外傷性睫狀體脫離的臨床治療觀察

曲建軍 翟 遲 臧 博

( 撫順市眼病醫(yī)院 ， 遼寧 撫順 113000 )

外傷性睫狀體脫離是一種由于急性眼部外傷所導(dǎo)致造成的眼內(nèi)睫狀體和鞏膜軸突部之間的分離。傷后的眼部睫狀體從眼球壁被完全撕脫,前房和睫狀體的上腔不完全連接,引起了房水引流量明顯增加,導(dǎo)致了持續(xù)性的低眼壓、淺前房、低眼壓性黃斑囊樣水腫和眼底視網(wǎng)膜水腫或皺褶等一系列的臨床醫(yī)學(xué)病理改變。進(jìn)而引起了視力下降[1]。在外傷睫狀體分離過程中因?yàn)檠蹓狠^低,眼球變軟,并且常常同時(shí)伴隨著淺前房、前房?jī)?nèi)積血、角膜水腫等多種臨床表現(xiàn),使得前房角鏡的檢查難以明確睫狀體分離的位置及其范圍。超聲生物顯微鏡(UBM)的廣泛應(yīng)用已經(jīng)為睫狀體脫離的診斷和治療工作提供了十分重要的客觀基礎(chǔ)。許多臨床研究表明,如何處理封閉好斷離口是否能夠治愈外傷性睫狀體脫離的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)我院接受收治療的28例(28只眼)人因睫狀體外傷引起的眼睫狀體脫離患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)和分析,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2017年6月-2020年6月在我院住院治療的眼部外傷導(dǎo)致睫狀體脫離的患者28例，其中男性23例,女性5例。年齡12-60歲,平均年齡39歲。納入診斷標(biāo)準(zhǔn):所有病人常規(guī)行眼睛視力、裂隙燈檢查、眼壓、房角鏡檢查以及眼部超聲生物顯微鏡檢查以明確診斷,其表現(xiàn)如下:(1)由于外傷引起的視力不同程度的下降;(2)前房淺甚至消失、前房深淺不一致、前房積血;(3)眼壓低于正常值的下限或眼壓明顯低于健側(cè)；(4)眼底癥狀表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、黃斑處可見放射性皺褶;(5)前房角鏡檢查:睫狀體帶增寬;睫狀體和鞏膜之間可見" v "字裂隙,尖端朝向后極部,在裂隙燈照明下光切線中斷,房角鏡是常規(guī)必要的檢查[2]；(6)對(duì)患者眼部進(jìn)行超聲生物顯微鏡(UBM)檢查,報(bào)告結(jié)果表明均發(fā)現(xiàn)有睫狀體的異常脫離;分離范圍<60°有5眼,60°-180°有16眼,>180°有7眼。

2 方法：﹙1)藥物治療。所有病人住院后均采用阿托品點(diǎn)眼進(jìn)行散瞳,使得虹膜組織向周邊擴(kuò)散在房角處,以有效地減少房水的流入?？诜姿釢娔崴善刻?-1.2mg /kg,每天晨起頓服,減輕外傷炎癥和睫狀體水腫,促進(jìn)房水的內(nèi)分泌代謝功能恢復(fù)正常。(2)手術(shù)治療。對(duì)于睫狀體脫離藥物保守治療1個(gè)月后睫狀體未完全復(fù)位者,采用睫狀體縫合手術(shù)治療,所有的手術(shù)都是由同一名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。手術(shù)步驟:術(shù)前再進(jìn)行UBM檢查明確睫狀體的脫離的范圍。標(biāo)記的分離點(diǎn)處應(yīng)進(jìn)行縫合。檢查分離區(qū)域范圍<180°時(shí),縫合區(qū)域范圍應(yīng)該是在分離區(qū)域向兩側(cè)延伸1個(gè)鐘點(diǎn)的范圍;檢查到睫狀體分離區(qū)域>270°時(shí),分2次進(jìn)行手術(shù),先標(biāo)記縫合部分和劃出區(qū)域范圍較寬的180°部分,術(shù)后再觀察治療4周左右,若睫狀體不能復(fù)位,眼壓下降無明顯升高者再次進(jìn)行手術(shù),將剩余的部分進(jìn)行縫合;術(shù)中以睫狀體脫離范圍內(nèi)最寬的處為中心,切穿鞏膜后引流排出睫狀體上腔積液,向兩側(cè)邊逐部切開,邊間斷地進(jìn)行縫合。手術(shù)步驟:作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣切口,距角膜緣后3.5mm 處作弧形1/2厚的鞏膜瓣,角膜邊緣后 3mm 處切開下方深層的鞏膜組織,排出睫狀體上的腔液。10-0尼龍線穿過睫狀體頭體部位的縱行肌和角膜邊緣后2. 5mm 寬處的鞏膜,每針橫向跨度約3- 4mm ,每針間隔約1.5 mm。3:00與9:00的鐘點(diǎn)方位不切穿透鞏膜,避免手術(shù)損傷睫狀后長動(dòng)脈和睫狀神經(jīng)組織。然后分層將板層鞏膜瓣和球結(jié)膜進(jìn)行縫合[3]。

