共同照護模式在糖尿病患者管理的研究進展

李爽旗，蒙連新，王焬圣，韋素雨，韋惠云

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，廣西百色 533000；3.民族衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)一組，廣西百色 533000

糖尿?。―M）是一種終生性危害性疾病，它主要是由于患者的胰島素?zé)o法正常分泌所造成的，且發(fā)病速度慢，是一種慢性疾病，在臨床上，其主要的特征包括患者血糖濃度過高，同時患者還伴有蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等代謝異常，僅僅通過藥物的治療作用難以對糖尿病的血糖進行控制，同時還需要對患者進行多方面的干預(yù)，例如管控運動量、飲食量以及定期監(jiān)測血糖等。目前我國糖尿病患者面對的最主要問題是缺乏專業(yè)的日常指導(dǎo)和管理，而相關(guān)管理人員主要都將目光投入到如何快速的治療糖尿病上。在2016年的《分級診療和共同照顧與糖尿病管理》演講報告中，肖建中教授曾提到我國的糖尿病患者的控制達標(biāo)率還不足一半，在血糖控制這一方塊，我國的管理工作做的還不夠到位。諸多國際指南提出，許多相關(guān)糖尿病的專業(yè)科學(xué)團隊都建議需要在日常生活中持續(xù)性地進行糖尿病健康管理，同時還要號召廣大患者積極的配合，這是一個長期持久的過程，因此共同照護模式成為了能為糖尿病患者帶來最大益處的管理模式。當(dāng)前，有關(guān)糖尿病的共同照護方面正處于發(fā)展階段，有關(guān)這方面的研究也越來越多。基于此，該文圍繞如何開展共同照顧模式進行糖尿病的管理展開了相關(guān)研究并加以綜述。

1 共同照護模式概念

1.1 國內(nèi)外糖尿病管理現(xiàn)狀

以醫(yī)院為主的DM管理模式。在醫(yī)院內(nèi)進行護理、治療等活動的DM管理模式。在進行管理時以醫(yī)生、專科護士以及醫(yī)護團隊為中心。這種以醫(yī)生為中心的管理模式起源于我國的20世紀(jì)90年代末期[1]。目前我國患者比例相對較大，這種模式非常適合我國的現(xiàn)狀管理，取得了廣泛的應(yīng)用。在這樣的DM管理模式中，DM管理團隊、主治醫(yī)師以及管理護士起著主導(dǎo)作用，而DM患者則是被動的接受。由于當(dāng)前我國的醫(yī)護工作者人數(shù)明顯低于患者人數(shù)，醫(yī)護人員的工作量大，因此面診的時間有限，大部分患者很少與醫(yī)生接觸。此外，患者和醫(yī)生的時間差異等因素，患者每次面診不同的醫(yī)生的概率較大，治療過程易出現(xiàn)銜接中斷的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血糖控制與預(yù)期效果偏差較大。目前，我國在糖尿病?？谱o理人員的培訓(xùn)這一方面是比較欠缺的，關(guān)于對糖尿病患者健康教育方面的工作做得也不盡人意。因此，患者缺乏對疾病知識的深入了解，在治療時，依從性差的患者占很大一部分。

以社區(qū)為主的DM管理模式。該類模式主要以當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心作為主導(dǎo)，相關(guān)人員對當(dāng)?shù)氐腄M患者進行隨訪、查體等以此建立健康檔案，并對患者的運動量、飲食以及藥物治療和血糖監(jiān)測等進行集中規(guī)范化的教育指導(dǎo)。20世紀(jì)末21世紀(jì)初，以社區(qū)為主的DM管理模式最早在我國盛行，此種模式有一定的優(yōu)勢，其主要表現(xiàn)在：①患者的就診地點由原來的醫(yī)院變?yōu)樯鐓^(qū)，就診較以往更方便；②社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生與患者的關(guān)系更為熟悉，患者對醫(yī)生的依從性相對更高，更易管理。然而仍然存在一系列問題，主要在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生缺乏相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗，社區(qū)醫(yī)院里的醫(yī)療資源相對上級醫(yī)院較匱乏。若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的糖尿病癥狀及并發(fā)癥，仍需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。另一方面，大部分社區(qū)醫(yī)院和上級醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機制未成熟，很多時候患者的治療因此出現(xiàn)脫節(jié)，同時社區(qū)人口呈現(xiàn)老齡化、社區(qū)醫(yī)生普遍學(xué)歷水平偏低等，導(dǎo)致管理水平得不到提升。

醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式。1994年來自英國阿伯丁大學(xué)的“醫(yī)院-社區(qū)共同照護團隊”提出了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的模式[2]。在這種模式下，綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將集中收納DM患者，并進行共同管理。其中兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診以及信息互通共享等協(xié)作服務(wù)，針對患病程度不同的患者，提供成本相對較低、連續(xù)性較強的預(yù)防和治療模式，同時為了達到有效的治療效果，各級工作人員在一定的空間和時間內(nèi)全面相互合作[3]。在我國，2007年，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院第一個開展了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，在這種管理模式下，醫(yī)院和社區(qū)各自的職責(zé)均被明確規(guī)定，患者的診斷、治療等在上級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間緊密銜接。雖然，隨后的幾年，我國其他地區(qū)如北京、浙江等地也逐步開展了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，但因管理模式的內(nèi)容地域、時間等差異，管理效果并未達到預(yù)期的目標(biāo)。

DM自我管理模式。DM自我管理模式，指的是患者與醫(yī)護人員共同協(xié)作，一起對DM開展管理。醫(yī)護人員對患者進行科學(xué)的指導(dǎo)，患者從“被動”轉(zhuǎn)化為“主動”，自我開展有效的飲食、運動等方面管理，嚴(yán)格按照醫(yī)生建議服用藥物，并定期進行自我血糖監(jiān)測[4]。該模式的提出，為當(dāng)前DM患者數(shù)量不斷增加以及醫(yī)護人員和醫(yī)療資源不足的情況提供了幫助，但只能作為其他管理模式的輔助不可取代。該模式成為其他模式的一部分，必須要不斷完善社區(qū)DM相關(guān)防治手段。對于該模式來說，最重要的是需要患者能夠自律。這需要社區(qū)醫(yī)院和上級醫(yī)院的健康教育工作做到位，DM自我管理模式能夠順利地發(fā)展，幫助患者建立糖尿病交流群可作為有效手段之一，患者之間通過相互監(jiān)督、交流等來促進自我管理，進而更好地控制疾病發(fā)展。

共同照護模式。目前，不同國家和地區(qū)結(jié)合自身實際情況都在實施上述四種模式，在這一大背景下近5年來我國也逐漸引進了共同照護模式，目前在部分較發(fā)達的城市得到了實施，且效果顯著[5-6]，有效地減少了患者自身的情緒障礙及提高了自我管理能力[7]。當(dāng)前，共同照護模式在很多慢性疾病的管理中有了很好的應(yīng)用效果，例如結(jié)核、妊娠期婦女等管理。共同照護網(wǎng)（diabetes share Pa即network，Dscn)也稱為共同照護模式，指的是聯(lián)合家庭學(xué)科醫(yī)師和專業(yè)醫(yī)護人員的力量，旨在為廣大慢性患者指定有效的照護管理方案，加強各種咨詢的聯(lián)結(jié)，讓廣大群眾可以享受咨詢共享帶來的方便，使得整個照護體系更加系統(tǒng)規(guī)范化[8]，它能夠讓患者得到較為連續(xù)的醫(yī)護支持以及健康管理，使患者的生活質(zhì)量因此提高，也使醫(yī)療體系對患者的管理更加高效，衛(wèi)生資源的利用效率也因此得到明顯提升。

