青海省農(nóng)牧區(qū)居民大病保險研究

■ 鄒建剛 商文莉

（1.中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司青海分公司 青海西寧 810008；2.青海大學(xué)財經(jīng)學(xué)院 青海西寧 810016）

大病保險是解決貧困地區(qū)人口因病致貧問題的一項重要舉措，也是貧困地區(qū)保險與健康產(chǎn)業(yè)融合的良好開端。2012年，青海省出臺了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案》，在全省范圍內(nèi)全面實施大病醫(yī)療保險，并在全國創(chuàng)造了三個第一：全國第一家實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，一次性推開；大病醫(yī)療報銷比例位列全國前列；實現(xiàn)全國第一家信息系統(tǒng)上線。青海省大病保險經(jīng)過多次完善，到2020年底按照國家要求，青海省在貧困人口大病專項救治行動中，結(jié)合青海省居民疾病譜，先后四次將大病救治病種擴大到35個，超出國家30個病種。因此，研究青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險可對政府-保險公司合作路徑進行優(yōu)化，助力貧困地區(qū)脫貧致富，也為農(nóng)牧區(qū)保險市場可持續(xù)發(fā)展提供新思路。

一、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險基本運行狀況

（一）青海省大病保險制度運行情況

青海省自2012年起建立了省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)一、覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險制度，是全國首個大病保險實施全省統(tǒng)籌的省份，采用政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險公司參與并經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。中標(biāo)的商業(yè)保險公司需要深刻理解大病保險的公益性和公共服務(wù)的屬性，按照“保本微利”的原則運行大病基金，政府相關(guān)單位需要遵循收支平衡原則，科學(xué)測算合理控制商業(yè)保險公司的盈利率，政府支付保險公司部分服務(wù)費用，由保險公司提供理賠結(jié)算和支付工作。雙方權(quán)責(zé)清晰明了，政府節(jié)省了大量的操作成本，同時無需為此項目增設(shè)職位及招聘公職人員，避免了人員編制及公共資源的浪費。服務(wù)費用列入財政預(yù)算，不擠占基金總額。自2012年建立青海大病保險至2020年，青海省基本上實現(xiàn)了大病保險基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)。

（二）青海省大病保險職責(zé)主體

2012年以來，青海省逐步建立了政府相關(guān)單位（主要為青海省人力資源與社會保障廳、青海省醫(yī)療保障局、青海省財政廳和青海銀保監(jiān)局等）、商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)相互協(xié)作的職責(zé)體系。其中，政府相關(guān)部門負責(zé)制定政策文件、籌集資金、協(xié)調(diào)各方力量完成大病醫(yī)療保險的招投標(biāo)、合同簽訂、考核評估制度制定等相關(guān)工作。商業(yè)保險公司負責(zé)大病保險政策的執(zhí)行和落實、基金的運營管理、醫(yī)療費用的審核和報付等，還負責(zé)核查醫(yī)療行為、費用和外傷調(diào)查等工作。青海省各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

在全省范圍內(nèi)逐步建立了籌資標(biāo)準(zhǔn)、政策待遇、醫(yī)保目錄、省級統(tǒng)籌、實行就醫(yī)一卡通、管理部門管理全面統(tǒng)一的大病保險服務(wù)體系，青海省內(nèi)定點醫(yī)院一站式結(jié)算。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金堅持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，從居民基本醫(yī)?；鹬邪礃?biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)，建立省級統(tǒng)籌、分級管理制度，以提高大病保險抗風(fēng)險能力。服務(wù)費用單獨列支財政預(yù)算，每年年初向經(jīng)辦商業(yè)保險公司支付50%的年度費用，用于商業(yè)保險公司正常業(yè)務(wù)運行，剩余部分依據(jù)績效考核結(jié)果撥付。保險資金按照年初劃撥85%給承保商業(yè)保險公司，年末由省醫(yī)保局與商業(yè)保險公司清算，進行追加或扣減。

