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    肉芽腫性小葉性乳腺炎123例超聲特征分析

    2021-12-09 05:50:42常建東周瑞娟
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:團(tuán)塊竇道膿腫

    林 韻, 林 云, 常建東, 周瑞娟

    肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是一種以女性乳腺終末導(dǎo)管小葉單元為中心的非干酪性的肉芽腫性炎性疾病,是臨床乳腺外科較為少見的慢性炎癥性疾病[1]。GLM由Kessler等[2]于1972年首先提出,約占乳腺良性疾病的1.80%[3]。近年來,GLM發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4],且多見于年輕女性,發(fā)病后患者會快速出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿腫、破潰等癥狀,乳房病損范圍較大,常與皮膚及周圍組織粘連,可并發(fā)竇道,病情兇險。若不及時治療,難以徹底治愈,還可能并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、對側(cè)乳房發(fā)病、下肢結(jié)節(jié)性紅斑等癥狀。而且GLM易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率約為12%[5]。本研究通過回顧性分析2018年1月至2020年10月我院收治的123例GLM患者的病歷資料,旨在探討超聲診斷GLM的臨床應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集2018年1月至2020年10月我院胸外乳腺科收治的123例GLM患者的病歷資料,均為女性,年齡23~47(32.65±3.65)歲,腫塊最長徑9~90(43.22±2.35)mm,病程1~24(13.18±2.64)個月。合并下肢結(jié)節(jié)性紅斑27例,關(guān)節(jié)疼痛11例,高泌乳素血癥43例。

    1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前或穿刺前在我院行常規(guī)超聲檢查;(2)經(jīng)手術(shù)或粗針穿刺病理確診為GLM。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾接受過GLM治療的患者;(2)合并糖尿病、心臟病、肝腎功能衰竭患者;(3)合并精神障礙無法溝通者。

    1.3方法

    1.3.1 超聲檢查及分型方法 應(yīng)用GE Logiq9型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測,探頭頻率9.0~12.0 MHz。待患者準(zhǔn)備就緒后由檢測人員協(xié)助患者仰臥于檢查床上,充分暴露乳房,探頭涂抹耦合劑,先對患者乳房行全方位、多角度的常規(guī)超聲檢查,并記錄患者病灶形態(tài)、大小、回聲、鈣化、周邊回聲有無增強等情況,以及有無累及皮膚、竇道,有無腫大淋巴結(jié)等信息。血流分級采用Alder分級法。其中:(1)結(jié)節(jié)型為病灶以低回聲結(jié)節(jié)為主,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則,部分結(jié)節(jié)內(nèi)部伴有小無回聲區(qū)。(2)團(tuán)塊型為病灶局限在一個象限,有連續(xù)的、邊界不清的片狀低回聲,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則,直徑>3 cm,血流信號豐富。(3)膿腫型為病灶呈大片狀無回聲或混合回聲,內(nèi)見密集點狀回聲,周邊回聲增強,可見血流信號[6]。(4)竇道低回聲區(qū)型為腺體內(nèi)散在分布的多個不規(guī)則低回聲區(qū),常跨越多個象限存在,低回聲區(qū)之間由竇道相通[7]。超聲圖像由2名具有5年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

    1.3.2 病理檢查方法 病灶標(biāo)本以中性甲醛進(jìn)行固定,隨之進(jìn)行石蠟包埋切片,切片厚度為4~5 μm,使用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色法進(jìn)行染色,最后在光鏡下觀察病灶組織形態(tài)。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1123例患者超聲檢查結(jié)果 123例GLM患者中,經(jīng)超聲檢查為結(jié)節(jié)型13例,團(tuán)塊型18例,膿腫型33例,竇道低回聲區(qū)型59例。四種分型在病灶周邊回聲增強、血流信號豐富、竇道、腋下淋巴結(jié)腫大、累及皮膚超聲表現(xiàn)上均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其中結(jié)節(jié)型主要表現(xiàn)為血流信號豐富;團(tuán)塊型主要表現(xiàn)為血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大;膿腫型和竇道低回聲區(qū)型均主要表現(xiàn)為周邊回聲增強、血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大。見表1。

    表1 不同分型GLM患者的超聲表現(xiàn)[n(%)]

    2.2不同分型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

    2.2.1 結(jié)節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見大小約26 mm×11 mm的低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)欠規(guī)則,邊界清,內(nèi)部回聲欠均勻(圖1?)。彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging,CDFI)顯示左乳結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀血流信號(圖1?)。病理檢查見肉芽腫周圍類上皮樣細(xì)胞增生包繞,周圍多量淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞及中性粒泡浸潤,并見少量多核巨細(xì)胞聚集(圖1?;HE染色,×40)。