1.2 共同照護模式的歷程

1994年，英國一位學(xué)者Hickman等[9]最先提出了共同照護模式的概念，同時定義了組成其模式的五個大因素，即社區(qū)醫(yī)院、基礎(chǔ)的溝通方式、聯(lián)系群、共同照護的記錄本、網(wǎng)絡(luò)郵件。在整個亞洲范圍，臺灣地區(qū)率先在糖尿病管理方面引進了共同照護模式，其目的是為了盡可能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。在探索的過程中，它們不僅獲得了巨大的成就，同時還積累了許多寶貴的經(jīng)驗。1990年，糖尿病團隊模式開始出現(xiàn)，為了能夠培養(yǎng)更多的糖尿病專業(yè)人員，1996年成立了“糖尿病衛(wèi)教學(xué)會”[10]，在廣大營養(yǎng)師以及護理衛(wèi)教師的共同努力下，糖尿病衛(wèi)教學(xué)會發(fā)展出了許多適合不同患者的衛(wèi)教模式，建立了相對標(biāo)準(zhǔn)的評估方案，以及標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程，使得結(jié)果更加資訊化，幫助廣大糖尿病患者擺脫疾病的困擾，邁向更健康的生活。同時，為了使糖尿病團隊在社區(qū)范圍內(nèi)更加龐大，2001年開始衛(wèi)教管理費用納入了醫(yī)保，從此“糖尿病共同照護模式”開始廣泛推廣[11]。

1.3 糖尿病共同照護模式理念

共同照護模式的重心不僅僅是體現(xiàn)“共同照護”，更是一種針對患者所制定的全程終身管理模式。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①構(gòu)建的共同照護體系是以糖尿病患者為中心的，所有人員的所有工作都是圍繞著糖尿病患者來展開的，整套方案充分考慮到患者的生活習(xí)慣、文化背景以及心理狀態(tài)實際情況，合情合理，具有高度可操作性，確保衛(wèi)教內(nèi)容能夠在患者身上得到有效執(zhí)行。讓患者能夠平穩(wěn)地控制血糖，讓患者掌握與糖尿病有關(guān)的健康教育知識，教會患者如何正確的進行自我管理，改善患者的心態(tài)等，這是共同照護模式的短期目標(biāo)。②中期目標(biāo)在于幫助患者達到合理的體質(zhì)量指標(biāo)、新陳代謝指標(biāo)等，保持健康良好的生活和良好的心理狀態(tài)。③長期目標(biāo)在于改善患者的整體健康水平，讓患者不再受糖尿病困擾，降低各類并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。在共同照護模式下，患者不會再感到糖尿病給生活帶來的是無盡的壓力，并愿意與醫(yī)護人員一起參與到護理治療中。共同照護團隊除了醫(yī)生、護理人員之外還包括咨詢?nèi)藛T、藥師、檢驗師、營養(yǎng)師等[12]，在上述團隊的密切配合下，對患者完成高質(zhì)量的共同照護[13]，為患者帶來全方位的呵護。

2 共同照顧模式流程

2.1 衛(wèi)教評估

首先要開展患者最近七天內(nèi)的行為評估。具體分為七個方面：飲食健康、運動與活動情況、近期使用藥物情況、血糖監(jiān)測水平、健康調(diào)試、高血糖和低血糖發(fā)生風(fēng)險以及降低危險因子等。開展衛(wèi)教評估與普通研究中的質(zhì)性訪談相似，其中有幾個需要特別注意的地方：①在開展評估時，醫(yī)護人員一定要有耐心和細心聆聽患者的言語，與患者保持互動，讓患者感到被理解，減少患者由于緊張或者其他原因產(chǎn)生的焦躁，從而表達出最真實情況。②在問話時要引導(dǎo)患者講述近期情況，切不可輕易地給出建議。③在問話過程中，要學(xué)會適時進行總結(jié)，與患者保持溝通，鼓勵與支持患者大膽地表達出真實情況。最后，切忌在問話過程中出現(xiàn)任何過激的語言，針對患者的回答，首先要給予肯定，再從側(cè)面給予患者相關(guān)建議，為患者定制后期目標(biāo)。