（三）大病保險的籌資情況

青海省大病保險并無單獨的資金來源，而是采用基本醫(yī)療保險先統(tǒng)一籌集、再由基本醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)的方式。如圖1環(huán)形由內(nèi)向外所示為2013～2019年大病保險從基本醫(yī)療保險籌資的分配份額。2013年，青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為470元，其中劃轉(zhuǎn)大病保險為50元。至2017年，為提高大病保險保障效果，逐漸提高劃轉(zhuǎn)金額至60元，2018年提升至80元，2019年提升至95元①，相對2013年提升了95%。由圖1可以看出青海省大病醫(yī)保所占份額經(jīng)歷了先下降后上升的過程。

圖1 青海省基本醫(yī)療保險籌資分配情況（單位：元）

從籌資來源來看，如圖2所示，雖然財政補貼的占比已經(jīng)明顯下降，但是資金主要來自財政補助的籌資模式依然沒有改變。2013年初，基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為470元，其中個人繳費為80元，財政補貼為390元。到2019年，個人繳費達到262元，財政補貼達到596元，財政補貼由82.98%下降到69.46%，實現(xiàn)了財政補貼占比逐漸減小，有利于實現(xiàn)“大病+基本醫(yī)保”體系健康可持續(xù)發(fā)展。但從增長率來看，財政補貼年均增長8.55%②，增長依然較快。

圖2 青海省大病保險資金籌資情況

（四）大病保險報付標(biāo)準(zhǔn)

一般參保群眾政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，超過起付線5000元以上的部分，按80%給予報銷，不設(shè)封頂線；建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險起付線為3000元，報銷比例由80%提高到90%；五保戶、特困戶、重度殘疾患者費用報銷達到100%。

（五）大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金

青海省城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由省醫(yī)保局接受商業(yè)保險公司轉(zhuǎn)入，結(jié)余超出年盈利額控制數(shù)部分及未按合同約定的違約金構(gòu)成，由青海省醫(yī)保局統(tǒng)一建立。大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金不足時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險公司各承擔(dān)缺口的50%。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的50%缺口，經(jīng)測算并報省人力資源和社會保障廳等部門同意后，通過提高大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集。大病保險資金的利息也將納入大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及以后年度的政策性虧損。

二、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險實施效果

（一）青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險實施總體情況

青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險的實施，在一定程度上降低了人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，讓潛在病戶③潛在病戶指有就醫(yī)需求，但沒有醫(yī)療費用負擔(dān)能力的患者。能夠及時就醫(yī)。如圖3所示，2013～2019年七年期間，大病保險報付人次由9857人次增加至28232人次，增長了18375人次④數(shù)據(jù)來源：中國財產(chǎn)保險青海分公司、中國人壽青海分公司。，增速186.42%。其中2018年增長最快，為41.59%，原因是2017年底降低了貧困人口的起付線標(biāo)準(zhǔn)，讓更多患者享受到了大病保險的報付政策。2014年報付人次降低了7.88%，原因是2013年大病保險實施伊始，覆蓋了大量的潛在病戶，其余隨著對大病保險覆蓋病種的增加以及針對貧困人口的起付線等政策的調(diào)整，使報付人次不斷增長，始終穩(wěn)定在25%左右。

圖3 青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險總體報付情況

從報付總額來看，由2013年的5621.05萬元增到2019年的14466.3萬元，增長了157.36%，除2014年因報付人次降低導(dǎo)致總報付額降低外，其余幾年均實現(xiàn)了正增長。報付總額的增加原因有兩方面，一方面是對貧困患者起付線的降低以及大病保險覆蓋病種的增加，導(dǎo)致大病保險保障的群體顯著增加；另一方面是籌資規(guī)模擴大給擴大大病保險覆蓋范圍以有力的支持。