    圖1 結(jié)節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

    2.2.2 團(tuán)塊型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見范圍約47 mm×18 mm的低回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則,邊界清,內(nèi)部回聲欠均勻(圖2?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)見較豐富條狀血流信號(圖2?)。病理檢查見肉芽腫結(jié)節(jié)形成小葉結(jié)構(gòu),結(jié)節(jié)中央見脂質(zhì)空泡形成,周圍多量淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(圖2?;HE染色,×100)。

    2.2.3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

    患者左乳見大范圍混合回聲包塊,長徑及橫徑超過超聲窗,前后徑約25 mm,邊界清,形態(tài)欠規(guī)則,囊壁增厚,內(nèi)可見密集點狀回聲,探頭加壓可見漂浮(圖3?)。CDFI顯示左乳包塊內(nèi)及周邊囊壁可見點條狀血流信號(圖3?)。病理檢查見乳腺腺管腺上皮單層立方排列,周圍存在肌上皮細(xì)胞,小葉內(nèi)間質(zhì)見多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞,部分區(qū)域組織細(xì)胞增生,肉芽腫形成(圖3?;HE染色,×100)。

    圖3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

    2.2.4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果 患者左乳見數(shù)個低回聲區(qū),低回聲區(qū)之間可見相通,并通向皮膚,形成竇道(圖4?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)及周邊見豐富血流信號(圖4?)。病理檢查乳腺組織被覆鱗狀上皮,間質(zhì)可見竇管樣結(jié)構(gòu),竇管內(nèi)鱗狀上皮乳頭狀增生,部分上皮壞死、脫落,間質(zhì)炎性肉芽組織增生,大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(圖4?;HE染色,×40)。

    圖4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果圖

    3 討論

    3.1GLM發(fā)病原因目前尚未明確,有研究認(rèn)為GLM與乳腺導(dǎo)管內(nèi)富含蛋白分泌物以及脂肪外滲引發(fā)機體免疫反應(yīng)有關(guān),也有研究認(rèn)為其與棒狀桿菌感染及高泌乳素血癥有關(guān)[8-9]。對于GLM的超聲分型研究較少且未有共識,有學(xué)者將GLM分為片狀回聲型、結(jié)節(jié)腫塊型和彌散型,超聲診斷符合率約為83.5%[10]。也有學(xué)者將GLM分為類淋巴結(jié)型、彌漫混合回聲型、膿腫液化壞死型和多膿腔多竇道型[11]。以往由于臨床醫(yī)師對GLM認(rèn)識不統(tǒng)一,故該疾病的診療過程也難以規(guī)范化[12]。對于小的單發(fā)膿腫者推薦試行穿刺抽吸,對于膿腫較大、多房膿腫或反復(fù)抽吸效果不佳者須行切開引流[12]。正確判斷膿腫的形成有助于臨床醫(yī)師把握排膿的時機,而早期診斷膿腫形成也便于及早進(jìn)行抽吸或引流[13]。

