丁素先教授治療皮膚瘙癢癥狀辨治思路*

郭濤，李琳，于旺，張宇，張峻嶺，張理濤

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300120）

瘙癢是一種渴望搔抓的不愉快感覺，也是一種復(fù)雜的情緒體驗(yàn)；是皮膚病最常見的癥狀之一，也是系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)病理疾病及精神性疾病表現(xiàn)之一，皮膚瘙癢治療難度較大，往往遷延難愈，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)對(duì)皮膚瘙癢的治療常使用抗組胺藥物和激素類藥物，中醫(yī)對(duì)瘙癢癥狀的認(rèn)知已久，且在臨床中療效確切。丁素先教授在皮膚瘙癢診治上，有自己獨(dú)立的中醫(yī)思維方法，在臨床應(yīng)用中獲得了顯著療效。筆者對(duì)丁教授診治瘙癢的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，探究其辨證思維的方法。

1 追本溯源，探求病機(jī)

皮膚瘙癢為臨床常見的自覺癥狀，中醫(yī)則將其劃分為“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇[2]。瘙癢通常與風(fēng)、濕、熱、蟲、瘀和血虛風(fēng)燥等因素有關(guān)。其病理性質(zhì)有實(shí)證、虛證、本虛標(biāo)實(shí)和虛實(shí)夾雜；或以風(fēng)為本，夾雜他邪；或以血為本，血分虛實(shí)。瘙癢與心、肝、脾、肺、腎五臟皆有關(guān)[3]。丁教授將其病機(jī)概括為風(fēng)邪作祟、血瘀脈絡(luò)、血虛風(fēng)燥、肝郁血虛和心神內(nèi)擾5個(gè)方面。

1.1 風(fēng)邪作祟，營衛(wèi)失和 《素問》云：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又夾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也。”正如《素問》中記載：“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也。”風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易夾雜他邪而致病?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！闭J(rèn)為風(fēng)邪與身癢關(guān)系密切?！锻饪拼蟪伞ぶT癢》曰：“風(fēng)盛則癢。蓋為風(fēng)者，火之標(biāo)也……作癢起粟者，治宜疏風(fēng)。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸候·風(fēng)瘙癢候》亦曰：“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！苯躁U述了瘙癢與風(fēng)邪的關(guān)系，虛邪賊風(fēng)搏聚于皮膚之間，邪氣在皮腠間往來流行而致瘙癢。

1.2 瘀血阻絡(luò)，肌膚失養(yǎng) 清代唐容川《血證論》曰：“血分凝結(jié)，阻滯其氣，氣與血爭(zhēng)則痛，或血虛生熱，兼動(dòng)風(fēng)氣、風(fēng)火相煽則癢，皆屬心經(jīng)血分為病，治宜和血?！币蛐皻饩脩?、肝郁氣滯或相火內(nèi)動(dòng)暗耗陰血，血液煎熬黏稠而成瘀；或脾腎虧虛，精血生化無源，脈道失充，生血無源或血行無力而成瘀；或疾病日久，遷延入絡(luò)，絡(luò)脈失和，化而為瘀。瘀阻經(jīng)絡(luò)，血脈不通，皮膚肌腠失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則癢。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是加重瘙癢癥狀的重要致病因素。癢與痛有密切的關(guān)系?！峨y經(jīng)》云：“痛為實(shí)，癢為虛。”古人云：“癢為痛之漸，痛為癢之余?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》提到：“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)?！庇小安煌▌t痛”“不榮則痛”和“久病入絡(luò)而痛”之說，亦可推理有“不通則癢”“不榮則癢”和“久病入絡(luò)而癢”。

