醫(yī)保限制用藥的規(guī)范使用探討

葉志瓊 鐘天文

摘要：目的：規(guī)范醫(yī)保限制用藥的使用，促進(jìn)合理用藥，為落實(shí)醫(yī)保政策提供參考。方法：選取2019年1月～2019年12月本院住院病歷250例作為對照組，另選取2020年1月～2020年12月住院病歷250例作為研究組。通過醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、his信息系統(tǒng)提示、合理用藥檢查及考核、不規(guī)范用藥公示等方法，應(yīng)用PDCA循環(huán)加強(qiáng)研究組醫(yī)保限制用藥管理，比較兩組醫(yī)保限制用藥的規(guī)范使用率。結(jié)果：研究組住院病歷醫(yī)保限制用藥規(guī)范245例（98.00%），顯著優(yōu)于對照組221例（88.40%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）結(jié)論：通過PDCA循環(huán)加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，可有效提升醫(yī)保管理水平，規(guī)范醫(yī)保限制用藥使用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理;合理用藥;規(guī)范化;

【中圖分類號】F840.684?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)法律法規(guī)，在勞動者患病時提供的基本醫(yī)療需求[1]。醫(yī)療保險基金的合理支出，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)健運(yùn)行和醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[2]。當(dāng)前，看病貴、看病難仍是老百姓反應(yīng)強(qiáng)烈的社會問題。隨著我國醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用增長過快問題逐步凸顯。國家醫(yī)保局發(fā)布的 《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄》（以下簡稱 《醫(yī)保藥品目錄》）會對部分藥品限定支付范圍，對符合限定支付范圍使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可以按規(guī)定報銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц对摴P費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任[3]。本文通過PDCA循環(huán)研究加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，對比加強(qiáng)管理前后，醫(yī)保限制用藥規(guī)范使用率，為促進(jìn)合理用藥，落實(shí)醫(yī)保政策提供參考。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2019年1月～2019年12月本院住院病歷250例作為對照組，另選取2020年1月～2020年12月住院病歷250例作為研究組。對照組消化內(nèi)科45例，呼吸內(nèi)科46例，腫瘤科48例，血液內(nèi)分泌科50例，心血管內(nèi)科61例;研究組消化內(nèi)科44例，呼吸內(nèi)科47例，腫瘤科47例，血液內(nèi)分泌科50例，心血管內(nèi)科62例。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

（1）醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)。抓好醫(yī)保物價政策宣傳與培訓(xùn)是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[4]。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保限制用藥條款內(nèi)容，積極參加臨床科室的早交班或周會，現(xiàn)場進(jìn)行政策講解，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保責(zé)任意識、深刻認(rèn)識合理用藥，安全用藥的重要性，規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）完善信息系統(tǒng)，助推醫(yī)生合理用藥。以信息化手段為依托，完善醫(yī)保管理體系;將醫(yī)保限制藥品限制條件導(dǎo)入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，設(shè)置開醫(yī)囑彈框提示，醫(yī)師認(rèn)為符合醫(yī)保報銷政策規(guī)則的情況才勾選，減少不規(guī)范用藥情況。

（3）設(shè)立醫(yī)保超限制用藥小組。由醫(yī)?？啤⑴R床藥學(xué)人員組成，定期或不定期對醫(yī)保限制用藥品種進(jìn)行抽查，公示用藥排行榜和檢查結(jié)果，并加強(qiáng)落實(shí)整改，對違規(guī)案例進(jìn)行處罰。應(yīng)用PDCA循環(huán)，通過督導(dǎo)檢查-發(fā)現(xiàn)問題-反饋結(jié)果-落實(shí)整改-處理問題，促進(jìn)合理用藥。

（4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，與患者簽訂自費(fèi)協(xié)議：告知患者其所需要的藥品不在醫(yī)保目錄限定使用范圍內(nèi)，其費(fèi)用需全額自費(fèi)，并簽署《醫(yī)保患者目錄外自費(fèi)協(xié)議》，在患者出院結(jié)算時剔除該藥品后再進(jìn)行報銷。

1.3觀察指標(biāo)

采用Excel軟件對兩組醫(yī)保限制用藥進(jìn)行匯總，對比醫(yī)保目錄中限制用藥條件進(jìn)行分析，比較兩組住院病歷的醫(yī)保限制用藥規(guī)范使用率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0生物學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行X2檢驗，計量資料用（）表示，行t檢驗，以P<0.05為存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組超醫(yī)保限制用藥情況

