癌癥患者心理焦慮測評工具的研究進展

李宗艷，施雁，陳靜娟，仇榮敏

癌癥作為威脅全球人類身心健康的重大疾病之一，其患病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢，據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1-2]顯示，2015年中國新發(fā)惡性腫瘤392.9萬例，惡性腫瘤死亡病例233.8例，惡性腫瘤導致的死亡占中國居民全死因的23.9%。癌癥患者容易產(chǎn)生心理困擾，心理焦慮為最明顯的心理困擾問題之一。心理焦慮是由緊張、焦急、憂慮和恐懼等感覺交織而成的一種復雜情緒反應，是人們對環(huán)境中的一些即將來臨的、可能會造成危險和災禍，或者要做出重大努力等情況進行適應時，主觀上出現(xiàn)的一種緊張和不愉快的期待情緒[3]。一般癌癥患者在得知被確診為腫瘤時，其心理會經(jīng)歷休克、否認、憤怒及接受四個時期，而初期否認階段是產(chǎn)生焦慮等負面情緒的時期，也是患者接受治療的重要時期，而患者的焦慮等負面情緒極其可能造成抗癌決策受阻，導致患者治療依從性下降，進而延長疾病恢復時間，使患者生活質(zhì)量下降[3-4]。有研究[5-6]表明，在疾病發(fā)展的每個階段，癌癥患者在治療過程中都可能受到焦慮等負面情緒影響。盡管現(xiàn)代醫(yī)學模式已向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉變，但在臨床任務繁重的醫(yī)療環(huán)境中，對癌癥患者所面臨的焦慮等負面情緒的評估仍未得到充分重視?，F(xiàn)將國內(nèi)外癌癥患者心理焦慮評估和篩查工具進行綜述，為臨床醫(yī)護人員選擇適宜的評估工具和后期進行癌癥患者心理健康的干預提供參考和理論依據(jù)。

1 國外引進術前焦慮評估量表

1.1 焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷 (State-trait Anxiety Inventory, STAT)

1.1.1 概述 STAT被公認為測量焦慮水平的金標準，由Spielberger等[7]于1970年編制，并于1983年[8]進行修訂。STAT分為2部分，即焦慮狀態(tài)問卷和焦慮特質(zhì)問卷。狀態(tài)焦慮指患者當前狀態(tài)的焦慮程度，是一種病理狀態(tài)，持續(xù)時間短，程度相對較嚴重，有顯著自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀；特質(zhì)焦慮為患者一貫的焦慮情況，是患者自幼表現(xiàn)出的焦慮傾向，并可伴隨終身。2部分問卷可分開使用，各自有20個條目，根據(jù)實際情況進行選擇。該問卷簡單，信效度高，采用4級評分法，患者自評癥狀嚴重程度為：完全沒有、有些、中等程度、非常明顯，分別賦值1～4分，總分值為20～80分，得分越高則越焦慮，完成測評需10～20 min。

1.1.2 應用 STAT應用廣泛，具有良好的信效度，Bergua等[9]用STAT-Y對7 358例65歲以上的老年人進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)具有良好的內(nèi)部一致性。我國臺灣學者[10]證實了中文版STAI量表在測量臺灣成年人焦慮具有有效度，準確可靠。1993年，鄭曉華等[11]在長春對狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷進行信效度檢驗，并通過對比分析確定我國常模。賈金蘭等[12]對80例接受纖維鼻咽喉鏡檢查的患者進行調(diào)查分析其心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者于檢查前普遍存在應激性焦慮，緊張程度偏高。STAT可以反映和區(qū)分患者不同的焦慮狀態(tài)，幫助醫(yī)護人員識別患者應激狀態(tài)下的心理焦慮程度，在具體應用時可根據(jù)需要進行選擇。

1.2 焦慮自評量表 (Self-rating Anxiety Scale, SAS)

1.2.1 概述 SAS由Zung[13]于1971年編制，又稱Zung焦慮量表。SAS由20個項目組成，其評定依據(jù)為項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分為4級，即：沒有或很少有時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間。20個項目中有15個正向評分題，依次評分1、2、3、4；有5個反向評分題，則評分為4、3、2、1。SAS主要統(tǒng)計指標為總分，評定時間需10～15 min，在自評者評定結束后，將20個項目的各項得分相加，即得總粗分。通過對我國1 158例正常人群進行研究[14]，得出正評題15項均值1.29±0.98，反評題5項均值2.08±1.71，20項總粗分均值29.78±10.07，總粗分的正常上限為40分，標準分為50分，略高于國外的30分和38分。