2.2 目標(biāo)制定

在制定目標(biāo)時要學(xué)會靈活變通，對于患者來說正確的目標(biāo)是非常重要的，指定的目標(biāo)要具體且可行，同時還需要確保時間可行性。制定目標(biāo)要結(jié)合患者的自身情況，結(jié)合患者的實際需求。充分結(jié)合上述七項評估內(nèi)容，目標(biāo)不一定要非常完美，但一定要有可實現(xiàn)性。制定糖尿病患者自我管理方案沒有一個固定的準(zhǔn)則，需要制定者以及患者雙方結(jié)合實際情況靈活變通。

2.3 行為改變

在制定明確的目標(biāo)之后，需要患者在行為上進行改變，患者要發(fā)揮主動性開展有效的自我管理，這一過程醫(yī)護人員也要全程跟蹤給予幫助，在臺灣地區(qū)，除了有一些一對一的衛(wèi)生指導(dǎo)，還發(fā)展出了小組、小團體教育，將手掌法則應(yīng)用到患者行為改變當(dāng)中，利用相關(guān)實物模型作為參照，加深患者記憶。其中對于行為改變有明顯作用的一項措施就是共享門診的開展[14]，一個共享門診中，一般包含6~10位糖友，讓醫(yī)療團隊與患者在90 min之內(nèi)相互學(xué)習(xí)。共同分享自己的故事以及有用的學(xué)習(xí)方法，與糖友相互交流、相互鼓勵，分享控糖的經(jīng)驗。

2.4 隨訪評估

行為改變不是短期就能完成的，需要進行長期的跟隨調(diào)訪，并持續(xù)性開展評估，長期隨訪對于各種慢性病的管理效果顯著[15-16]，在固定的時間段內(nèi)系統(tǒng)會提醒衛(wèi)教師對患者進行隨訪，讓患者定期進行復(fù)診，在臺灣瑞京有科學(xué)的胰島素隨訪軟件幫助共同照護模式開展[17]，系統(tǒng)預(yù)先設(shè)定適當(dāng)頻率的隨訪提醒，并且可以記錄每次隨訪的回訪問題，這樣在每次隨訪時都能夠追蹤到以往的問題。

3 共同照顧模式在行為改變中的應(yīng)用及價值

在臺灣地區(qū)，醫(yī)院會為每位確診糖尿病的患者發(fā)放《糖尿病護照》，并要求每位患者在就診時都要帶上。糖尿病“護照”中主要包含一些患者的基本信息，以及就診的醫(yī)院醫(yī)生、緊急聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系方式和各種需要控制的標(biāo)準(zhǔn)（主要包括飯前飯后的血糖含量、尿蛋白、三酰甘油以及總膽固醇等）[16]，“護照”記錄了患者完整的個人基本資料，并將其作為今后病歷跟蹤的依據(jù)。檢查患者是否有出現(xiàn)糖尿病的一系列并發(fā)癥狀，例如視網(wǎng)膜病變、心臟病以及腎臟功能損傷等，并安排專業(yè)的醫(yī)護人員進行跟蹤記錄。使用“護照”不僅幫助患者和醫(yī)生更好的了解糖尿病的實時情況，還能對患者起到督促作用，讓患者更加堅定的實現(xiàn)指定的目標(biāo)。在上述條件下，達到有效控制糖尿病的目的，不僅使得患者生活質(zhì)量得到改善，還能夠很大程度的降低醫(yī)療和社會成本費用。臺灣地區(qū)有關(guān)研究人員提出了新型的ABCDEFG全攻略，其涉及多個指標(biāo)，包括血壓、膽固醇、藥物、足底、眼睛等，相關(guān)人員還對每一項做出了詳細的注意事項說明以及建議。在北京第一附屬醫(yī)院就實行了共同照護門診[18]，其主要組成有醫(yī)生、護理教育師、營養(yǎng)指導(dǎo)師以及運動管理師和線上管理人員，以患者作為中心設(shè)計科學(xué)合理的流程，患者在醫(yī)院內(nèi)以及在線上都可進行有效的自我管理，幫助患者提高自我管理能力。