從人均報付金額來看，總體呈現(xiàn)下降的趨勢，這主要是由于大病保險誕生初期存在大量的較高醫(yī)療費用的患者，隨著大病保險政策的落實及對地方病、高原病的清查，這類較高醫(yī)療費用的患者逐漸減少，導(dǎo)致人均醫(yī)療費用降低。2014年來，人均報付金額大致穩(wěn)定在5000元左右。

（二）青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險報付分析

1.各州大病保險報付金額穩(wěn)定上升

如圖4所示，2013～2019年青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險的報付金額隨著大病保險報付標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整，總體呈上升趨勢。其中，果洛州由2013年的275.33萬元增長到2019年的1864.56萬元，年均增長達42.46%，為六州最高。海西州由2013年的1487.43萬元下降到2014年的839.98萬元，之后實現(xiàn)了穩(wěn)定增長，至2019年全州報付金額達2171萬元，年均增長11.00%，是六州中增長率最慢的，但是從絕對量來看，增長依然顯著。

圖4 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險報付金額（單位：萬元）

到2019年，報付金額最少的是黃南州和果洛州，分別為1825.44萬元、1864.65萬元。報付金額最多的是海南州和玉樹州，分別為3210.21萬元、3144.00萬元。造成兩州報付人次最高的原因主要是由于地理環(huán)境和生活習(xí)慣導(dǎo)致較多的地方病及慢性病如肝包蟲病等的發(fā)生，地方政府于2016年開始對地方病做全面篩查、全面防治。

2.各州大病保險報付人次穩(wěn)定上升

從報付人次來看，如圖5所示，2013～2019年青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險的報付人次總體呈上升趨勢。增長最快的果洛州年均增長42.54%，增長最慢的海西州年均增長17.84%。到2019年報付人次最少的是果洛州和黃南州，分別為3406人、3511人。報付人數(shù)最多的是海南州和玉樹州，分別為6418人、6241人，造成這種差別的主要原因是各州人口基數(shù)的差異較大，從各州報付人次占各州人口的比例來看，并無太大區(qū)別，這一方面說明了疾病分布并無集中趨勢，另一方面說明了報付政策制定和實際運行均是公平的。

圖5 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險報付人次

3.各州大病保險人均報付金額差異縮小

從人均報付金額來看，如圖6所示，2013～2019年大病保險人均報付金額差異逐漸縮小。2013年海西州人均報付金額最多，為11242.86元；人均報付最少的海南州為5283.32元，相差5959.54元，海西州居民人均報付金額達到海南州居民的2.13倍。這種人均報付金額的差異在隨后的年份逐漸縮小并趨于一致，到2019年，人均報付金額最多的果洛州僅比最少的海西州多548.35元，說明全省統(tǒng)籌的報付政策對每一個患者均是公平的。其中，玉樹州由于2016年開始的對肝包蟲等地方病的全面清查、防治，使得該州居民人均報付金額在2016～2017年突然上升。

圖6 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險人均報付金額

（三）青海省農(nóng)牧區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民大病保險分析

如圖7所示，2017年之前青海省大病保險業(yè)務(wù)分新農(nóng)合業(yè)務(wù)和城鎮(zhèn)居民業(yè)務(wù)兩種模式。新農(nóng)合業(yè)務(wù)報付人次由2013年的4018人次增加到2016年的6054人次，增長了48.35%，但增長速度并不穩(wěn)定，尤其是2015年與上年同比幾乎沒有增長，與此同時報付金額減少了393.34萬元，人均報付金額減少871.89元。2013～2016年城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)共報付7379人次，報付金額達3901.38萬元，平均每人次報付5287.14元。報付人次和報付金額先減后升均呈U形，但總體比較穩(wěn)定，城鎮(zhèn)居民報付人次大概在1700～1900人左右，報付金額在1100萬元～900萬元左右。從總額來看，新農(nóng)合報付人次、報付金額都明顯高于城鎮(zhèn)，主要原因在于農(nóng)牧區(qū)城鎮(zhèn)人口比例較低。而從人均報付金額來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)并無明顯區(qū)別。這主要是因為大病保險發(fā)展之初資金來源于基本醫(yī)保劃轉(zhuǎn)，而資金由城鎮(zhèn)基本醫(yī)保劃轉(zhuǎn)的叫城鎮(zhèn)居民大病保險，由新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)的叫新農(nóng)合大病保險，二者劃轉(zhuǎn)金額相同，報付政策并無區(qū)別。2017年底，兩種業(yè)務(wù)開始合二為一。

