疥瘡誤診81例分析

萬(wàn)紅新

(漯河市第三人民醫(yī)院皮膚科，河南 漯河 462000)

疥瘡是由疥螨寄生于皮膚所致的傳染性皮膚病，通過(guò)接觸傳染，疥螨易侵入前臂、下腹部、臀部及皮膚薄嫩部位，如指縫、手腕、肘窩、腋窩、乳暈、臍周、外生殖器等。成人很少累及頭皮和面部，免疫受損者和嬰兒可累及所有皮膚。典型臨床表現(xiàn)多為對(duì)稱性，米粒大淡紅色或膚色小丘疹、丘皰疹，灰白色或黑色淺紋隧道，陰囊、陰莖、龜頭處發(fā)生3～5 mm的暗紅色疥瘡結(jié)節(jié)。瘙癢明顯，夜間瘙癢加劇。病程長(zhǎng)者可有濕疹樣、苔蘚樣變，繼發(fā)細(xì)菌感染可發(fā)生膿皰瘡、毛囊炎等。不典型疥瘡臨床表現(xiàn)多樣，極易被誤診，現(xiàn)對(duì)2015年3月—2020年6月漯河市第三人民醫(yī)院皮膚科被誤診的疥瘡患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 81例患者年齡2個(gè)月～80歲，中位年齡29.2歲，0～3歲9例(11.11%)，4～18歲17例(20.99%)，19～59歲47例(58.02%)，60歲以上8例(9.88%)。男54例，女27例，男∶女2∶1。病程1周～1 a。發(fā)病季節(jié)：春季17例(20.99%)，夏季11例(13.58%)，秋季25例(30.86%)，冬季28例(34.57%)。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床高度懷疑疥瘡，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一家有多人發(fā)病，且通過(guò)直接鏡檢或皮膚鏡或反射式共聚焦激光掃描顯微鏡 (reflectance confocal microscopy,RCM)下發(fā)現(xiàn)疥螨及蟲(chóng)卵或糞球，所有患者均符合疥瘡診斷[1]標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 皮損部位 81例患者中，皮損累及不同部位，其中指縫、手腕、肘窩和腋窩處皮損58例(71.60%)；會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)皮損27例(33.33%)；外生殖器19例(23.46%)；胸腹部48例(59.26%)；頭面部6例(7.41%)，均為嬰幼兒患者；其他部位20例(24.69%)。所有患者均自覺(jué)瘙癢，夜間更加明顯。

2.2 皮損形態(tài) 就診時(shí)皮損形態(tài)以丘疹、丘皰疹多見(jiàn)，疥螨隧道少見(jiàn)，其中有65例(80.25%)出現(xiàn)丘疹、丘皰疹；26例(32.10%)出現(xiàn)疥螨隧道；23例(28.40%)出現(xiàn)疥瘡結(jié)節(jié)；44例(54.32%)出現(xiàn)濕疹樣改變；3例(3.70%)出現(xiàn)繼發(fā)性化膿性感染病變。

2.3 誤診情況 81例患者身體各部位疥瘡被誤診的疾病情況。見(jiàn)表1。

表1 疥瘡患者被誤診疾病及原因

2.4 治療 給予止癢和抗感染等對(duì)癥治療，并給予硫黃軟膏或林旦霜外用，疥瘡結(jié)節(jié)外用或結(jié)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，同時(shí)進(jìn)行隔離，消毒衣服和寢具，同居者同時(shí)治療。規(guī)律治療2～5周后均治愈，停藥2周后復(fù)查均無(wú)復(fù)發(fā)。

所有患者均有1～5次就診史，平均診療 2.33 次；52 例(64.20%)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非皮膚科專科門診，其中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心12例，診所19例，藥店18例，育嬰店3例；29例(35.80%)首診科室為皮膚?？崎T診。