1.3 血虛風(fēng)燥，肌失濡潤(rùn) 《雜病源流犀燭》中記載：“血虛之癢，蟲行皮中，皮虛之癢，淫淫不已?！薄肚Ы鸱健吩疲骸鞍W證不一，血虛皮膚燥癢者，宜四物湯加防風(fēng)?！薄杜R證指南醫(yī)案·卷八·瘡瘍》記載：“血熱風(fēng)動(dòng)，膚癢。”血虛風(fēng)燥，或血熱耗傷陰血，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而致癢。

1.4 肝郁血虛，肌失所養(yǎng) 《素問·藏象》記載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃栊故С?，可以導(dǎo)致情志異常，使心神不安；肝郁日久化火，耗傷陰血。肝主藏血，血舍魂，心志不遂、情志抑郁而導(dǎo)致肝氣不舒、氣機(jī)阻滯、營衛(wèi)運(yùn)行失常，肝郁化火、陰血耗傷、肌失所養(yǎng)而引起的瘙癢。

1.5 心神內(nèi)擾，損傷肌膚 《素問·至真要大論》載：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄额惤?jīng)·疾病類》注：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”唐代王冰在《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中云：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！毙恼呔髦?，神明出焉，七情內(nèi)傷或外邪侵襲，內(nèi)擾心神，神亂則癢。同時(shí)，瘙癢日久，也可擾亂心神，出現(xiàn)煩躁難安、少眠易醒，長(zhǎng)期瘙癢難忍，夜不能寐，出現(xiàn)神疲乏力，使病情遷延難愈[4]。

2 辨證思維，闡釋治法

2.1 疏風(fēng)止癢法 瘙癢癥狀因風(fēng)邪犯膚，營衛(wèi)失和，證見周身瘙癢不止，癢無定處，此消彼起，皮色正常，少許鱗屑，遇風(fēng)癢甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。丁教授認(rèn)為本證多見于春季，治宜祛風(fēng)止癢，方選荊防湯加減。《諸病源候論》曰：“風(fēng)癢難忍者，是以先天體虛有感復(fù)風(fēng)邪，風(fēng)外入里，腠理在肌表，與血?dú)庀嗖?，邪氣不能外達(dá)以痛，故但瘙癢也?！倍〗淌趶闹惺艿絾l(fā)，認(rèn)為風(fēng)邪作盛，每伴體虛，善用荊防湯加少許黃芪和黨參。方中荊芥輕揚(yáng)疏散，辛而不烈，微溫不燥，善散風(fēng)邪，能散血中風(fēng)熱，與防風(fēng)相合，用于風(fēng)邪外襲；蟬蛻、薄荷疏風(fēng)透表以治衛(wèi)；生地黃、牡丹皮清熱涼血以和營；少許黃芪和黨參，益氣扶正，同時(shí)防疏風(fēng)太過而傷正氣；諸藥合用，使風(fēng)邪由表而出。

2.2 疏風(fēng)散寒法 瘙癢多發(fā)于暴露部位，浴后和解衣后癢重，或遇寒癢甚，皮膚干燥，惡寒或畏寒，舌淡苔薄白，脈浮緊。治宜祛風(fēng)散寒止癢，方選麻桂各半湯加減。丁教授認(rèn)為本證多見于秋冬季，因稟賦不耐，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)寒外邪，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)，營衛(wèi)失調(diào)而發(fā)??；以麻桂各半湯加減祛風(fēng)寒，調(diào)營衛(wèi)。方中麻黃發(fā)汗解表，桂枝通陽散寒相須為君藥，共奏祛風(fēng)散寒之效；白芍益陰斂營，防風(fēng)是風(fēng)藥中的潤(rùn)劑，祛風(fēng)散寒；大棗、炙甘草、生姜調(diào)和諸藥又能兼顧協(xié)調(diào)表里。