圖7 青海省農(nóng)牧區(qū)城鎮(zhèn)/新農(nóng)合大病保險報付情況

（四）青海省農(nóng)牧區(qū)貧困性人口大病保險保障分析

2017年青海省人力資源和社會保障廳下發(fā)《關(guān)于調(diào)整全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》，從2017年1月1日起全省建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)由5000元降至3000元，報付人數(shù)隨之提升。如圖8所示，2017～2019年大病保險貧困人口累計報付15131人次，占總賠付人次的22.95%，報付金額達7020.14萬元，占總報付金額的19.54%，貧困人口平均賠付金額為4639.57元。其中由于2017年底對建檔立卡貧困人口報付政策的調(diào)整，使得2018年較2017年報付人數(shù)增加5237人，增長率為362.92%。可以看出，對全省建檔立卡貧困人口大病起付線的調(diào)整顯著影響了貧困人口的就醫(yī)狀況。

圖8 青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險貧困人口報付情況

（五）青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險負擔(dān)醫(yī)療費用分析

1．青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險負擔(dān)醫(yī)療費用總體情況

如圖9所示，患者⑤大病醫(yī)療費用支出主要分為基本醫(yī)療保險、大病保險和自付醫(yī)療費用三部分。從總量上看，隨著享受大病保險報付的醫(yī)療患者數(shù)量逐年增加，醫(yī)療費用總額也在逐年上升，2013～2019年醫(yī)療費用由30318.55萬元增長到82939.90萬元⑥，增長173.56%。

圖9 青海省農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療費用總體報付情況

同時，患者醫(yī)療費用承擔(dān)的三部分也都有所上升。但是增長幅度卻有所不同，其中基本醫(yī)保報付比例不斷下降，由2013年的55.54%下降到2019年的42.66%，但是基本醫(yī)療保險依然是承擔(dān)患者大病醫(yī)療支出中最主要的一部分。大病保險報付比例沒有太大變化，始終保持在17%左右。自付醫(yī)療費用部分發(fā)生了顯著的增長，由2013年的25.92%，增長到2019年的39.90%，已逐漸接近基本醫(yī)保的報付金額。這主要是由于起付線的下調(diào)使得一部分醫(yī)療費用不高的患者達到了起付線，又因為起付線以下的醫(yī)療費用并不報銷，所以使得自付醫(yī)療費用的比重增大。一方面說明大病保險的覆蓋面不斷擴大，另一方面也說明大病保險針對高額醫(yī)療支出的作用不斷弱化。

2.青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險負擔(dān)醫(yī)療費用人均情況

如圖10所示，人均醫(yī)療費用⑦保持在3～4萬元。其中2013年人均費用最高的原因是，大病保險誕生伊始，許多之前迫于經(jīng)濟壓力不敢治療的潛在患者走進醫(yī)院，這一部分患者醫(yī)療費用很高。經(jīng)過基本醫(yī)療保險報付后，人均醫(yī)療費用維持在1.5萬元～2.0萬元左右，最后經(jīng)過大病保險報付后，實際的醫(yī)療費用在1.0萬元～1.3萬元左右。可以看到，經(jīng)過“大病+基本醫(yī)?！眻蟾逗缶用駥嶋H醫(yī)療費用支出明顯減少。但是自付醫(yī)療支出有不斷增長的趨勢，2013～2017年，自付醫(yī)療費用由9899.94元增長到13135.41元。隨后政府適時調(diào)整大病保險籌資金額，在2017年之后略有下降，2019年降至11721.92元。所以如何使大病保險達到減輕居民大額醫(yī)療支出的目標(biāo)，仍然是擺在決策者面前的一個重要問題。

