玻璃體腔抗VEGF藥物注射前滴用5%聚維酮碘溶液的安全性和有效性*

宋 君,譙雁彬,曾繁麗

(重慶市人民醫(yī)院眼科 400010)

玻璃體腔注射是將藥物直接注入玻璃體腔內(nèi)，不受血-眼屏障影響的有效給藥方式。而玻璃體腔注射抗VEGF藥物以其安全高效、應(yīng)用廣泛的特點[1-2]，成為黃斑病變和眼底血管相關(guān)疾病的有效治療手段。然而同一患者接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物的次數(shù)越多，發(fā)生眼內(nèi)炎的風險就越高?？茖W有效地消毒結(jié)膜囊，是避免眼內(nèi)炎發(fā)生的有效手段。目前國內(nèi)外主流使用5%維酮碘溶液(PVI)滴入結(jié)膜囊，停留3 min后沖洗作為內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前準備的必要環(huán)節(jié)[3]，但部分患者出現(xiàn)眼干、眼痛等角膜刺激征。根據(jù)2015年中國眼底學會(COFS)指南，玻璃體注射前使用5%PVI沖洗[4]。本研究探討5% PVI用于玻璃體腔抗VEGF藥物注射的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年12月在本院就診需行玻璃體腔抗VEGF藥物治療的患者163例共206眼為研究對象，男86例，女77例，年齡36～88歲，平均年齡(66.64±4.52)歲。其中濕性年齡相關(guān)性黃斑變性占69.1%，糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞、脈絡(luò)膜新生血管等疾病占30.9%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(S2017-025)，患者及家屬知情同意。納入標準：(1)經(jīng)眼科常規(guī)檢查，符合玻璃體腔抗VEGF藥物治療的診斷標準；(2)意識清楚，生命體征平穩(wěn)；(3)眼部及眼周無感染性疾病。排除標準：(1)高血壓、糖尿病等全身疾病未控制；(2)眼部外傷史；(3)6個月內(nèi)患過全身或局部感染性疾病；(4)對碘過敏史；(5)前3周抗生素治療；(6)角膜狀況不良。

1.2 方法

術(shù)前完善眼科常規(guī)檢查，講解圍術(shù)期注意事項。術(shù)日按內(nèi)眼手術(shù)進行術(shù)前準備，使用標準化的無菌技術(shù)進行注射?；颊咂脚P于手術(shù)床上，使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)點眼3次，5% PVI 60 μL(3滴)滴入結(jié)膜囊內(nèi)，停留3 min，期間同時進行常規(guī)5% PVI眼周消毒。3 min后100 mL生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。玻璃體腔注射抗VEGF藥物，注射結(jié)束術(shù)眼結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，無菌紗布遮蓋，觀察1 h后離院。建立隨訪記錄表，做好健康教育，教會患者如何使用疼痛評估卡，在評估卡的橫線上根據(jù)疼痛的程度畫上標記，術(shù)后1 d、7 d、1個月進行復(fù)查。

1.3 觀察指標

眼內(nèi)炎發(fā)生率：患者出現(xiàn)眼部疼痛、角膜水腫、視力減退、房水混濁、前房積膿、瞳孔縮小、玻璃體灰白色混濁、玻璃體膿腫、眼底模糊不清等眼內(nèi)炎臨床癥狀中的3項，且B超提示玻璃體渾濁，如臨床癥狀和B超提示均為陽性，則進行前房水、玻璃體液細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，結(jié)果提示有菌，即診斷為眼內(nèi)炎發(fā)生[5]。淚膜破裂時間(BUT)：正常值10～45 s,<10 s為淚膜不穩(wěn)定。角結(jié)膜熒光染色(CFS)：1級，無著色；2級，著色區(qū)域小于或等于1/3角膜面積；3級，著色區(qū)域大于1/3但小于或等于1/2角膜面積；4級，著色區(qū)域大于1/2角膜面積。2級及以上視為染色陽性。疼痛反應(yīng)：疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示不痛無不適；1～2分為輕微不適，無角膜刺激癥狀；3～5分為不適，有輕微角膜刺激癥狀；6～8分為中度疼痛，角膜刺激癥狀較明顯；9～10分為重度疼痛，角膜刺激癥狀明顯[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