3 結(jié)果：(1)眼壓恢復(fù)情況。7例保守治療患者和13例手術(shù)患者第1次術(shù)后眼壓恢復(fù)10-21 mmHg。6例手術(shù)病人第1次術(shù)后出現(xiàn)眼壓一過性升高(23-40mmHg),局部降壓應(yīng)用鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)眼及口服醋甲唑胺片等藥物進(jìn)行降眼壓處理,7天內(nèi)均將眼壓恢復(fù)至正常范圍,無需長期反復(fù)使用這些降低高眼壓的藥物。2例睫狀體分離>270°患者,第1次手術(shù)后眼壓持續(xù)6-8 mmHg,間隔1個(gè)月后檢查睫狀體脫離未復(fù)位,行2次手術(shù)后眼壓恢復(fù)至9 mmHg和12 mmHg。見表1。(2)治療后矯正視力的改善在所有接受治療的患者中,僅3眼的視力不明顯改善,其余25眼的矯正視力均得到了明顯改善,提高的幅度分別為3-6行，見表2。治療前11眼(39%)視力≤0.1,0.12-<0.5者17眼(61%)。治療出院后1mo 視力≤0.1者僅4眼(14%)。(3)患者出院后1個(gè)月UBM檢查睫狀體脫離治療后前房明顯變深或恢復(fù)正常,房角鏡檢查結(jié)果可以看到原睫狀體脫離點(diǎn)閉合,UBM檢查報(bào)告中明確提示了睫狀體基本完全正常復(fù)位。(4)患者出院后1個(gè)月的眼底變化情況:視盤邊界清楚,視網(wǎng)膜水腫明顯消退、黃斑區(qū)反光水腫明顯緩解、皺褶水腫減少、部分患者中心凹反光恢復(fù)。

表1 治療前、出院后1個(gè)月眼壓變化

表2 治療前、出院后1個(gè)月視力變化

討 論

眼球鈍挫傷是睫狀體脫離的主要發(fā)病原因[4],外傷性睫狀體脫離是直接導(dǎo)致外傷性低眼壓的主要發(fā)生原因,睫狀體脫離后抑制了房水的分泌,至使房水在眼內(nèi)引流異常,造成外傷后持續(xù)性低眼壓,從而對(duì)眼內(nèi)部組織和功能產(chǎn)生嚴(yán)重破壞,例如角膜水腫、晶狀體新陳代謝障礙、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜水腫或脫離、低眼壓性黃斑部水腫或皺褶,最終會(huì)造成對(duì)視力產(chǎn)生不可逆的損傷[5-7]。UBM的臨床應(yīng)用已經(jīng)給睫狀體分離癥的診斷和治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。UBM進(jìn)行檢查時(shí)病人處于俯臥位,可以清楚地發(fā)現(xiàn)因前房積血或其它原因引起導(dǎo)致的裂隙燈前房角鏡下無法發(fā)現(xiàn)的睫狀體斷離口,并且檢查的重復(fù)性好,可以清楚地顯示睫狀體脫離的程度,睫狀體與鞏膜間的離斷口程度和范圍,對(duì)于睫狀體脫離的早期診斷和治療效果的觀察都具有重要的科學(xué)性和臨床意義,是一種簡(jiǎn)單、容易操作、精準(zhǔn)無創(chuàng)地檢查和手段[8-9],為睫狀體脫離復(fù)位治療的成功率提供了可靠的保證。