圖10 青海省農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療費用人均報付情況

三、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險實施特點

（一）起步早，起點高，保障充分

2012年初青海省先于國家頒布城鄉(xiāng)居民大病保險工作指導(dǎo)意見，就著手重特大疾病保障事宜設(shè)立“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三道防線。在大病保險政策落實中起步早，起點高。后期在推進醫(yī)保扶貧行動計劃中逐步轉(zhuǎn)向“五位一體”保障創(chuàng)新模式，“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)補充保險+慈善救助”，由政府醫(yī)保機構(gòu)、商業(yè)保險公司、社會慈善組織和各方面力量共同協(xié)調(diào)配合，實現(xiàn)大病患者保障生活的有效途徑。

（二）高籌資標(biāo)準(zhǔn)，高報付比

2019年青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為858元，其中財政補貼達到596元，個人繳費達到262元，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到95元，參保率穩(wěn)定在98%以上。青海省農(nóng)牧區(qū)貧困人口全部納入醫(yī)保扶貧保障范圍，大病保險降低起付線50%，提高支付比例5%等政策，實現(xiàn)了貧困人口100%參保、100%享受醫(yī)保待遇，患者住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助后，實際報付比例穩(wěn)定在90%，高于全國平均值。

（三）商保承辦，三方獲益

大病保險伊始，青海省就大膽創(chuàng)新，引入商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。2012年，通過招標(biāo)，兩家有實力承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司——中國人壽保險公司青海省分公司、中國財產(chǎn)保險公司青海省分公司中標(biāo)，與青海省人力資源和社會保障廳及省衛(wèi)生廳簽訂3年服務(wù)協(xié)議和年度保險合同，承擔(dān)青海省農(nóng)牧區(qū)六州大病保險業(yè)務(wù)，合同期間承辦服務(wù)費用通過政府購買服務(wù)的方式全部納入省級財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。

同時，青海省人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生部門建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對商業(yè)保險公司進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險公司履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時處理，確保大病醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行。

四、青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險中存在的問題

（一）大病保險制度設(shè)計層面

1．商業(yè)保險公司的合作模式困境

青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險所采用的模式實質(zhì)上是經(jīng)辦和承辦的混合體。一方面，青海省政府以購買服務(wù)的方式進行管理，商業(yè)保險公司則以提供大病保險來收取管理費，屬于經(jīng)辦模式。另一方面，商業(yè)保險公司因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€；若因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險公司帶來虧損時，由政府和商業(yè)保險公司分別承擔(dān)50%。

在此種混合模式下，商業(yè)保險公司面臨兩個主要問題：第一，沒有自主權(quán)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報銷目錄等要素均由政府制定，商業(yè)保險公司只負責(zé)執(zhí)行，并未起到主要的管理和運營作用，進而未能全部發(fā)揮商業(yè)保險公司保險領(lǐng)域的專業(yè)性，影響大病保險制度的可持續(xù)性運行。第二，無法實現(xiàn)盈利目的，難以促進商業(yè)保險公司參與和服務(wù)的積極性。由于2家商業(yè)保險公司分別承擔(dān)不同市州大病保險業(yè)務(wù)，造成地域性大病保險資金盈虧不平衡、控費積極性不高等問題。而城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、精準(zhǔn)扶貧、基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等政策先后出臺，基本醫(yī)保政策連續(xù)調(diào)整等帶來了聯(lián)動效應(yīng)，在一定程度上增加了大病保險的支出。自2013年兩家商業(yè)保險公司承保青海省城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)以來，基本處于保本運營狀態(tài)，無法真正實現(xiàn)企業(yè)盈利目標(biāo)。兩家商業(yè)保險公司沒有發(fā)揮很好的競爭優(yōu)勢以及政府與商業(yè)保險公司之間的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。長此以往，商業(yè)保險公司有可能在逐利的需求下退出合作或降低服務(wù)質(zhì)量。

