個(gè)案管理模式在連續(xù)性腎臟替代治療尿毒癥患者中的應(yīng)用與效果評價(jià)

余婷，姜金霞，徐巍，趙麗敏，余晶晶，荀林娟

尿毒癥是指人體無法通過腎臟產(chǎn)生尿液來將體內(nèi)代謝的廢物、毒素及過多的水分排出體外，從而造成的毒害[1]。在一些危重情況下尿毒癥患者需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代療法來維持生命。血管通路是行連續(xù)性腎臟替代治療患者的主要生命線，它既是CRRT治療的保障，也是患者生存時(shí)間的保證，對CRRT的最終療效有著重要影響[2]。多數(shù)尿毒癥患者由于血管通路不暢而影響CRRT效果[3]。本資料將個(gè)案管理模式應(yīng)用在行CRRT治療的尿毒癥患者中，并對其效果進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年9月在本院腎內(nèi)科住院且給予CRRT療法的尿毒癥患者90例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。2組患者的年齡、性別、工資水平、教育程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《尿毒癥透析治療指南》；(2)均診斷為尿毒癥且進(jìn)行CRRT治療；(3)均同意并配合參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)依從性較差患者；(3)精神疾病患者。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺護(hù)理或?qū)Ч茏o(hù)理，并向患者進(jìn)行CRRT治療的相關(guān)宣教和心理護(hù)理。觀察組采用個(gè)案管理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。(1)成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，定期培訓(xùn)考核：通過臨床篩選，成立專業(yè)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員為臨床領(lǐng)導(dǎo)者、研究生、血液透析?？谱o(hù)士[4-5]。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)分工合作，臨床領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)制定個(gè)案管理師的培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制等工作；研究生負(fù)責(zé)尋找最佳證據(jù)，科學(xué)理論指導(dǎo)，收集分析數(shù)據(jù)等工作；血液透析?？谱o(hù)士作為個(gè)案管理師[6]，起到主導(dǎo)作用，在?？漆t(yī)生及團(tuán)隊(duì)的通力合作下，共同制定尿毒癥患者CRRT期間的治療、護(hù)理、健康宣教計(jì)劃，著重關(guān)注患者血管通路情況，以達(dá)到期望的最佳目標(biāo)。(2)評估患者資料，實(shí)施針對性的個(gè)案管理護(hù)理：①進(jìn)行CRRT治療前，依托血液凈化信息系統(tǒng)，建立尿毒癥患者的電子檔案，可實(shí)時(shí)完成患者所有個(gè)人信息、血管通路情況、患者評估、治療信息、護(hù)理記錄情況等資料的收集[7]；同時(shí)借助智能高效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，了解患者各項(xiàng)生化指標(biāo)及營養(yǎng)情況，實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)有效聯(lián)通。通過精準(zhǔn)的信息傳遞，預(yù)測患者在CRRT治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及問題，隨后團(tuán)隊(duì)和醫(yī)師進(jìn)行討論，分析原因，制定針對性的個(gè)案護(hù)理措施和目標(biāo)。個(gè)案管理師對患者進(jìn)行治療前的健康宣教、治療過程的說明及心理護(hù)理，減輕患者焦慮恐懼的心理，并取得患者的積極配合；②在患者進(jìn)行CRRT治療過程中，通過評估、實(shí)施、評價(jià)等活動，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及各項(xiàng)生化指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，不斷完善個(gè)案管理措施。上機(jī)后根據(jù)患者凝血功能、動靜脈壓、跨膜壓等調(diào)整肝素用量，及時(shí)評估患者治療中有無出血傾向或者出血情況，做好血管通路的評估和護(hù)理，保證足夠的血流量。將身體動靜脈導(dǎo)管妥善固定，巡視過程中觀察有無導(dǎo)管連接脫落、彎曲打折、吸壁等情況發(fā)生，長期或臨時(shí)置管口的局部敷貼應(yīng)及時(shí)更換，并保持清潔、干燥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等，觀察動靜脈內(nèi)瘺口有無感染破潰等，維持一定的血壓，隨時(shí)觀察透析器和動靜脈壺內(nèi)的凝血情況，根據(jù)治療前分析的可能影響患者CRRT過程中血管通路通暢率的因素進(jìn)行針對性的干預(yù)。及時(shí)接受患者的治療反饋，做好與患者的病情交流，個(gè)案管理師為患者提供一對一的健康宣教，宣教時(shí)機(jī)分別為上機(jī)前、上機(jī)后、下機(jī)后，時(shí)間為每次10～15 min。③每次CRRT治療結(jié)束后，由個(gè)案管理師做好動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管的護(hù)理，并且告知患者治療后的注意事項(xiàng)，可利用多媒體技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)通訊等指導(dǎo)患者如何進(jìn)行血管通路的自我維護(hù)，使健康教育形式多樣化。建立微信群或者QQ群，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通聯(lián)系，提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。(3)動態(tài)進(jìn)行個(gè)案管理護(hù)理的效果評價(jià)：每次CRRT治療結(jié)束后，由個(gè)案管理師對患者治療的整體情況及血管通路的通暢情況進(jìn)行評價(jià)，評估預(yù)期目標(biāo)的完成情況，告知患者治療效果。同時(shí)分析個(gè)案管理實(shí)施過程中存在的不足和問題，及時(shí)查找原因并糾正，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善個(gè)案管理方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在CRRT治療過程中的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值，每次治療時(shí)濾器使用個(gè)數(shù)及單個(gè)濾器使用時(shí)間，血管通路通暢率，治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值比較 觀察組患者上機(jī)過程中的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值比較