2.3 清熱疏風(fēng)法 瘙癢多遇熱或得衣被厚時(shí)加重，近熱逢暖則癢劇，遇寒得冷則癢輕，身熱，微惡風(fēng)寒，口渴咽干，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔薄黃或干，脈浮數(shù)。丁教授認(rèn)為本證多見于夏季，因風(fēng)熱侵襲肌膚，入血分化熱，熱邪郁滯積分而致癢，常使用涼血消風(fēng)湯加減治療。以清熱祛風(fēng)涼血為治療大法，水牛角、白茅根、玄參、生地黃為涼血之品；生石膏、知母、金銀花為清氣之品；荊芥、防風(fēng)、牛蒡子是祛風(fēng)之品，諸藥相合達(dá)清熱祛風(fēng)之功。

2.4 清熱祛濕法 治療風(fēng)濕客膚之證，本證多見于長(zhǎng)夏季節(jié)，以青壯年居多。皮膚瘙癢劇烈，反復(fù)搔抓或熱水燙洗，可繼發(fā)濕疹樣變，浸淫四竄，流津淋漓，靡爛結(jié)癡，伴神疲乏力，納呆食少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。丁教授認(rèn)為此型屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕不化，濕蘊(yùn)日久則生熱，或外感濕熱邪，頑濕結(jié)于肌膚則瘙癢較重。常以土茯苓湯合除濕胃苓湯健脾燥濕，清中利水，疏風(fēng)止癢。方中土茯苓、茵陳清熱利濕，《本草正義》云：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”生地黃、黃芩、金銀花、梔子清熱解毒；薏苡仁健脾利濕；玄參、茯苓皮、白鮮皮、苦參燥濕止癢。

2.5 養(yǎng)血潤(rùn)燥法 瘙癢證見皮膚干燥起白屑，瘙癢較重，發(fā)無定處，血痕遍布，入夜癢甚，難以入眠，或每遇過度勞累之后，癢感尤著；伴見神情倦怠，面色無華，心悸失眠，食欲不振，舌淡苔薄白，脈細(xì)無力。丁教授認(rèn)為該證為血虛風(fēng)燥證，好發(fā)于秋冬季節(jié)，多見于老年或產(chǎn)后體虛之人，喜用當(dāng)歸飲子加減，祛瘀活血、固表益氣、祛風(fēng)止癢。當(dāng)歸飲子出自《外科正宗》，其功效為養(yǎng)血滋陰、益氣固表、疏風(fēng)散邪[5]。方中黃芪和當(dāng)歸固表益氣，調(diào)養(yǎng)氣血；生地黃、白芍、何首烏滋陰養(yǎng)血；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；川芎行氣活血；苦參、白蒺藜祛風(fēng)止癢；甘草調(diào)和諸藥。多藥聯(lián)用共奏滋陰養(yǎng)血、疏風(fēng)止癢之效。

2.6 活血通絡(luò)法 瘙癢多發(fā)于腰背、下肢等部位，證見抓痕累累，抓破則有瘀血外溢或紫暗色抓痕，伴面色晦黯，唇青紫，舌紫黯，有瘀點(diǎn)和瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。丁教授認(rèn)為屬于瘀阻脈絡(luò)證，治療宜活血通絡(luò)，祛瘀止癢，方選桃紅四物湯加減。生地黃和赤芍具有清熱涼血祛瘀；桃仁、紅花、當(dāng)歸具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，川芎入血分，又為血中氣藥，被歷代醫(yī)家譽(yù)為氣血病之圣藥；防風(fēng)為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”，善于驅(qū)風(fēng)止癢，得黃芪以益氣固表，且推動(dòng)血液運(yùn)行。

2.7 疏肝養(yǎng)血法 皮膚瘙癢多因情緒波動(dòng)而發(fā)，心煩易怒，善太息，精神抑郁，面容憔悴，口苦煩悶，女子月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，唇甲色淡，舌淡或黯苔薄，脈細(xì)澀。丁教授認(rèn)為該證為肝郁血虛證，皮疹可見抓痕累累，血痂滿布，部分皮疹出現(xiàn)剝蝕面，治療宜疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)膚，方選柴胡疏肝散加減。柴胡功善疏肝解郁；香附理氣疏肝，川芎活血行氣，兩藥共助柴胡疏肝解郁，且增行氣活血之功；枳殼和陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神、祛風(fēng)止癢之功，甘草調(diào)和諸藥。