2．運行成本核算辦法不夠明確

負責(zé)青海省農(nóng)牧區(qū)大病醫(yī)保的兩家商業(yè)保險公司在初期建設(shè)投入較大，運行成本與政府約定的大病保險保費4%的差額較大，后期商業(yè)保險公司在人力成本、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通、辦公運營等方面的投入都需計入成本。要合理界定成本范圍，盈利多少算是“微利”。因此，大病保險管理服務(wù)成本的財務(wù)會計核算辦法需進一步明確，對于盈虧機制也需要政策層面的指導(dǎo)。與此同時，要建立健全對保險公司的激勵約束機制，大病保險屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)允許保險公司適度盈利。

（二）大病保險運行實施層面

1.多部門協(xié)調(diào)整合亟待加強

大病保險政策實施涉及諸多社會主體，包括政府部門、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品供應(yīng)部門和保險公司。在進一步完善該政策的同時，青海省農(nóng)牧區(qū)各部門之間的銜接合作很重要。要將大病醫(yī)療費用風(fēng)險控制的關(guān)口前移，改變存在監(jiān)控盲區(qū)和資金滲漏的被動局面，促使醫(yī)療機構(gòu)加強管理、規(guī)范醫(yī)療行為。必須設(shè)計有效的機制，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生部門參與大病保險管理的積極性，從而形成社會保險機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和保險公司之間的銜接與協(xié)同。

2.信息共享系統(tǒng)建設(shè)亟待完善

大病保險產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，涉及眾多主體，由于部門之間信息系統(tǒng)各自獨立，大病保險的信息難以有效共享，特別是各部門之間以及保險公司與社會保險部門的有效對接存在困難，從而影響了大病保險服務(wù)的質(zhì)量。青海省農(nóng)牧區(qū)大病醫(yī)療保險實現(xiàn)了全國第一家信息系統(tǒng)上線，目前基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助均使用“金保工程”系統(tǒng)進行結(jié)報。但由于大病醫(yī)療保險無法實現(xiàn)審核扣款，在基本醫(yī)保中審核扣款的金額，轉(zhuǎn)嫁到大病保險報銷中，給大病保險基金帶來很大壓力。2019年10月啟用青海省醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)后，存在信息系統(tǒng)對接不暢、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)、與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)銜接困難等問題，使得大病保險信息系統(tǒng)使用不暢，難以發(fā)揮保險公司的專業(yè)優(yōu)勢。

（三）大病保險資金運行層面

1．籌集資金渠道單一

目前青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險資金是從居民基本醫(yī)?；鹬邪礃?biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)的，2019年大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)達到人均95元，較2013年大病醫(yī)保初設(shè)時的籌資水平增長了90%。但由于青海省部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶獾碾y度較大，難以從中劃出資金交由商業(yè)保險公司經(jīng)營，目前僅靠單一渠道籌集大病保險資金，不利于維持大病保險資金的穩(wěn)定性，將影響未來大病保險的高效運行。

2．籌集資金水平有待提高

青海省農(nóng)牧區(qū)2019年大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)達到95元/人，相較國內(nèi)多數(shù)地區(qū)籌資水平處于較高水平，但隨著總醫(yī)療費用及就醫(yī)人次的逐年增長，且普通患者大病保險起付線自2012年以來一直為5000元，大病保險資金使用率已接近飽和，資金壓力較大，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)了大病保險資金超額使用，反噬其他地區(qū)大病保險資金的現(xiàn)象。