1.2.2 應用 SAS能夠準確地反映有焦慮傾向的精神病患者的主觀感受，可以運用于咨詢門診中了解患者的焦慮癥狀[13]。SAS能夠充分反映應激狀態(tài)下的情緒及精神行為等方面的變化，因此可以用作門診及住院患者焦慮狀態(tài)的評估。由陶明等[15]組成由15家臨床單位合作的協(xié)作組，通過對308例各例神經(jīng)癥進行研究，結果顯示SAS的總分與各項目的評分之間有明顯的相關性，反映了該量表的各個項目信度佳，內(nèi)容一致，Cronbach’s α系數(shù)為0.931，提示SAS內(nèi)部一致性佳，具有較高的信效度。田銀娣等[16]采用SAS對138例肝硬化患者進行問卷調(diào)查，結果顯示該組肝硬化患者焦慮患病率為38.2%，同時SAS的Cronbach’s α為0.777，表明應用SAS調(diào)查肝硬化患者焦慮情況具有良好的信效度，可以運用于肝硬化患者心理障礙的測定。

1.3 漢密頓焦慮量表 (Hamilton Anxiety Scale, HAMA)

1.3.1 概述 HAMA包括14個項目，由Hamilton[17]于1959年編制，用于焦慮癥患者測評，不宜用于精神病患者焦慮狀態(tài)的評定。HAMA屬于他評量表，對評定者要求高，需進行訓練，評定時需由2名評定員進行聯(lián)合檢查，采用交談和(或)觀察的方式，檢查結束后，2名評定員各自獨立評分，一般經(jīng)過10次以上的系統(tǒng)訓練后，可取得較高的一致性，評定時間需10～15 min。HAMA分5級，即：無癥狀、輕、中等、重和極重，分別賦值0～4分。按全國精神科量表協(xié)作組資料[14]顯示，分界值為14分，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，便沒有焦慮癥狀。

1.3.2 應用 HAMA屬于經(jīng)典的焦慮量表，使用歷史悠久，是一種醫(yī)生常用焦慮量表。HAMA具有較好的信效度，其總分能夠顯示出焦慮狀態(tài)的嚴重程度。上海市精神衛(wèi)生中心[18]對19例焦慮患者進行聯(lián)合檢查，2評定員之間的一致性相當好，其總分評定的信度系數(shù)γ為0.93，各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.83～1.00，P值均小于0.01；對36例焦慮性神經(jīng)癥患者進行調(diào)查，其結果[19]顯示患者病情嚴重程度與HAMA總分間的相關檢驗效度系數(shù)為0.36 (P<0.05)。王雪梅等[20]使用HAMA對92例腦血管患者進行調(diào)查，結果顯示該人群在行血管內(nèi)介入手術治療前的焦慮評分為20分，有焦慮等負面情緒。

1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

1.4.1 概述 HADS由Zigmond等[21]于1993年編制，用來發(fā)現(xiàn)評定綜合性醫(yī)院病人的焦慮和抑郁狀態(tài)，是發(fā)現(xiàn)患者具有情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病中，具有較好的信效度。HADS包含2部分，即焦慮亞量表和抑郁亞量表，分別有7個條目，總計14個條目。每條分4級，分別賦值0、1、2、3分。評定標準按亞量表得分，0～7分為無表現(xiàn)，8～10分為可疑，11～21分為有反應。每個分量表評定時間需5 min左右。

1.4.2 應用 HADS廣泛應用于綜合性醫(yī)院評定患者焦慮抑郁狀態(tài)，具有較好的信效度。國外學者Hicks等[22]于1988年證實該量表能夠有效的評估患者的術前焦慮狀態(tài)，并且與VAS-A的關聯(lián)度為0.67。復旦大學葉維菲等[23]于1993年將HADS用來評定心臟內(nèi)科和內(nèi)分泌科住院患者123例，并于1周后復測HADS，同時將結果與SAS、SDS進行比較，結果顯示2次HADS評分相近，并且大多數(shù)病人下降1～2分，相關分析結果顯示相關系數(shù)分別為0.92和0.84，P<0.01。在臨床應用HADS過程中，應注意選擇閾值，閾值的選擇影響評估患者焦慮抑郁狀態(tài)的敏感性和有效性，有推薦以9分為界，其敏感度和特異性可達最高。此外，孫振曉等[24]應用HADS、SAS及SDS對615例心血管疾病患者進行信效度檢驗，采用同質(zhì)性信度Cronbach's α系數(shù)，重測信度2個指標檢測HADS的信度，應用HADS量表總分及焦慮、抑郁亞量表分別與SAS、SDS的相關分析檢驗效度。結果顯示HADS總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.879、0.806及0.806；效度檢驗顯示，HADS總分與SAS,SDS總分相關系數(shù)分別為0.596、0.685，HADS焦慮亞量表分與SAS和SDS總分相關系數(shù)分別為0.552、0.601；同時，HADS抑郁亞量表分與SAS和SDS總分相關系數(shù)分別為0.552、0.663,均呈顯著正相關(P<0.001)，即HADS具有較好的信效度。