2.8 清心安神法 全身皮膚泛發(fā)性瘙癢，以軀干和下肢尤重，多在休息和睡前陣發(fā)性瘙癢，甚至影響睡眠，多伴心悸、盜汗、頭暈?zāi)垦！Ｆつw呈現(xiàn)干燥粗糙，有少許糠狀脫屑，有搔痕血痂，表皮剝蝕和色沉，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。丁教授認(rèn)為該證為心火擾神證，本類患者多見煩躁不安，易激惹，皮損處表皮多有剝蝕。治宜清熱除煩、養(yǎng)血安神，方選酸棗仁湯加減。酸棗仁以養(yǎng)肝血、安心神，是為方中君藥；茯苓寧心神、補(bǔ)五勞七傷，知母滋陰而除煩，蓮子心清心火，平肝火。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，54歲，周身皮膚瘙癢2年，否認(rèn)其他慢性病史。2年來，患者全身皮膚瘙癢，每遇受熱或情緒波動(dòng)時(shí)瘙癢加劇，皮色正?；蛭⒓t，皮膚干燥，上覆糠狀鱗屑，搔抓后可見條索狀血痕，以后背、腰部、雙下肢癥狀較重。曾口服抗過敏藥物和外用激素藥膏治療，效果欠佳?；?yàn)檢查均正常。平時(shí)工作緊張或情緒波動(dòng)時(shí)，瘙癢加重，同時(shí)伴心煩易怒，時(shí)有夜不能寐，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢，肝郁血虛型；西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。治法：疏肝養(yǎng)血，消風(fēng)止癢。予以柴胡疏肝散合當(dāng)歸飲子加減：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，川芎 9 g，赤芍 12 g，紅花 12 g，黃連 6 g，首烏藤 15 g，酸棗仁 20 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，刺蒺藜10 g，黃芪10 g，甘草6 g。將上述藥物共14劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL，每日2次，飯后溫服。2診：患者瘙癢減輕，皮膚干燥緩解，夜寐尚可，下肢皮疹留有輕度色沉，二便調(diào)，心煩易怒改善。原方基礎(chǔ)上去黃連、夜交藤和酸棗仁，加玫瑰花12 g和凌霄花15 g，再服7劑臨床治愈，囑患者平素多外用潤(rùn)膚乳液，移情易性，放松心情。

按語：本病例瘙癢日久，引起的原因?yàn)楦斡魵鉁?，氣滯日久，郁而化熱，熱邪入營，耗傷營血，血虛風(fēng)燥；營血虧虛，肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥脫屑；肝火上炎，內(nèi)擾心神，出現(xiàn)夜寐欠安，煩躁易怒[6]。丁教授選用柴胡疏肝散合當(dāng)歸飲子為基礎(chǔ)方，并重用柴胡，以疏肝解郁；當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花等養(yǎng)血活血；荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜等祛風(fēng)止癢；黃連清熱解毒；酸棗仁、首烏藤解郁安神，有助睡眠；少許黃芪補(bǔ)氣，既可防止祛風(fēng)傷正，又可達(dá)到益氣活血功效。諸藥合用，共奏疏肝理氣、養(yǎng)血潤(rùn)燥、消風(fēng)止癢、安神助眠之功。當(dāng)代藥理研究角度來看，當(dāng)歸有降低血管通透性，調(diào)節(jié)免疫功能的作用；白芍所含的白芍總苷具有顯著的抗炎作用；川芎可改善微循環(huán)、抗菌；黃芪對(duì)機(jī)體免疫力有雙向調(diào)節(jié)作用；荊芥有抗炎、鎮(zhèn)靜作用[7]。