163例患者206眼治療后1個月，均未出現(xiàn)角膜水腫、房水混濁、前房積膿、玻璃體膿腫等眼內(nèi)炎癥狀，B超檢查未發(fā)現(xiàn)有玻璃體渾濁改變。

注射前有6眼BUT異常，注射后1 d出現(xiàn)64眼(31.1%)異常，其中5～10 s 49眼，<5 s 15眼；注射后7 d有8眼(3.9%)異常，基本恢復(fù)到注射前，與注射后1 d比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

注射后1 d有40眼(19.4%)染色陽性，其中2級29眼，3級7眼，4級4眼；注射后7 d基本恢復(fù)正常，與注射后1 d比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同時間BUT對比[ n(%)]

表2 不同時間CFS對比[ n(%)]

注射后1 d出現(xiàn)47眼(22.8%)疼痛不適，與1 h比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。注射后7 d全部恢復(fù)正常無不適，與注射后1 d比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同時間疼痛反應(yīng)比較[ n(%)]

3 討 論

利用PVI沖洗結(jié)膜囊，目前已成為國內(nèi)外內(nèi)眼手術(shù)消毒的主流方法之一[7]。但是國內(nèi)各種濃度的PVI都有使用，使用時間也不相同。封艷等[8]對白內(nèi)障手術(shù)患者分別采用0.025%、0.05% PVI二次沖洗法對結(jié)膜囊消毒，結(jié)論是不建議采用0.05% PVI進行沖洗。有報道PVI對角膜上皮的損傷與其濃度和作用時間呈正相關(guān)[9]，但是未報到細菌培養(yǎng)和眼內(nèi)炎的發(fā)生率情況。也有學者研究白內(nèi)障術(shù)前增加5% PVI沖洗次數(shù)可以取得理想效果，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

美國DRCR.net通過8個多中心大樣本臨床研究項目對5% PVI消毒液預(yù)防玻璃體腔藥物注射后眼內(nèi)炎問題進行了進一步的研究[11]，結(jié)果顯示在玻璃體腔注射前采用5% PVI沖洗結(jié)膜囊有利于減少眼內(nèi)炎的發(fā)生。5% PVI原液對角膜上皮造成不同程度的損傷[12]，對角膜使用黏彈劑進行保護可以有效緩解角膜的不良反應(yīng)癥狀[13]。本研究仍然參照COFS指南使用5% PVI原液，不使用任何保護劑，結(jié)果顯示163例206眼均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。

注射后1 d有64眼BUT異常，40眼CFS染色陽性，注射后存在的角膜上皮損傷均在注射后7 d全部愈合，這與張碩基等[14]的研究結(jié)果相似。 由于術(shù)中使用了倍諾喜行表面麻醉，患者的疼痛反應(yīng)不明顯，反而在注射后1 h有108眼出現(xiàn)不同程度的疼痛不適，其中輕微不適占絕大多數(shù)，沒有出現(xiàn)9分以上的劇烈疼痛；注射后1 d各種程度的疼痛不適明顯減少，說明角膜刺激大多數(shù)是一過性的，這和顧雪蓮等[15]研究結(jié)果相似。

綜上所述，玻璃體腔注射前滴用5% PVI溶液進行結(jié)膜囊的無菌化準備是安全有效的。注射后短時間內(nèi)出現(xiàn)BUT、CFS異常和角膜疼痛刺激癥狀，不需要特別處置和額外用藥，隨著時間的推移和角膜的自我修復(fù)，注射后7 d基本恢復(fù)正常。