心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標的研究進展

卿雅麗，陳務賢

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

隨著心臟介入診療技術的發(fā)展，心臟介入護理質量要求不斷提高。構建?？谱o理敏感質量指標體系，能為監(jiān)測護理質量提供科學依據(jù)[1]，對科室落實優(yōu)質護理持續(xù)質量改進十分有益[2]。當前，我國已有研究者基于結構?過程?結果理論，通過德爾菲法，構建了心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標，但其尚未成為全國統(tǒng)一標準，規(guī)范性也有提升空間。現(xiàn)通過檢索國內(nèi)外文獻，對心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標進行歸納總結，以期為今后進一步構建統(tǒng)一、規(guī)范的敏感指標提供參考。

1 ?？谱o理敏感質量指標的框架

目前，我國對?？谱o理敏感質量指標的研究尚處于起步階段，研究涉及的科室包括重癥監(jiān)護室（ICU）、手術室、婦產(chǎn)科等，但其研究深度不夠，有待進一步完善[3]。?？谱o理敏感質量指標構建多以Donabedian 的結構?過程?結果模型為基礎，從護理結構、護理過程和護理結果3 方面評價護理質量[4]，其為護理質量維度概念發(fā)展的基礎，也是目前護理質量敏感指標構建的主要框架[5]。

2 專科護理敏感質量指標的構建方法

早期護理質量評估指標和參考標準主要基于描述性文獻和經(jīng)驗總結，通過這種方法制訂的指標證據(jù)等級較低，循證支持力度不強。隨著?？谱o理的發(fā)展，?？谱o理敏感質量指標的構建逐漸以循證研究為基礎，并通過質性研究和量性研究相結合的方式完成[6]，其常用的質性研究方法主要包括文獻綜述、專家會議、深入訪談和德爾菲方法，而量性研究方法主要為數(shù)學統(tǒng)計分析方法，包括對信度和效度進行定量評價和調(diào)查研究[7]。

2.1 國外?？谱o理敏感質量指標的構建過程 美國護士協(xié)會及美國國家護理質量數(shù)據(jù)庫開發(fā)護理敏感質量指標的方法分為以下8 個步驟：①全面回顧文獻，獲取護理內(nèi)容對病人結局產(chǎn)生影響的證據(jù)，明確指標具體的定義，獲取具有可測量性、有效性以及準確性的證據(jù)；②收集關于影響數(shù)據(jù)可靠性和有效性的因素；③對擬定指標的定義、數(shù)據(jù)、收集方法、判斷標準和形式進行專家審核；④將修訂后指標的定義、指導語和指標體系結構分發(fā)至臨床專家處以征求其對指標可靠性、有效性和可行性的意見；⑤整合臨床專家的反饋意見并制訂指標定義、判斷標準和收集形式；⑥進行試點研究，并找出影響數(shù)據(jù)收集有效性和可信性的因素；⑦確定指標定義、數(shù)據(jù)收集方法，形成指標體系；⑧對數(shù)據(jù)收集者進行標準化培訓[8]。

2.2 我國?？谱o理敏感質量指標的構建過程 我國護理敏感質量指標的構建過程借鑒了國外指標構建經(jīng)驗，一般過程為成立研究小組，通過回顧大量文獻對相關文獻進行質量和等級評定，采用專家深度訪談法、內(nèi)容分析法、課題小組討論法等方法初步構建護理敏感質量指標條目池，編制函詢問卷進行專家函詢，即在匿名前提下對專家反復函詢以達成最終一致意見，最后確 定 指 標[9?10]。

