肉芽腫性小葉性乳腺炎123例超聲特征分析

林 韻， 林 云， 常建東， 周瑞娟

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一種以女性乳腺終末導(dǎo)管小葉單元為中心的非干酪性的肉芽腫性炎性疾病，是臨床乳腺外科較為少見的慢性炎癥性疾病[1]。GLM由Kessler等[2]于1972年首先提出，約占乳腺良性疾病的1.80%[3]。近年來，GLM發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，且多見于年輕女性，發(fā)病后患者會快速出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿腫、破潰等癥狀，乳房病損范圍較大，常與皮膚及周圍組織粘連，可并發(fā)竇道，病情兇險。若不及時治療，難以徹底治愈，還可能并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、對側(cè)乳房發(fā)病、下肢結(jié)節(jié)性紅斑等癥狀。而且GLM易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為12%[5]。本研究通過回顧性分析2018年1月至2020年10月我院收治的123例GLM患者的病歷資料，旨在探討超聲診斷GLM的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年10月我院胸外乳腺科收治的123例GLM患者的病歷資料，均為女性，年齡23～47(32.65±3.65)歲，腫塊最長徑9～90(43.22±2.35)mm，病程1～24(13.18±2.64)個月。合并下肢結(jié)節(jié)性紅斑27例，關(guān)節(jié)疼痛11例，高泌乳素血癥43例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前或穿刺前在我院行常規(guī)超聲檢查；(2)經(jīng)手術(shù)或粗針穿刺病理確診為GLM。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過GLM治療的患者；(2)合并糖尿病、心臟病、肝腎功能衰竭患者；(3)合并精神障礙無法溝通者。

1.3方法

1.3.1 超聲檢查及分型方法 應(yīng)用GE Logiq9型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測，探頭頻率9.0～12.0 MHz。待患者準(zhǔn)備就緒后由檢測人員協(xié)助患者仰臥于檢查床上，充分暴露乳房，探頭涂抹耦合劑，先對患者乳房行全方位、多角度的常規(guī)超聲檢查，并記錄患者病灶形態(tài)、大小、回聲、鈣化、周邊回聲有無增強等情況，以及有無累及皮膚、竇道，有無腫大淋巴結(jié)等信息。血流分級采用Alder分級法。其中：(1)結(jié)節(jié)型為病灶以低回聲結(jié)節(jié)為主，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部伴有小無回聲區(qū)。(2)團(tuán)塊型為病灶局限在一個象限，有連續(xù)的、邊界不清的片狀低回聲，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，直徑>3 cm，血流信號豐富。(3)膿腫型為病灶呈大片狀無回聲或混合回聲，內(nèi)見密集點狀回聲，周邊回聲增強，可見血流信號[6]。(4)竇道低回聲區(qū)型為腺體內(nèi)散在分布的多個不規(guī)則低回聲區(qū)，常跨越多個象限存在，低回聲區(qū)之間由竇道相通[7]。超聲圖像由2名具有5年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

1.3.2 病理檢查方法 病灶標(biāo)本以中性甲醛進(jìn)行固定，隨之進(jìn)行石蠟包埋切片，切片厚度為4～5 μm，使用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色法進(jìn)行染色，最后在光鏡下觀察病灶組織形態(tài)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1123例患者超聲檢查結(jié)果 123例GLM患者中，經(jīng)超聲檢查為結(jié)節(jié)型13例，團(tuán)塊型18例，膿腫型33例，竇道低回聲區(qū)型59例。四種分型在病灶周邊回聲增強、血流信號豐富、竇道、腋下淋巴結(jié)腫大、累及皮膚超聲表現(xiàn)上均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其中結(jié)節(jié)型主要表現(xiàn)為血流信號豐富；團(tuán)塊型主要表現(xiàn)為血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大；膿腫型和竇道低回聲區(qū)型均主要表現(xiàn)為周邊回聲增強、血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大。見表1。

表1 不同分型GLM患者的超聲表現(xiàn)[n(%)]

2.2不同分型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

2.2.1 結(jié)節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見大小約26 mm×11 mm的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻(圖1?)。彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging,CDFI)顯示左乳結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀血流信號(圖1?)。病理檢查見肉芽腫周圍類上皮樣細(xì)胞增生包繞，周圍多量淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞及中性粒泡浸潤，并見少量多核巨細(xì)胞聚集(圖1?；HE染色，×40)。