3.2 病案2 患者男性，48歲，主因雙下肢和軀干部瘙癢6月就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢和軀干部瘙癢，平素喜涼水洗澡或用鈍器搔抓止癢，皮膚色紅、表皮干燥，皮膚無糜爛和滲出，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。間斷使用抗組胺藥物，未系統(tǒng)治療。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢，風(fēng)熱蘊(yùn)膚證；西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。治法：清熱疏風(fēng)止癢。予以涼血消風(fēng)散加減：生地黃 20 g，白茅根 30 g，石膏 10 g，金銀花 15 g，玄參 12 g，牛蒡子（炒）12 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，白芍15 g，當(dāng)歸 12 g，酸棗仁 10 g，茯神 9g，甘草 6 g。將上述藥物共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：皮疹瘙癢減輕，大便干結(jié)，舌苔薄黃膩，脈弦。上方去荊芥、防風(fēng)，加梔子10 g，大黃6 g，再服3劑，瘙癢基本消失。

按語：本病例由于腠理不密，風(fēng)熱之邪犯于肌膚，風(fēng)熱入營，灼傷脈絡(luò)，經(jīng)脈阻滯，而致瘙癢。丁教授選用涼血消風(fēng)湯為基礎(chǔ)方加減，以白茅根、玄參、生地黃和金銀花清熱涼血；用生石膏、知母清氣之熱；配荊芥、防風(fēng)、牛蒡子祛風(fēng)止癢；重視使用白芍、當(dāng)歸、酸棗仁和茯神養(yǎng)血安神、祛風(fēng)止癢，治風(fēng)不忘養(yǎng)血，治癢不忘調(diào)神，諸藥合用有清熱涼血，祛風(fēng)止癢之功。方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻辛散透達(dá)、祛風(fēng)止癢，苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢，知母清熱瀉火，當(dāng)歸、生地黃、川芎涼血活血，麻子仁、生地黃、麥冬潤(rùn)腸通便，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之效[8]。

4 結(jié)論

丁教授認(rèn)為皮膚瘙癢與五臟皆有關(guān)，瘙癢實(shí)證與風(fēng)、濕、熱、蟲、瘀等因素有關(guān)，尤其重視風(fēng)邪夾雜他邪；其虛證多見血虛風(fēng)燥。皮膚瘙癢的發(fā)病總不離乎風(fēng)，分為內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則癢，是本病的主要原因。急性瘙癢多屬實(shí)證，多與心肝膽相關(guān)；慢性瘙癢多屬虛證，多與肺脾腎相關(guān)。丁教授認(rèn)為各種病理因素蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，引起絡(luò)脈瘀阻不通，肌膚失養(yǎng)，也可致病，其治療根本在于溫陽通絡(luò)，陽氣化生，絡(luò)脈暢達(dá)，皮膚得以滋養(yǎng)。丁教授認(rèn)為癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)[9]，在治療皮膚瘙癢中，重視祛風(fēng)之品，安神止癢之藥，采用清熱祛風(fēng)、疏肝養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)等方法，起到扶正祛邪、標(biāo)本兼治、內(nèi)外兼顧的效果。丁教授在治療皮膚瘙癢癥時(shí)，很注重對(duì)陰陽的調(diào)節(jié)，陰平陽秘，則正氣存內(nèi)，邪不可干；陰陽失衡，則正氣無以祛邪外出，“有諸內(nèi)必形諸外”，這是皮膚病變出現(xiàn)的原因。丁教授同時(shí)十分重視人體的整體觀，從全面對(duì)皮膚瘙癢癥的綜合診治，對(duì)于老年性皮膚瘙癢的病機(jī)關(guān)鍵在于血虛生風(fēng)、血瘀致癢[10]，既息內(nèi)風(fēng)又祛外風(fēng)，既扶正又祛邪，同時(shí)寓疏風(fēng)于養(yǎng)血，使疏風(fēng)而不傷血。