3 心臟介入導管室專科護理敏感質量指標內(nèi)容

3.1 結構維度指標 結構維度指標主要與病人、護理人員及環(huán)境結構等方面有關[11]。病人不良結局可反映有缺陷的護理結構，改善護理結構有利于完善病人治療過程與提高病人治療結局。美國心臟病學會建議急性心肌梗死（AMI）護理的結構方面包括負責提供護理的系統(tǒng)、物質資源以及指導兩者相互作用的組織結構。護理系統(tǒng)包括住院前、急診部、住院、出院計劃和門診護理；物質資源是指用于治療病人的人員(數(shù)量、培訓和能力)和設備；組織結構包括機構的政策和程序、提醒系統(tǒng)、疾病管理程序、質量監(jiān)測和基礎設施改善[12]。我國心臟介入導管室專科護理敏感質量指標中涉及的結構維度指標主要包括護理人員配置、藥品設備管理、教育與培訓和導管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測等方面。3.1.1 護理人員配置 19 世紀90 年代，美國護士協(xié)會開展了多項護理人力和病人結局關聯(lián)研究，證明護理人力結構及其崗位設計與病人結局密切相關[13]，我國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所護理中心也將不同級別的護士配置作為護理敏感質量指標[14]，由此可見合理的護理人員配置對臨床工作至關重要。

3.1.2 藥品設備管理 藥品管理主要涉及高危藥品、毒麻藥品和急救藥品管理，藥品合格率直接影響病人治療和急救效率[15]。設備管理是美國心臟協(xié)會和心臟血管造影和介入學會確定的導管室質量評估內(nèi)容之一[16]，主要設備包括導管工作站、血流動力學檢測系統(tǒng)、高壓注射器、除顫儀、氧氣和負壓吸引器以及大型X 線造影機（DSA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學斷層成像系統(tǒng)（OCT）、壓力導絲成像設備（FFR）等腔內(nèi)影像設備，這些設備均需定期檢查與保養(yǎng)，以保證完好率[17]。

3.1.3 教育與培訓 心臟介入治療技術發(fā)展日新月異，對護理人員的要求也不斷提高。心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標中的教育與培訓指標包括技術培訓覆蓋率、理論考核合格率、技能操作考核合格率、晨會提問合格率、心臟介入新技術培訓覆蓋率等[18]。心臟介入新技術培訓覆蓋率高有助于新技術、新項目的安全開展。

3.1.4 導管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測 心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標中的導管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測指標包括溫度及濕度設置合格率、空氣菌落數(shù)合格率和護理人員手衛(wèi)生合格率等。導管室是完成心臟介入治療的重要部門，同時也是醫(yī)院感染控制的重點科室，具有手術類型多、人員流動大、相對密閉、醫(yī)務人員與病人接觸較為密切等特點。溫濕度以及空氣中的沉降菌合格率直接關系到院內(nèi)感染發(fā)生率。手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟的方法，護理人員手衛(wèi)生合格率可用于評價導管室院內(nèi)感染防控質量[19]。

3.2 過程維度指標 過程是結果的前饋控制，其描述的是在結構環(huán)境屬性影響下，針對醫(yī)療服務中病人體驗和醫(yī)患交互作用的過程，提供的是滿足既定標準和消費者期望的一系列規(guī)范化行為[20]，包括疾病診斷、評估及護理等方面，具體指標較多且復雜。國外心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標中的過程維度指標主要有非藥物治療、藥物治療、二級預防[21]，而我國關注的過程維度指標主要為門球時間管理、出血風險管理和病人安全管理。

3.2.1 門球時間管理 門球時間是指病人入急診科至球囊擴張的時間[22]，是急性心肌梗死病人能否及時獲救的一項重要指標。美國心臟病學會指南推薦，將門球時間控制在90 min 以內(nèi)，是主要質量控制標準[23]。門球時間縮短有利于提高急性心肌梗死救治成功率，但門球時間并非越短越好，它僅代表一部分心肌缺血時間，該指標還需要配合其他指標以提高心血管醫(yī)療救護水平。