圖1 結(jié)節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

2.2.2 團(tuán)塊型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見范圍約47 mm×18 mm的低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻(圖2?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)見較豐富條狀血流信號(圖2?)。病理檢查見肉芽腫結(jié)節(jié)形成小葉結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)中央見脂質(zhì)空泡形成，周圍多量淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(圖2?；HE染色,×100)。

2.2.3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

患者左乳見大范圍混合回聲包塊，長徑及橫徑超過超聲窗，前后徑約25 mm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，囊壁增厚，內(nèi)可見密集點狀回聲，探頭加壓可見漂浮(圖3?)。CDFI顯示左乳包塊內(nèi)及周邊囊壁可見點條狀血流信號(圖3?)。病理檢查見乳腺腺管腺上皮單層立方排列，周圍存在肌上皮細(xì)胞，小葉內(nèi)間質(zhì)見多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞，部分區(qū)域組織細(xì)胞增生，肉芽腫形成(圖3?；HE染色，×100)。

圖3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

2.2.4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見數(shù)個低回聲區(qū)，低回聲區(qū)之間可見相通，并通向皮膚，形成竇道(圖4?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)及周邊見豐富血流信號(圖4?)。病理檢查乳腺組織被覆鱗狀上皮，間質(zhì)可見竇管樣結(jié)構(gòu)，竇管內(nèi)鱗狀上皮乳頭狀增生，部分上皮壞死、脫落，間質(zhì)炎性肉芽組織增生，大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(圖4?；HE染色，×40)。

圖4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

3 討論

3.1GLM發(fā)病原因目前尚未明確，有研究認(rèn)為GLM與乳腺導(dǎo)管內(nèi)富含蛋白分泌物以及脂肪外滲引發(fā)機體免疫反應(yīng)有關(guān)，也有研究認(rèn)為其與棒狀桿菌感染及高泌乳素血癥有關(guān)[8-9]。對于GLM的超聲分型研究較少且未有共識，有學(xué)者將GLM分為片狀回聲型、結(jié)節(jié)腫塊型和彌散型，超聲診斷符合率約為83.5%[10]。也有學(xué)者將GLM分為類淋巴結(jié)型、彌漫混合回聲型、膿腫液化壞死型和多膿腔多竇道型[11]。以往由于臨床醫(yī)師對GLM認(rèn)識不統(tǒng)一，故該疾病的診療過程也難以規(guī)范化[12]。對于小的單發(fā)膿腫者推薦試行穿刺抽吸，對于膿腫較大、多房膿腫或反復(fù)抽吸效果不佳者須行切開引流[12]。正確判斷膿腫的形成有助于臨床醫(yī)師把握排膿的時機，而早期診斷膿腫形成也便于及早進(jìn)行抽吸或引流[13]。