五、優(yōu)化青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險的建議

（一）政府與商業(yè)保險公司合作路徑優(yōu)化建議

青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險采用了經(jīng)辦和承辦的混合模式，需要厘清政府和商業(yè)保險公司的權(quán)利邊界。第一，針對政府購買商業(yè)保險公司大病保險服務(wù)、商業(yè)保險公司提供大病保險以收取管理費用的經(jīng)辦部分，應(yīng)當(dāng)明確二者的管理和運營的邊界，按照大病保險的政策目標(biāo)，確定大病保險的責(zé)任范圍，設(shè)計相應(yīng)的險種，體現(xiàn)商業(yè)保險公司的專業(yè)性。第二，針對商業(yè)保險公司對大病保險資金盈虧所負有的經(jīng)濟責(zé)任部分，則需要進一步細化國家各類政策變化所引起的虧損范疇及幅度，以確定商業(yè)保險公司的盈利空間，這關(guān)系到能否激勵商業(yè)保險公司未來持續(xù)參與大病保險，能否激勵服務(wù)動力的問題。

（二）允許商業(yè)保險公司適度盈利

大病保險是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是一項政策性保險業(yè)務(wù)，遵循收支平衡、保本微利原則，以市場為導(dǎo)向，商業(yè)保險公司專業(yè)承辦，通過競爭降低承辦費用和管理成本。但需要明確以下幾點。首先，需要確定每年政府支付的大病保險管理費用額度是否科學(xué)合理，能否支付商業(yè)保險公司的成本，讓商業(yè)保險公司做到“保本”。其次，對“微利”進行度量，以確定商業(yè)保險公司“微利”的空間。與商業(yè)保險公司簽署的合約，需要制定有效的激勵約束機制。要明確政府和保險公司的風(fēng)險分擔(dān)、盈虧共擔(dān)機制，以及保險公司退出機制等。在項目運作過程中，政府部門要給保險公司預(yù)留適度的經(jīng)營空間，按照“共擔(dān)風(fēng)險”的原則，建立動態(tài)的調(diào)整機制，或考慮將可能有盈利的其他保險項目留給信譽良好、大病保險服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司。

（三）完善部門協(xié)調(diào)整合與信息共享

多部門協(xié)調(diào)整合，進一步完善大病保險的管理，實現(xiàn)政府、商業(yè)保險公司和參保人之間的良好博弈與合作。按照資源優(yōu)化配置、集約利用的原則，建立大病保險與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助之間的銜接機制，考慮政府目標(biāo)實現(xiàn)、商業(yè)保險公司“保本微利”和病人大病風(fēng)險降低等方面因素，實現(xiàn)政府與商業(yè)保險公司的數(shù)據(jù)信息共享，合理測算運行成本，根據(jù)地域、人口、籌資水平及大病風(fēng)險等，在不同商業(yè)保險公司、政府醫(yī)保部門之間進行合理的選擇、準(zhǔn)入與競爭。

2019年青海省醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)已經(jīng)啟用，但在各部門的銜接協(xié)同上還需要進一步加強，應(yīng)規(guī)定數(shù)據(jù)的交換規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以提高數(shù)據(jù)共享和分析應(yīng)用水平，利用統(tǒng)一的信息平臺加強醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的實時監(jiān)控，開展“一站式”即時結(jié)算、異地結(jié)算等便捷服務(wù)，充分高效地利用信息系統(tǒng)，切實降低運行成本。

（四）提升農(nóng)牧區(qū)大病保險資金籌集水平

目前大病保險的籌資渠道單一，水平較低。未來提升大病保險資金的發(fā)展，思路一，可按照農(nóng)牧區(qū)居民個人意愿進行大病保險資金的投入，允許個人購買多份大病保險，擴充資金來源和籌資水準(zhǔn)。思路二，可將大病醫(yī)療保險與商業(yè)重大疾病險結(jié)合，制定嚴格可行的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，在大病保險制度中引入商業(yè)保險作為補充和預(yù)防手段，使青海省農(nóng)牧區(qū)家庭獲得更全面的保障。