    3.2本組研究根據(jù)超聲圖像特征將123例GLM患者分為結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、膿腫型和竇道低回聲區(qū)型,均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、未見鈣化特征。本組患者中結(jié)節(jié)型GLM有13例,超聲顯示病灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣成角,血流信號豐富,與乳腺癌聲像圖相似。有學(xué)者認(rèn)為超聲造影有助于鑒別診斷,炎癥腫塊內(nèi)常見無造影劑進(jìn)入的單個及多個無回聲區(qū),呈網(wǎng)格狀,且無增強區(qū)常表現(xiàn)為邊界規(guī)則[14]。團(tuán)塊型GLM有18例,超聲表現(xiàn)以血流信號豐富和腋下淋巴結(jié)腫大為主,且團(tuán)塊內(nèi)部回聲雜亂,因此超聲檢查中應(yīng)注意兩側(cè)乳腺對比掃查。團(tuán)塊型GLM應(yīng)注意與導(dǎo)管原位癌鑒別,有研究表明,GLM病灶超聲表現(xiàn)為實質(zhì)回聲不均勻減低,腫塊感不強,未出現(xiàn)鈣化,而乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)大多表現(xiàn)為低回聲腫塊,52.2%的DCIS存在微鈣化[15]。本組病例有膿腫型GLM 33例,內(nèi)部回聲與膿腫形成時期相關(guān)。若膿腫早期超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)與無回聲區(qū)混雜相間,此時穿刺抽膿往往效果不佳,膿腫中期當(dāng)中性粒細(xì)胞崩解釋放出蛋白溶解酶使壞死組織液化形成含有膿液的腔,超聲表現(xiàn)為密集點狀回聲,當(dāng)包塊受探頭加壓時,可以看見點狀回聲浮動。包塊的膿腫壁增厚,壁由新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成,壁上有豐富的血流信號。GLM微膿腫的中心通常為有大量的肉芽組織及多種炎性細(xì)胞浸潤,以中性粒細(xì)胞為主,還有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,而漿細(xì)胞較少見[16]。膿腫周邊回聲增強、血流信號增多,與文獻(xiàn)報道相符[17]。本研究有竇道低回聲區(qū)型GLM患者59例,超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的迂曲的管狀低回聲區(qū),一端為盲端管道,另一端與皮膚相通形成竇道。管狀低回聲區(qū)之間往往相通,縱橫交錯,筆者認(rèn)為此為GLM特征性表現(xiàn)。由于Cooper韌帶為致密結(jié)締組織,限制了炎癥在局部發(fā)展,同時也使炎癥沿Cooper韌帶走行擴(kuò)散,形成腺體內(nèi)隧道樣病灶,是皮膚竇道、瘺管、潰瘍形成的組織學(xué)基礎(chǔ)[18]。欒玉爽等[19]認(rèn)為炎性病變突破腺體淺層筋膜出現(xiàn)窄頸征象后在相對疏松的皮下組織內(nèi)蔓延,甚至累及皮膚層,造成皮膚破潰,形成竇道。有文獻(xiàn)報道累及皮膚的GLM復(fù)發(fā)率較高[20]。本文中膿腫型及竇道低回聲區(qū)型常范圍較廣泛,累及多個象限。

    3.3通過對本研究資料分析,筆者認(rèn)為GLM的超聲圖像較多樣化,部分GLM患者超聲分型中可能存在重疊,但通過總結(jié),認(rèn)為診斷GLM還是有一定的規(guī)律可循:(1)GLM是發(fā)生在終末導(dǎo)管小葉的乳腺炎,其超聲表現(xiàn)與疾病的病理發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)。炎癥早期病灶較小時可單發(fā),邊界較清晰,病灶內(nèi)部可發(fā)生微小膿腫,可有小片狀無回聲。當(dāng)病情遷延發(fā)展,病灶增大,呈大片狀低回聲區(qū)或低回聲團(tuán)塊,此時病灶內(nèi)部大量炎細(xì)胞浸潤,血流信號往往增多。當(dāng)炎癥發(fā)展到一定階段,炎癥得不到緩解,病灶往往累及多個象限,形成多個象限的包塊,包塊內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤,膿腫形成,向皮膚方向發(fā)展。膿腫破潰后,膿腔皺縮,形成多條縱橫交錯的低回聲區(qū),此時應(yīng)注意多個切面連續(xù)性掃查,尋找低回聲區(qū)與低回聲區(qū)之間的連通點。(2)與漿細(xì)胞乳腺炎及乳腺癌鑒別,其鑒別要點在于漿細(xì)胞乳腺炎多發(fā)生于絕經(jīng)期前后婦女,病變部位通常發(fā)生于乳頭、乳暈區(qū)域,乳腺大導(dǎo)管內(nèi)多表現(xiàn)為乳管串珠樣擴(kuò)張,內(nèi)透聲差。而GLM通常發(fā)生于生育期婦女,具有哺乳不暢的病史,病變起源于外周,向中心發(fā)展,呈多條縱橫交錯的低回聲區(qū),周邊組織回聲增強。當(dāng)乳腺癌合并變性壞死時亦可表現(xiàn)為實性腫塊中囊性或出血改變,與膿腫期GLM不易鑒別,此時沖擊觸診可見GLM膿腫隨壓力改變,壞死組織來回移動,密集點狀回聲可見緩慢蠕動。彩色多普勒顯示乳腺癌血管走行不規(guī)則,位于實性部分中央,高速、高阻血流,而炎癥性的血流走行于膿腫管壁周邊。筆者認(rèn)為超聲造影中網(wǎng)格樣高增強的特征性表現(xiàn)有助于鑒別診斷,提高診斷率。

    綜上所述,不同分型GLM的超聲表現(xiàn)各有特點,可為臨床疾病診治提供依據(jù)。

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