2.2 2組患者濾器使用個(gè)數(shù)及單個(gè)濾器使用時(shí)間比較 觀察組患者每次治療時(shí)的濾器使用個(gè)數(shù)少于對照組，而單個(gè)濾器使用時(shí)間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者濾器使用個(gè)數(shù)及單個(gè)濾器使用時(shí)間比較

2.3 2組患者血管通路通暢率及治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較 觀察組在治療期間血管通路通暢率及治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率均要高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血管通路通暢率及治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式可以降低尿毒癥患者在行CRRT治療時(shí)凝血的發(fā)生率 由于CRRT是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢的清除水及溶質(zhì)，相比普通血液凈化具有血液流速和透析液流速慢等特征,且治療時(shí)間具有一定的持續(xù)性[8],加上患者本身凝血指標(biāo)及紅細(xì)胞高、血壓偏低等原因，很容易導(dǎo)致CRRT過程中發(fā)生血管通路不暢的情況,繼而發(fā)生凝血造成患者大量失血,威脅患者生命安全。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，表2的結(jié)果顯示，觀察組患者的濾器使用個(gè)數(shù)少于對照組，而單個(gè)濾器使用時(shí)間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這些結(jié)果均表明，實(shí)施針對性的個(gè)案管理模式護(hù)理能夠有效降低尿毒癥患者在行CRRT治療時(shí)凝血的發(fā)生率。因?yàn)樵趥€(gè)案管理模式的護(hù)理中預(yù)先評估了患者血管通路和出血傾向的情況，提前采取干預(yù)措施，在治療同時(shí)也及時(shí)觀察血壓的變化，及時(shí)做好生理鹽水的沖洗[9]或調(diào)整肝素用量，治療后也做到了觀察患者有無出血等情況，所以個(gè)案管理模式也起到了保證患者有效治療時(shí)間的作用，達(dá)到了節(jié)約治療成本的目的。李暉[10]的研究表示，基于個(gè)案管理優(yōu)勢模式的護(hù)理干預(yù)能夠提高尿毒癥患者的血透治療效果、改善患者預(yù)后，與本資料結(jié)果相類似。

3.2 個(gè)案管理模式能夠提高尿毒癥患者行CRRT治療時(shí)血管通路的通暢率 個(gè)案管理是一種集對患者的健康評估、制定計(jì)劃、護(hù)理照護(hù)、監(jiān)測協(xié)調(diào)等于一體的管理性照護(hù)方法，它以個(gè)案為中心，由嚴(yán)格篩選出來的個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，從實(shí)際情況出發(fā)，為患者提供符合個(gè)案需求的科學(xué)性、整體性、連貫性的護(hù)理照護(hù)服務(wù)[11]，在近幾年它也逐漸被應(yīng)用在國內(nèi)慢性疾病的護(hù)理管理中[12]。本資料中表3 的結(jié)果顯示，觀察組在治療期間血管通路通暢率及治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率上均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，護(hù)理人員的專業(yè)操作水平，以及對高危因素的評估能力，能夠影響CRRT血管通路的通暢率和CRRT治療的連續(xù)性，而本資料中采用個(gè)案管理模式正是在嚴(yán)格挑選個(gè)案管理師，并對其進(jìn)行評定期培訓(xùn)和考核的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一了操作規(guī)范，提高個(gè)案管理師對高危因素的分析和評估能力，從而很好的保證了患者在CRRT治療中血管通路的通暢率，也保證了患者治療時(shí)間的充分性。

綜上所述，個(gè)案管理模式在行CRRT尿毒癥患者中起到了積極作用，不僅可以減少患者在治療過程中凝血事件的發(fā)生，保證患者血管通路的暢通，同時(shí)能夠起到減少濾器使用個(gè)數(shù)和延長單個(gè)濾器使用時(shí)間的作用，即保證了患者有效的治療時(shí)間，也起到了節(jié)約成本的作用，值得臨床借鑒。