3.2.2 出血風險管理 由于心臟介入手術為有創(chuàng)手術，但病人圍術期需使用抗栓藥物等，難以避免外周血管出血等相關并發(fā)癥發(fā)生。出血與病人不良預后緊密相關[24]，因而出血事件也被建議作為獨立的終點事件[25]。護士正確執(zhí)行術中抗凝給藥率，會直接影響病人術中、術后血栓及出血發(fā)生風險，是出血風險管理的重要指標。于漫等[26]發(fā)現(xiàn)動靜脈穿刺后按壓操作方法、按壓力度、按壓面積等不同可導致拔針后滲血、皮下瘀斑、血腫發(fā)生情況不同。實施科學、有效的皮下出血風險管理可有效改善抗栓治療病人皮下出血發(fā)生率，提高護理質量。

3.2.3 病人安全管理 2019 年,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》，內(nèi)容包括正確識別病人身份、強化圍術期安全管理、防范與減少意外傷害等[27]。張靜等[2]將病人身份識別準確率、高危風險評估及應對合格率、高危藥物使用及管理合格率和危險值報告處理制度實施率作為心臟介入導管室病人安全質量的三級指標。王秋磊等[15]將術前準備、術前評估、術中配合、病人風險預防以及應急能力作為心臟介入導管室護理敏感質量指標的二級指標，二者指標都基于保障病人安全的角度而構建。病人安全是臨床醫(yī)療護理的核心目標，實施病人安全護理敏感質量指標監(jiān)測，能有效降低病人不良事件發(fā)生率。

3.3 結果維度指標 結果是指病人接受醫(yī)療服務后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關知識和行為的改變。美國心臟病學會認為對病人結局的衡量指標應包括風險調(diào)整后30 d 死亡率、再入院率、健康狀況、病人滿意度。再入院率在一定程度上反映了病人疾病結局不佳以及較低護理質量[28]。我國尚未建立完善的隨訪系統(tǒng)，病人出院后生存狀態(tài)與再入院率難以知曉，因此再入院率以及風險調(diào)整后30 d 死亡率在我國的適用性不佳。我國常用的結局維度指標包括不良事件(如死亡、感染、心力衰竭)發(fā)生率、健康教育情況以及滿意度等。

3.3.1 健康教育 健康教育是護士工作職責之一，王秋磊[15]在心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標中將病人術后健康知識掌握率、健康教育覆蓋率以及健康行為依從性作為健康教育的三級指標，權重依次為0.017，0.014 和0.027。已有研究證明實施健康教育能降低病死率，提升病人生活質量，提高病人滿意 度[29?30]。

3.3.2 不良事件 不良事件是護理管理者關注的重點。沈志云等[19]將電除顫后的皮膚灼傷發(fā)生率、臨時起搏器導線意外滑脫率、下肢靜脈血栓發(fā)生率等作為心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標中結果維度的三級指標。劉亞男等[31]構建的心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標結果維度指標包括藥物外滲、導管滑脫、導管堵管、感染發(fā)生率、穿刺點血腫等，這些指標在心臟介入導管室實施持續(xù)護理質量改進方面發(fā)揮重要作用。下肢深靜脈血栓是心臟介入手術后，尤其是經(jīng)股動脈/股靜脈介入術后最嚴重的并發(fā)癥之一，我國已有多項研究將其作為護理敏感質量指標之一[32?33]。

3.3.3 滿意度 病人滿意度是評價護理服務質量的重要指標之一，得到了專家一致認可。近年來，護士滿意度成為反映護理質量、體現(xiàn)護理水平的指標，值得關注[34]。但對于滿意度的評價工具和標準，尚未統(tǒng)一，有待進一步研究。

4 小結

隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展和指南不斷更新，心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標逐漸完善，建立科學、合理的心臟介入導管室?？谱o理敏感質量指標對護理質量進行評價,有利于科室質量持續(xù)改進，提高護理管理質量。建立規(guī)范的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，量化結構、過程和結果指標之間的聯(lián)系，支持循證護理實踐是今后的研究方向。