在共同照護模式出現(xiàn)之前，醫(yī)生往往會提前整合好營養(yǎng)師、運動師、護理師以及自己的治療方案，并傳達給患者。一般自制力強的患者可能會長期堅持下去，一些長期居家或者記憶力不好的患者很快就會忘記醫(yī)生所說，逐漸忘記自我照護，最終患者得不到科學(xué)有效的長期管理，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高。

采用共同照護模式，可對患者進行永久性的照護，將“共同照護、長期維護、跟蹤治療、想患者所想以及以患者滿意為宗旨”的管理模式完美呈現(xiàn)，廣大糖尿病患者敢于邁出第一步嘗試全新的治療方案，盡可能的配合醫(yī)療工作者，這也是對自己健康負責(zé)的又一表現(xiàn)。采用共同照護模式，并不僅僅使專科護理人員培訓(xùn)加強和專業(yè)知識提高了，更多的是各個專業(yè)護理人員齊心協(xié)力，讓患者時刻感覺到自己是共同照護團隊中的中心，更愿意主動參與到糖尿病的自我護理中，戰(zhàn)勝疾病的信心也明顯得到了提升。

4 共同照顧模式在糖尿病患者管理的研究進展

近些年來，關(guān)于共同照顧模式在糖尿病患者管理方面發(fā)表的文獻有不少。

謝月華等[19]探討了醫(yī)共體同質(zhì)化共同照顧模式在糖尿病管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)通過這種模式，患者可以通過在自我護理學(xué)校學(xué)習(xí)、家庭隨訪、微信群等來接受不間斷的與糖尿病護理有關(guān)的健康教育，進而提升了自身對疾病的認知率，自我管理意識也明顯增強，血糖控制能力也因此提升。

林琳等人[5]探討了共同照護門診對2型糖尿病患者健康管理的效果評價，其指出了在共同照護過程中，互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)管理以及移動醫(yī)療的重要性，林琳等人認為其讓院外管理能夠更好地實現(xiàn)，同時和普通護理相比，接受共同照護的糖尿病患者的復(fù)診率明顯提高，而且也更規(guī)律。

劉艷麗等[20]以妊娠糖尿病患者這一特殊人群為研究對象，探討了醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師的共同照護對患者的影響，指出了共同照護后，患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局的概率明顯降低了許多。

趙心語等[21]借鑒了國內(nèi)外的一些管理模式經(jīng)驗，并以老年糖尿病患者為研究對象，構(gòu)建了“共同參與型”老年糖尿病患者健康管理模式。

李昂等[22]探討了基于跨理論模型實施糖尿病共同照護的線上管理效果觀察，并指出，在共同照護過程中，線下干預(yù)需結(jié)合短期的線上管理能夠更好地對患者的行為進行糾正，從而達到更好的糖尿病水平控制效果。

5 展望

共同照護模式，不僅幫助患者恢復(fù)健康，同時還 實現(xiàn)了糖尿病管理的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一性以及連續(xù)性[19]，在糖尿病患者中的應(yīng)用有顯著價值。共同照護模式是一種醫(yī)生與患者雙贏的模式，患者實現(xiàn)了身體健康的恢復(fù)，在情緒上的障礙也降低了不少，患者的醫(yī)療費用也因此減少了許多，醫(yī)院也因此獲得了良好的聲譽。目前，共同照護模式在不斷優(yōu)化升級，需要廣大團隊成員 協(xié)同合作共同努力，將治療 糖尿病工作做得更好，在實踐中 不斷總結(jié)經(jīng)驗，并結(jié)合實際做出正確的改變。