1.5 貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)

1.5.1 概述 BAI由Beck等[25]于1988年編制，由21項組成，為自評量表，評估者根據(jù)自身狀況選擇最適宜的選項。該量表采用4級評分法，即：無、輕度、中度和嚴重，分別賦值0～3分，總分≥45分即為存在焦慮癥狀。

1.5.2 應用 BAI在國外臨床心理診斷和患者心理狀態(tài)評估中得到廣泛應用，其心理學特性、常模分子及因子結構得到驗證，具有較好的信效度，成為評估患者心理狀態(tài)及治療效果與進度的常用工具之一[26]。我國學者鄭建榮等[27]通過對189例被診斷為患有焦慮癥的香港精神科門診病人進行問卷研究，驗證BAI中文版內(nèi)部一致性良好，全量表Cronbach's α系數(shù)為0.95，折半相關系數(shù)為0.92和0.89，同時其因子結構中的生理反應因子和焦慮思想因子與認知行為理論對焦慮癥的解釋邏輯一致，即中文版BAI具有較好的信效度。萬志榮等[28]使用BAI進行橫斷面調(diào)查分析了263例帕金森病(PD)患者焦慮的臨床特征和危險因素，結果顯示24.7%(65例)合并焦慮，其中女性占36例，提示女性為PD患者發(fā)生焦慮的危險因素之一。

1.6 廣泛性焦慮自評量表-7條目(Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7)

1.6.1 概述 GAD-7由Spitzer等[29]于2006年編制，共7個條目，采用4級評分，即：完全不會、幾天、一半以上的日子和幾乎每天，分別賦值0～3分。GAD-7總分范圍為0～21分，輕度、中度和重度的焦慮程度分界值分別為5、10和15分，當分界值為10分時，GAD-7的敏感度和特異性最佳，分別為89%和82%。

1.6.2 應用 GAD-7具有良好的信效度，受到多個國家歡迎。何筱衍等[30]通過調(diào)查600名綜合性醫(yī)院普通門診患者，檢驗GAD-7中文版信效度，探討其應用價值，結果顯示，GAD-7的Cronbach's α系數(shù)為0.898，重測信度系數(shù)為0.856，GAD-7和HADS總分及焦慮分量表分值和HAMA總分相關系數(shù)分別為0.663、0.822及0.841，同時推薦GAD-7中文版分界值取10分，其靈敏度和特異性最佳，分別為86.2%和95.5%，Kappa值為0.825，即中文版GAD-7在綜合性醫(yī)院普通門診患者中具有較好的信效度，與曲姍等[31]研究結果一致。在新疆喀什地區(qū)，祖力比亞·麥麥吐遜等[32]通過使用GAD-7對150例維持性血液透析(MHD)患者進行焦慮等狀況調(diào)查，結果顯示該地區(qū)MHD患者普遍存在焦慮抑郁情緒，且少數(shù)民族更為明顯，提示醫(yī)護人員應重視該現(xiàn)象，并采用多種方式減輕患者焦慮抑郁情緒。

1.7 癥狀自評量表(Symptom Checklist 90, SCL-90)

1.7.1 概述 SCL-90由Derogaties[33]于1973年編制，是世界上著名的心理健康測試量表之一，成為廣泛使用的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，共90個項目，包含9個因子，分別為：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。SCL-90每個項目采用5級評分制，即：無、輕度、中度、相當重和嚴重，分別賦值1～5分，其中焦慮分量表的得分在10～50分之間。得分≥30分，表明個體較易焦慮，易表現(xiàn)出煩躁、不安靜和神經(jīng)過敏，極端時可導致驚恐發(fā)作；得分<20分，表明個體不易焦慮，易表現(xiàn)出安定的狀態(tài)，即分數(shù)高低與焦慮程度呈正比。SCL-90可自評也可他評，一次評定時間20 min左右，評定時間范圍為現(xiàn)在或最近一個星期，主要為成年人的神經(jīng)癥、適應障礙及其他輕性精神障礙患者，注意本問卷不適合躁狂癥和精神分裂癥患者。

1.7.2 應用 SCL-90在國外應用廣泛，于80年代[34-36]引入我國。目前我國心理衛(wèi)生工作者[37-39]已將SCL-90應用于不同職業(yè)群體心理衛(wèi)生問題的調(diào)查，從不同角度反映了各種職業(yè)對個體心理健康的影響。SCL-90各癥狀效度系數(shù)為0.77～0.99，P<0.01，且量表內(nèi)容豐富，反映癥狀全面，能準確評估患者自覺癥狀特點，潘紅娜等[40]通過對癌癥患者進行病例對照研究，結果顯示癌癥患者的各項的分均高于對照組，需重視癌癥患者心理保健工作。此外，商瓊瓊等[41]采用SCL-90等量表對40例皮膚癌患者的心理狀態(tài)進行分析，結果顯示該人群因頭面部為好發(fā)皮膚癌位置，擔心手術后形象改變，心理焦慮情緒突出，提示為該群體提供心理護理的必要性和重要性。