對照組超醫(yī)保限制用藥29例（表1），研究組超醫(yī)保限制用藥5例（表2）。

2.2兩組住院病歷的醫(yī)保限制用藥規(guī)范使用率對比

研究組住院病歷醫(yī)保限制用藥規(guī)范245例（98.00%），顯著優(yōu)于對照組221例（88.40%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

3討論

目前，我國許多醫(yī)院仍存在不合理用藥現(xiàn)象，包括適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜、療程過長等[5]。醫(yī)保限制用藥條件，除考慮醫(yī)保費(fèi)用增長過快因素，亦有針對我國常見不合理用藥情況設(shè)置限制條款的考慮。

“能口服不肌注，能肌注不靜脈”是十項合理用藥原則之一。國內(nèi)一項針對住院患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，在759例接受質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物治療的患者中，296例未合理使用;其中，無適應(yīng)證用藥最為常見，占67.23%;其次為用法用量不適宜、溶劑選擇不當(dāng)?shù)萚6]。

本研究中，對照組有11例患者在疾病癥狀較輕，能口服的情況下，使用注射用泮托拉唑靜脈滴注不適宜。醫(yī)保超限制用藥小組通過醫(yī)保政策宣傳、合理用藥培訓(xùn)，研究組只有2例相同不合理用藥情況，有效提高了全院合理用藥水平。

某些藥品在醫(yī)保目錄中明確標(biāo)示有限于某種或某些疾病才給予報銷。 醫(yī)生在開具處方時，除了選擇符合該疾病診斷的治療藥物外，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)保規(guī)定的適應(yīng)證選藥，超出醫(yī)保限定的適應(yīng)癥用藥，就會導(dǎo)致醫(yī)保拒付的現(xiàn)象[7]。對照組中門冬氨酸鳥氨酸限肝功能衰竭患者、多烯磷脂酰膽堿限搶救或肝功能衰竭患者使用才能報銷，醫(yī)保超限制用藥小組通過his系統(tǒng)設(shè)置開醫(yī)囑彈框提示;同時，醫(yī)師與患者加強(qiáng)溝通，患者簽訂自費(fèi)協(xié)議，有效減少不規(guī)范使用醫(yī)保用藥情況。

我院醫(yī)保超限制用藥小組通過應(yīng)用PDCA循環(huán)，不斷規(guī)范全院合理用藥情況，研究組醫(yī)保限制用藥使用規(guī)范率98.00%，明顯高于對照組88.40%，規(guī)范了我院醫(yī)保管理，降低了醫(yī)保拒付風(fēng)險。

4建議

4.1加強(qiáng)思想認(rèn)識：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門要加強(qiáng)對超限用藥的重視，加大監(jiān)管力度[8]。院方應(yīng)積極轉(zhuǎn)變觀念，主動適應(yīng)醫(yī)保改革要求，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)力度。

4.2積極推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，使其滿足醫(yī)保管理工作的需求[9]。引進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強(qiáng)信息維護(hù)，醫(yī)師開具醫(yī)保限制用藥時，彈框提示醫(yī)保限制條款，自動審核是否符合醫(yī)保報銷要求，主動將“事后懲罰”變?yōu)椤笆虑肮芾怼薄?/p>

4.3充分發(fā)揮臨床藥師作用。臨床藥師在醫(yī)保藥品管理中的重要作用應(yīng)當(dāng)?shù)玫絿裔t(yī)保基金管理部門高度重視[10]。很多國家認(rèn)識到了藥師在患者合理用藥的重要性，制定相應(yīng)法律法規(guī)，使藥師成為合理用藥方案制訂的參與者和監(jiān)督者。鼓勵臨床藥師參與單病種臨床路徑的制定，參與醫(yī)保特藥的管理。

4.4加強(qiáng)合理用藥管理，制定獎懲制度。醫(yī)保限制用藥條款一定程度上與合理用藥相關(guān)，加強(qiáng)用藥管理，可有效降低不規(guī)范使用醫(yī)保限制用藥現(xiàn)象。同時，加大對超限用藥的監(jiān)管力度，制定相應(yīng)的獎懲制度，對于醫(yī)保限制用藥違規(guī)現(xiàn)象經(jīng)核實(shí)，可依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處罰。

綜上所述，我院醫(yī)保超限制用藥小組通過PDCA循環(huán)，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，有效提升醫(yī)保管理水平，規(guī)范醫(yī)保限制用藥使用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對超限用藥的重視，積極推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，充分發(fā)揮臨床藥師作用，制定相應(yīng)的獎懲制度，減少醫(yī)院醫(yī)保限制藥品的違規(guī)使用。

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