3 討論

3.1 誤診原因分析 本研究81例疥瘡患者中，皮損均發(fā)生在疥螨可能感染的部位，其中以手、腕及胸腹部多見(jiàn)。但被誤診的疾病多達(dá)11種，其中被誤診為濕疹者最高。張光亞等[2]、楊海瓊等[3]對(duì)被誤診的疥瘡患者研究發(fā)現(xiàn)，被誤診為濕疹的發(fā)生率也最高，誤診率分別占37.0%、45.0%，可能原因是皮損雖發(fā)生在疥瘡易感部位，但分析原因如下：① 現(xiàn)在個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣良好，出現(xiàn)過(guò)度清潔，導(dǎo)致皮疹癥狀輕，另外患者搔抓出現(xiàn)繼發(fā)性皮損改變。② 患者出現(xiàn)癥狀后，未到醫(yī)院就診，自行外用糖皮質(zhì)激素類藥物，而類固醇皮質(zhì)激素的局部應(yīng)用會(huì)使皮疹的形態(tài)及特征與其他一些皮膚病混淆或重疊[4]，從而導(dǎo)致誤診。③嬰幼兒患者最易被誤診為濕疹，本研究中有66.67%的嬰幼兒被誤診為濕疹，黃淑瓊等[5]及錢革等[6]的研究也證實(shí)此觀點(diǎn)，嬰幼兒疥瘡被誤診濕疹發(fā)生率為66.00%、15.38%，考慮與成人相比，嬰幼兒皮膚嬌嫩，皮損可累及面頸、掌跖等成人不易發(fā)病的部位，且嬰幼兒皮疹呈多形性，除了紅斑、丘疹、水皰、丘皰疹、結(jié)節(jié)等原發(fā)皮疹外，往往伴有結(jié)痂、糜爛、滲液、膿皰、鱗屑、色素沉著等繼發(fā)皮疹，使臨床醫(yī)生忽略其原發(fā)疥瘡感染。這些原因?qū)е陆戬徠p不典型，與濕疹臨床表現(xiàn)類似，且濕疹為常見(jiàn)疾病，醫(yī)生局限思維導(dǎo)致被誤診。

老年患者由于皮膚萎縮、干燥，免疫功能減弱，機(jī)體對(duì)疥蟲(chóng)及其代謝產(chǎn)物的反應(yīng)降低[7]，皮損通常較少，加之老年人喜愛(ài)熱水燙洗，反復(fù)的熱水洗燙而使臨床表現(xiàn)更加不典型，所以易被誤診為皮膚瘙癢癥。

部分疥瘡患者合并有一些其他皮膚疾病，如濕疹、尖銳濕疣、蕁麻疹等，本研究中因患者合并濕疹(8例)、銀屑病(1例)、尖銳濕疣(2例)、扁平苔蘚(1例)，誤診率達(dá)到14.81%(12/81)，醫(yī)生往往把疥瘡按其他皮膚病治療，導(dǎo)致疥瘡漏診誤診。

本研究結(jié)果顯示，患者在被正確診斷之前平均就診次數(shù)為2.33，64.20%患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非皮膚科專科門診，35.80%的患者首診科室為皮膚?？崎T診，但仍出現(xiàn)較多誤診情況，原因如下：①患者到正規(guī)醫(yī)院就診意識(shí)尚且薄弱。②目前疥瘡發(fā)病少，基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生對(duì)疥瘡認(rèn)識(shí)不足，未仔細(xì)詢問(wèn)接觸史。本研究中16例患者有明確疥瘡患者接觸史，而被忽略。有部分患者，因醫(yī)生對(duì)手指縫、陰囊部位以及嬰幼兒體格檢查不仔細(xì)，而導(dǎo)致誤診。③盡管有些患者考慮為疥瘡，但疥螨病直接鏡檢為陰性，也極易導(dǎo)致疥瘡被誤診[8]。

3.2 防止誤診措施 ① 掌握疥瘡典型的發(fā)病特點(diǎn)及嬰幼兒、老年患者的不典型表現(xiàn),提高診療水平。② 仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體，患者多具有與疥瘡患者的直接或間接接觸史，詢問(wèn)患者同居者或者身邊是否有類似癥狀的患者，仔細(xì)觀察疥瘡好發(fā)部位的皮疹，是否有疥瘡隧道或疥瘡結(jié)節(jié)。③ 進(jìn)行必要的檢查。病原學(xué)鏡檢陽(yáng)性率低，相關(guān)研究[9]曾提出，刮皮涂片鏡檢操作的敏感性僅為46%，可選用皮膚鏡或RCM檢查。有研究[10]報(bào)告顯示，皮膚鏡檢出疥螨的陽(yáng)性率高于經(jīng)典刮片法。CINOTTI 等[11]對(duì)148例患者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，RCM在疥瘡檢查中敏感性為 92%?？刂平戬弴?guó)際聯(lián)盟(IACS) 在 2018 年發(fā)表的疥瘡診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)中,將高功率成像設(shè)備下可見(jiàn)疥蟲(chóng)、卵或糞便作為確診疥瘡的條件之一[1]。④ 若患者合并有濕疹、癢疹等皮膚瘙癢性疾病，常規(guī)治療效果不佳時(shí)，可先按疥瘡診斷性治療1～2個(gè)療程并隨訪，可減少誤診誤治的發(fā)生。