2 國內(nèi)自制術前焦慮評估量表

2.1 中醫(yī)肝臟象情緒自評等級量表(Emotion Rating Scale for Ganzangxiang of Traditional Chinese Medicine, ERSG)

2.1.1 概述 ERSG由我國教授胡隨瑜等[42]于2001年編制，適用于測量肝癥患者情緒狀態(tài)，采用臨床流行病學調(diào)查、項目分析及經(jīng)驗性篩選等方法建立量表，在不同省(市)測量中醫(yī)肝癥患者718例，年齡均在20～60歲，制定常模。該量表共24個項目，包括3個因子，其中評定肝經(jīng)癥候的項目6個，評定中醫(yī)肝病患者由于肝疏瀉功能失常導致肝經(jīng)絡病變的軀體癥狀；評定焦慮情緒的項目8個，包括焦慮心境、緊張、害怕、因焦慮引起的認知功能障礙；評定抑郁情緒的項目10個，包括抑郁心情、悲觀、失敗感、不滿、自責、疲勞等。ERSG具有較好的信效度，各因子分的重測相關系數(shù)為0.654～0.819，量表總分重測相關系數(shù)是0.827，量表的分半信度系數(shù)為0.981，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.937。該量表[43]采用自評方式，等級指標為5級，即：無、輕度、中等、偏重和嚴重，分別賦值1～5分，總分為120分，劃界分為31分，測評時間大約10 min。

2.1.2 應用 ERSG體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)辨證思維，為中國情志學說的現(xiàn)代研究提供了臨床評估工具。唐鳳英等[44]采用ERSG對湖南湘雅附屬醫(yī)院42例門診病人進行調(diào)查研究，結果顯示偏頭痛患者有明顯的焦慮和抑郁情緒狀態(tài)。在探討冬春季失眠癥患者情緒及肝經(jīng)癥狀的變化規(guī)律時，黃濤等[45]于冬春兩季選擇失眠癥患者各150例，采用中醫(yī)肝臟象情緒量表進行調(diào)查，同時觀察患者肝經(jīng)診癥狀，結果顯示季節(jié)對失眠癥患者的情緒問題及肝經(jīng)癥狀具有顯著的影響，春季發(fā)病患者焦慮情緒及肝經(jīng)癥狀均較冬季發(fā)病患者明顯，從而建議冬季發(fā)病患者治療應以溫肝疏肝為主，而春季發(fā)病患者則應注重平肝抑肝。宋煒熙等[46]探討腦卒中后抑郁(PSD)患者常見5種中醫(yī)證候的情緒特征時，指出PSD患者有明顯的焦慮及抑郁情緒，其5證型之間，陰虛風動證，風痰火亢證的焦慮、抑郁程度均高于其它證型。

3 小結與展望

通過對國內(nèi)外術前焦慮評估工具進行綜述，發(fā)現(xiàn)國外心理焦慮評估量表數(shù)量更具優(yōu)勢，同時歷史悠久，多數(shù)已經(jīng)十分成熟，被奉為經(jīng)典量表和權威，具有良好的信效度，被各個國家推廣并廣泛應用于臨床，但同時也需注意人群的選擇，以及選擇適宜的評估時間和地點。國內(nèi)自主研究設計術前焦慮評估具有中國特色，符合我國文化和臨床疾病特點，易于被患者及家屬理解與接受，但也因具有較強的?？铺攸c，對人群的選擇、評估的時間地點等相對嚴格的限制，同時存在數(shù)量相對不足，量表研制歷史較短，其信效度有待進一步檢驗，同時缺乏多中大樣本的應用效果檢驗，因而在臨床推廣使用過程中存在一定局限性。

近年來，國內(nèi)外心理焦慮評估量表已得到很多具有針對性、特色性的研究，并已應用于臨床，幫助醫(yī)護人員識別癌癥患者心理焦慮狀態(tài)及其嚴重程度，為醫(yī)護人員開展心理支持提供依據(jù)。多個國外引進量表仍值得在我國各個地區(qū)、不同人群，以及不同時段進行跨文化調(diào)試，使其符合我國國情，我國自制量表應繼續(xù)加強研究應用效果，針對癌癥患者心理焦慮狀態(tài)的特異性量表仍需驗證研究，從而更好的幫助醫(yī)護人員評估癌癥患者焦慮狀態(tài)及嚴重程度，進而改善患者住院期間體驗和滿意度，促進患者康復，提高生活質(zhì)量。