目前關(guān)于睫狀體脫離實(shí)施保守治療或手術(shù)治療以及手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議[10]。查看在治療方面相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[11]:對(duì)于睫狀體脫離的早期,行藥物治療后可明顯地促進(jìn)其愈合。目前國內(nèi)外經(jīng)常采用的保守治療方式主要是散瞳藥、糖-皮質(zhì)激素、甘露醇、包扎傷者患眼。國外學(xué)者也一致認(rèn)為小范圍內(nèi)的睫狀體脫出患者可先對(duì)其進(jìn)行觀察6個(gè)月,不能復(fù)位者行手術(shù)治療,大范圍內(nèi)的睫狀體脫離需早期手術(shù)[12]。我們對(duì)本組28例的患者采用了藥物治療,藥物的治療在有效地減少了房水外流的同時(shí),也有效地減輕了炎癥的反應(yīng),從而有效地促進(jìn)了脈絡(luò)膜上腔內(nèi)的積液的吸收,促進(jìn)愈合。其中7例病人在治療1個(gè)月后, UBM示睫狀體脫離成功復(fù)位,眼壓逐漸恢復(fù)正常,視力改善,前房逐漸加深至正常,眼底的視網(wǎng)膜水腫逐漸減少或消退。對(duì)藥物的治療1個(gè)月,持續(xù)低眼壓、保守治療效果不明顯、存在睫狀體鞏膜斷離口等21例患者,我們實(shí)施手術(shù)縫合封閉離斷口。睫狀體脫離縫合復(fù)位手術(shù)是通過將脫離的睫狀體縫合固定到鞏膜的內(nèi)表面,關(guān)閉裂隙,阻止房水從裂隙處流入,恢復(fù)眼內(nèi)壓,復(fù)位睫狀體,術(shù)中切開和縫合的范圍應(yīng)超過睫狀體脫離區(qū)兩端各1個(gè)時(shí)鐘。合理掌握縫合睫狀體組織深淺度,避免縫合過深損傷晶狀體和增加眼內(nèi)出血幾率,過淺降低了復(fù)位的穩(wěn)固性等。術(shù)中并盡可能排凈脈絡(luò)膜上腔液體。若患者眼部玻璃體渾濁嚴(yán)重,可同時(shí)實(shí)施切除玻璃體術(shù),避免增殖組織損傷視網(wǎng)膜出現(xiàn)牽拉性脫離[13]。以有效提高患者手術(shù)后睫狀體的復(fù)位率,我們通過復(fù)位手術(shù)成功治愈了其余21例患者,復(fù)位了睫狀體,改善了患者的眼壓和視力,保護(hù)和恢復(fù)其視覺功能。

綜上所述,對(duì)于外傷性睫狀體脫離的患者,UBM的詳細(xì)檢查對(duì)于睫狀體脫離的診斷和治療具有重要意義。我們?cè)诿鞔_臨床診斷基礎(chǔ)上先進(jìn)行了藥物保守治療,本組中7例病人應(yīng)用了藥物保守治療,視力恢復(fù)良好。而對(duì)于睫狀體脫離范圍很廣的患者,發(fā)現(xiàn)藥物保守治療療效較差的情況下,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行睫狀體縫合復(fù)位手術(shù),盡早通過復(fù)位睫狀體來恢復(fù)傷眼眼壓,減少由于低眼壓引起的視功能進(jìn)一步受損。本組中21例病人應(yīng)用手術(shù)治愈,睫狀體分離縫合復(fù)位術(shù)依然被認(rèn)為是一種可靠有效的治療措施。