3.2本組研究根據(jù)超聲圖像特征將123例GLM患者分為結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、膿腫型和竇道低回聲區(qū)型，均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、未見鈣化特征。本組患者中結(jié)節(jié)型GLM有13例，超聲顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，血流信號豐富，與乳腺癌聲像圖相似。有學(xué)者認(rèn)為超聲造影有助于鑒別診斷，炎癥腫塊內(nèi)常見無造影劑進(jìn)入的單個及多個無回聲區(qū)，呈網(wǎng)格狀，且無增強區(qū)常表現(xiàn)為邊界規(guī)則[14]。團(tuán)塊型GLM有18例，超聲表現(xiàn)以血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大為主，且團(tuán)塊內(nèi)部回聲雜亂，因此超聲檢查中應(yīng)注意兩側(cè)乳腺對比掃查。團(tuán)塊型GLM應(yīng)注意與導(dǎo)管原位癌鑒別，有研究表明，GLM病灶超聲表現(xiàn)為實質(zhì)回聲不均勻減低，腫塊感不強，未出現(xiàn)鈣化，而乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)大多表現(xiàn)為低回聲腫塊，52.2%的DCIS存在微鈣化[15]。本組病例有膿腫型GLM 33例，內(nèi)部回聲與膿腫形成時期相關(guān)。若膿腫早期超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)與無回聲區(qū)混雜相間，此時穿刺抽膿往往效果不佳，膿腫中期當(dāng)中性粒細(xì)胞崩解釋放出蛋白溶解酶使壞死組織液化形成含有膿液的腔，超聲表現(xiàn)為密集點狀回聲，當(dāng)包塊受探頭加壓時，可以看見點狀回聲浮動。包塊的膿腫壁增厚，壁由新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成，壁上有豐富的血流信號。GLM微膿腫的中心通常為有大量的肉芽組織及多種炎性細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，還有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，而漿細(xì)胞較少見[16]。膿腫周邊回聲增強、血流信號增多，與文獻(xiàn)報道相符[17]。本研究有竇道低回聲區(qū)型GLM患者59例，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的迂曲的管狀低回聲區(qū)，一端為盲端管道，另一端與皮膚相通形成竇道。管狀低回聲區(qū)之間往往相通，縱橫交錯，筆者認(rèn)為此為GLM特征性表現(xiàn)。由于Cooper韌帶為致密結(jié)締組織，限制了炎癥在局部發(fā)展，同時也使炎癥沿Cooper韌帶走行擴(kuò)散，形成腺體內(nèi)隧道樣病灶，是皮膚竇道、瘺管、潰瘍形成的組織學(xué)基礎(chǔ)[18]。欒玉爽等[19]認(rèn)為炎性病變突破腺體淺層筋膜出現(xiàn)窄頸征象后在相對疏松的皮下組織內(nèi)蔓延，甚至累及皮膚層，造成皮膚破潰，形成竇道。有文獻(xiàn)報道累及皮膚的GLM復(fù)發(fā)率較高[20]。本文中膿腫型及竇道低回聲區(qū)型常范圍較廣泛，累及多個象限。

3.3通過對本研究資料分析，筆者認(rèn)為GLM的超聲圖像較多樣化，部分GLM患者超聲分型中可能存在重疊，但通過總結(jié)，認(rèn)為診斷GLM還是有一定的規(guī)律可循：(1)GLM是發(fā)生在終末導(dǎo)管小葉的乳腺炎，其超聲表現(xiàn)與疾病的病理發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)。炎癥早期病灶較小時可單發(fā)，邊界較清晰，病灶內(nèi)部可發(fā)生微小膿腫，可有小片狀無回聲。當(dāng)病情遷延發(fā)展，病灶增大，呈大片狀低回聲區(qū)或低回聲團(tuán)塊，此時病灶內(nèi)部大量炎細(xì)胞浸潤，血流信號往往增多。當(dāng)炎癥發(fā)展到一定階段，炎癥得不到緩解，病灶往往累及多個象限，形成多個象限的包塊，包塊內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤，膿腫形成，向皮膚方向發(fā)展。膿腫破潰后，膿腔皺縮，形成多條縱橫交錯的低回聲區(qū)，此時應(yīng)注意多個切面連續(xù)性掃查，尋找低回聲區(qū)與低回聲區(qū)之間的連通點。(2)與漿細(xì)胞乳腺炎及乳腺癌鑒別，其鑒別要點在于漿細(xì)胞乳腺炎多發(fā)生于絕經(jīng)期前后婦女，病變部位通常發(fā)生于乳頭、乳暈區(qū)域，乳腺大導(dǎo)管內(nèi)多表現(xiàn)為乳管串珠樣擴(kuò)張，內(nèi)透聲差。而GLM通常發(fā)生于生育期婦女，具有哺乳不暢的病史，病變起源于外周，向中心發(fā)展，呈多條縱橫交錯的低回聲區(qū)，周邊組織回聲增強。當(dāng)乳腺癌合并變性壞死時亦可表現(xiàn)為實性腫塊中囊性或出血改變，與膿腫期GLM不易鑒別，此時沖擊觸診可見GLM膿腫隨壓力改變，壞死組織來回移動，密集點狀回聲可見緩慢蠕動。彩色多普勒顯示乳腺癌血管走行不規(guī)則，位于實性部分中央，高速、高阻血流，而炎癥性的血流走行于膿腫管壁周邊。筆者認(rèn)為超聲造影中網(wǎng)格樣高增強的特征性表現(xiàn)有助于鑒別診斷，提高診斷率。

綜上所述，不同分型GLM的超聲表現(xiàn)各有特點，可為臨床疾病診治提供依據(jù)。