)容一直在發(fā)生改變，直至2021年7月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳在其發(fā)布的《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》中明確了應(yīng)圍繞安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性等6個維度開展藥品臨床綜合評價[3]。目前，藥品臨床綜合評價方法大體可分為證據(jù)收集和綜合分析決策兩方面，證據(jù)收集可采用文獻分析、問卷調(diào)研、真實世界數(shù)據(jù)分析等方法，綜合分析決策可采用德爾菲法、層次分析法、多準則決策分析法等分析方法，每種方法各有利弊，每種維度適宜的評價方法也大不相同。在證據(jù)收集層面，有效性、安全性及經(jīng)濟性評價建議采用文獻分析和真實世界數(shù)據(jù)分析，創(chuàng)新性、適宜性和可及性評價建議采用問卷調(diào)研。在綜合分析決策層面，應(yīng)根據(jù)實際情況選用合適的分析方法，如專家數(shù)量足夠時可采用德爾菲法，對同類別臨床藥品開展不同品種間的比較評價時可采用層次分析法進行直觀比較。而如何基于目前指南要求的評價維度和內(nèi)容，利用現(xiàn)有的評價方法進行藥品臨床綜合評價方案的設(shè)計與執(zhí)行仍是今后研究的重點。

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（收稿日期：2021-08-30 修回日期：2021-10-07）

（編輯：鄒麗娟）