肱二頭肌長頭腱止點鈣化性肌腱炎一例

梁健銘， 陳 晴

1 病例介紹

患者，男，42歲，主訴“無明顯誘因左肩關節(jié)腫痛、活動受限1 d”，于2020年4月入院。?？撇轶w：左肩關節(jié)稍腫脹，局部皮溫較對側(cè)稍高，左上肢呈被動屈曲體位，肩關節(jié)各方向主、被動活動明顯受限，拒按，肱二頭肌張力試驗[Speed(+)]，葉加森試驗[Yergason(+)]，疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分8分。X線檢查：左肩關節(jié)間隙內(nèi)高密度影，考慮游離體，不除外軟骨鈣化及陳舊性骨折(見圖1)。血常規(guī)檢查：白細胞6.98×109/L，中性粒細胞百分比0.636，中性粒細胞數(shù)量4.44×109/L，血沉30 mm/h，C反應蛋白39.3 mg/L，尿酸439 μmol/L。CT檢查：左肩關節(jié)間隙內(nèi)高密度影，考慮游離體可能(見圖2)。MRI檢查：(1)左肩關節(jié)間隙上緣內(nèi)側(cè)異常信號，考慮為游離體；(2)左肩關節(jié)腔積液(見圖3)。患者既往體健，否認有高血壓、痛風、腎病史等。手術操作：(1)麻醉(靜脈全麻放置喉罩)成功后，患者取右側(cè)臥位，左上肢置于體側(cè)牽引，負重3 kg，肩峰、喙突及肩鎖關節(jié)用標記筆作標記，入路作標記，常規(guī)前下及后方入路。(2)鋪單及防水敷料，先用11#刀片切開后路皮膚，用鈍頭閉孔器帶套管朝喙突方向穿刺進入盂肱關節(jié)，可見關節(jié)內(nèi)滑膜稍有増生，肱二頭肌長頭腱止點周圍滑膜增生較為明顯，肱二頭肌長頭腱附著點與滑膜緣交界部表面可見“草莓斑”。(3)再予11#刀片切開前下入路皮膚，直鉗開口、擴大入路。將刨刀及射頻等離子刀置入關節(jié)腔內(nèi)予清理干凈增生滑膜，探査上、下、前、后盂唇，無撕裂，穩(wěn)定性好。于肱二頭肌長頭腱附著點與滑膜緣交界部“草莓斑”處用探鉤探査，下表面可見大量牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物冒出(見圖4)。繼續(xù)探鉤探查，可見病灶沿肱二頭肌長頭腱分布，予病灶刮勺及刨刀清理干凈局部病灶組織，見肱二頭肌長頭腱止點被侵蝕范圍約1/2，留取病理標本。(4)生理鹽水反復沖洗盂肱關節(jié)腔，于盂肱關節(jié)腔內(nèi)注入1支鹽酸羅派卡因+1支醋酸曲安奈德，退出關節(jié)鏡，縫合切口，敷料固定，結(jié)束手術。術后復查CT：右側(cè)肩盂上方鈣化灶消失(見圖5)。術后病理結(jié)果：鈣化性肌腱炎(見圖6)?；颊咝g后第3天出院，1個月后恢復正常工作，至今癥狀無復發(fā)。

圖1 術前X線檢查提示肩盂上方鈣化性病灶

圖2 術前三維CT提示肩盂上方鈣化性病灶

圖3 術前MRI提示肩盂鈣化沉著物、關節(jié)腔內(nèi)大量積液

圖4 術中關節(jié)鏡下可見肱二頭肌長頭腱止點處牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物

圖5 術前、術后三維CT對比提示肩盂上方鈣化灶消失

圖6 術后病理結(jié)果提示鈣化性肌腱炎(HE×100)

2 討論

“鈣化性肌腱炎”這一概念由Plank在1952年首次提出[1]，是指肩袖內(nèi)的鈣化沉積引起肩關節(jié)疼痛及其活動受限等癥狀，急性期主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛[2]。在臨床上岡上肌鈣化癥最為常見，但肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎較為罕見，其致病原因尚未明確，存在較大爭議，有文獻報道致病為組織缺氧所致[3]。根據(jù)鈣化灶的組織學變化，可將鈣化性肌腱炎分為四期：(1)鈣化前期；(2)鈣化物形成期；(3)鈣化物重吸收期；(4)修復期[4]。肩袖鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，大多數(shù)患者可通過封閉、局部理療等保守治療取得良好效果。當保守治療效果不佳或臨床癥狀較重影響日常生活時，可選擇手術治療，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術是一種切實可行、快速恢復的治療方案[5]。目前大多數(shù)報道為岡上肌、肩胛下肌鈣化性肌腱炎關節(jié)鏡下清理，本文報道1例全關節(jié)鏡微創(chuàng)下清理肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎。

2.1鈣化性肌腱炎的臨床特點 肌腱鈣化沉積病指鈣鹽沉著于肌腱中，最常見于肩關節(jié)的肩袖肌腱(以岡上肌最為常見)。引起鈣鹽沉積的原因目前尚不清楚，可能與肌腱退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關[6]，現(xiàn)階段較為廣泛接受的致病原因為組織缺氧[7]。肌腱內(nèi)部缺少末梢神經(jīng)分布，早期，鈣鹽沉積于肌腱內(nèi)部時患者一般沒有疼痛感。當鈣鹽變稀，開始吸收，突破肌腱進入關節(jié)腔時，因關節(jié)腔內(nèi)有大量末梢神經(jīng)分布，患者就會出現(xiàn)十分劇烈疼痛的癥狀。常常突發(fā)起病，局部疼痛難忍、拒按，此時患者各項炎性指標可正?；蛴猩摺?/p>

2.2鈣化性肌腱炎的治療 肌腱鈣化沉積病為自限性疾病，有自愈頃向，可考慮保守治療，包括休息、非甾體類抗炎藥物治療、局部理療、超聲引導下針刺治療、封閉治療及應用近些年快速發(fā)展的沖擊波治療技術等。經(jīng)保守治療后，如果疼痛持續(xù)加重，影響日?；顒?，或者保守治療無效，可考慮手術治療。手術治療可分為開放性切開手術治療和關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，肩關節(jié)鏡下探及“草莓斑”病變及病灶內(nèi)的牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物是確診的重要手段。手術的目的是去除局部炎性刺激，降低局部壓力，從而快速緩解疼痛癥狀，利于患者早期康復。當今微創(chuàng)理念深入人心，微創(chuàng)化、無痛化、精準化、切口美觀化等均為患者的需求。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的日趨成熟，肌腱鈣化沉積病在微創(chuàng)手術條件下清除的方法已開始引起人們的重視。開放性切開手術已不作為首選手術治療方案，而關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療由于手術創(chuàng)傷小，術后患肢功能恢復快，已成為手術治療的優(yōu)先選擇方案[8]。其優(yōu)點在于微小的有限創(chuàng)傷、放大的直視探査及手術操作、病灶清除徹底以及術后恢復快等，缺點在于需要全身麻醉或臂叢麻醉、住院治療、手術費用較高等。